Вестибулярная мигрень: диагностические критерии и лечение

Распространенность вестибулярной мигрени в течение жизни составляет 1–2,7%; составляет 7-10% случаев головокружения у взрослых. Женщины в 3-5 раз чаще. Типичное начало 35-45 лет; история мигрени обычно начинается с подросткового или 20-летнего возраста, а вестибулярный компонент добавляется позже.

Часто называют «недооцененным» — симптомы нечеткие, продолжительность приступа варьируется, головная боль может отсутствовать; многим пациентам не ставят диагноз в течение многих лет. Циклическое переключение между ЛОР, неврологией, кардиологией и психиатрией является обычным явлением.

Клиническая картина варьируется. Типы вестибулярных приступов: (1) спонтанное головокружение — ощущение кружения в комнате, 5 мин-72 ч; (2) позиционное головокружение — провоцируется положением головы (можно спутать с ДППГ; картина нистагма отличается); (3) зрительное головокружение — оживленная обстановка (торговый центр, супермаркет, движение транспорта), экраны; (4) неустойчивость, вызванная движением — ходьба, поворот, движение головой.

Продолжительность варьируется: короткая (5-30 мин — позиционная) или длительная (часы-дни — спонтанная). Критерии Барани требуют от 5 минут до 72 часов. При хроническом головокружении (более 3 месяцев в день) рассмотрите Mal de Débarquement, PPPD (стойкое постурально-перцептивное головокружение) или перекрытие.

Сопутствующие симптомы: тошнота/рвота (выраженная при приступе), светобоязнь (чувствительность к свету), фонофобия (чувствительность к звуку), аура — зрительная (мерцание, яркие пятна), сенсорная, моторная; головная боль; трудности с концентрацией внимания; утомляемость (после приступа 1-2 дня); нарушение настроения.

Для вестибулярной мигрени характерно головокружение, вызванное движением вниз, ярким светом и скоплением людей. Эти особенности отличаются от других причин головокружения. Мы расширяем клиническую основу в наш центр отологии и слуха.

Диагноз вестибулярной мигрени является клиническим — критерии Общества Барани/Международного общества головной боли, 2012 г. Четыре элемента: (1) не менее 5 вестибулярных атак (средней-тяжелой, 5 мин-72 ч); (2) диагноз мигрени ICHD-3 (текущий или прошлый); (3) признаки мигрени при приступах ≥50% (головная боль, зрительная аура, фото/фонофобия); (4) иначе не объяснить.

Подкатегория «Вероятная вестибулярная мигрень»: не соответствует всем критериям, но имеется ≥3 вестибулярных приступов и признаков мигрени. Лечится так же, как и определенная вестибулярная мигрень.

Дифференциальный диагноз имеет решающее значение. Ключевые альтернативы и отличительные признаки: (a) BPPV — позиционная, очень короткая атака (секунды), положительная реакция Дикса-Холлпайка, разрешается маневром; (б) Меньера — приступ 20 мин–12 ч, колебательная тугоухость, шум в ушах, полнота слуха; (в) вестибулярный неврит — единичный приступ, продолжающийся несколько дней, затем разрешается, слух нормальный; (г) центральное головокружение — поражение ствола мозга/мозжечка, другие неврологические нарушения (дизартрия, слабость зрения, слабость конечностей); д) ортостатическая гипотензия — постуральная с падением АД; (е) PPPD — хроническое (>3 месяцев) ежедневное головокружение, перекрытие тревоги/депрессии, доминирование зрительной непереносимости движений.

Согласно Барани, если имеется потеря слуха, рассмотрите вопрос Меньера; очень краткий приступ (секунды) ДППВ; одиночный вестибулярный неврит с длительным эпизодом; центральные признаки требуют МРТ.

Обследование: полное ЛОР+неврология. Между приступами неврологии обычно нет. Иногда легкий нистагм при взгляде вбок или в положении; VOR может быть немного уменьшен.

Тесты для исключения, а не подтверждения: аудиометрия (меньера или нарушение слуха), вестибулярная батарея (ВНГ/ЭНГ, калории, видеоголовный импульс — вГИТ; позволяет дифференцировать Меньера/неврит), МРТ (исключает центральное поражение, акустическую неврому; при атипичных результатах при первом обращении). При вестибулярной мигрени анализы обычно нормальные или неспецифические.

Элементы анамнеза: триггеры (сон, стресс, еда, гормоны), частота приступов + продолжительность, одновременное возникновение головных болей, фото/фонофобия, семейный анамнез мигрени, предшествующее лечение и реакция, влияние на качество жизни (работа, общение, вождение).

Неотложное лечение является симптоматическим. Начинать в начале приступа или раньше для достижения наилучшего эффекта.

Триптаны (суматриптан 50–100 мг перорально или назальный спрей, ризатриптан 10 мг, алмотриптан 12,5 мг, элетриптан 40 мг): эффективны при выраженном компоненте головной боли. Триптаны являются агонистами 5-HT1B/1D и действуют на сосудистые и тройничные компоненты мигрени. Наиболее эффективен при раннем приеме. Противопоказания: ишемическая болезнь сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия, беременность (особенно 1 триместр).

Противорвотные средства: прохлорперазин 5–10 мг перорально или суппозитории, метоклопрамид 10 мг перорально или в/м, ондансетрон 4–8 мг перорально. Как контроль тошноты/рвоты, так и вестибулярная седация. Отдельно или в сочетании с триптаном.

Бензодиазепины: диазепам 5–10 мг, клоназепам 0,5–1 мг, лоразепам 0,5–1 мг — выраженный приступ вестибулярной седации. Кратковременное и нечастое — риск зависимости + хроническое употребление ухудшает вестибулярную компенсацию.

Антигистаминные препараты: меклизин (Антиверт) 25-50 мг, дименгидринат — приступы легкой и средней степени тяжести. Часто альтернатива или сочетание с бензодиазепином.

Действия при начале приступа: перейдите в спокойную обстановку, покиньте яркое/людное пространство, сосредоточьтесь на фиксированной точке, медленное глубокое дыхание, прием жидкости, прием пероральных препаратов. При рвоте используйте суппозитории (прохлорперазин) или внутримышечно (метоклопрамид).

НПВП: ибупрофен 600-800 мг, напроксен 500 мг — приступ легкой и средней степени тяжести. Помощь компоненту мигрени; ограниченный специфический вестибулярный эффект.

Когда идти в скорую помощь? Приступ >72 часов, тяжелое обезвоживание (упорная рвота), неврология (дизартрия, слабость зрения, слабость конечностей — главное беспокойство), атипичная сильная головная боль («самая сильная головная боль в моей жизни»), молодой пациент — беременность или послеродовой период. Пошаговое описание процедуры живо. страница головокружения.

Показания к профилактике: частота приступов ≥4 в месяц, высокая степень тяжести (потеря работы, социальные последствия), неотложная терапия недостаточна/противопоказана, предпочтения пациента. Испытание 3–6 месяцев, оценка эффективности, смена препарата в случае неудачи.

Бета-блокаторы (пропранолол 80–160 мг/день, метопролол 50–200 мг/день): наиболее распространенный препарат первого выбора при вестибулярной мигрени. Длительный опыт мигрени, касается вестибулярного компонента. Побочные эффекты: утомляемость, брадикардия, артериальная гипотензия, депрессия (у предрасположенных), нарушение сна. Противопоказания: тяжелая астма, AV-блокада, тяжелые заболевания периферических сосудов.

Топирамат (50–100 мг/сут, титрование 12,5 → 25 → 50 мг): мигрень и эпилепсия. Эффективен, если его терпеть. Побочные эффекты: парестезии (пальцы/губы), замедление когнитивных функций, потеря веса, камни в почках, редкий риск глаукомы.

Амитриптилин (25–75 мг на ночь): трициклический; профилактика мигрени низкими дозами + регуляция сна + коморбидная депрессия/тревога. У пожилых пациентов следует учитывать антихолинергический эффект (задержка мочи, сухость во рту, спутанность сознания).

Вальпроат (250–1000 мг/день): эффективная профилактика мигрени; препарат второй линии при вестибулярной мигрени. Побочные эффекты: увеличение массы тела, тремор, алопеция, печеночная токсичность (мониторировать); противопоказан женщинам детородного возраста (риск дефекта нервной трубки).

Другие варианты: блокатор кальциевых каналов (флунаризин — распространен в Европе; недоступен в США), моноклональные антитела CGRP (эренумаб, фреманезумаб, гальканезумаб — новая профилактика мигрени; ограниченные, но многообещающие данные по вестибулярной мигрени), магний, рибофлавин (высокая доза B2 400 мг/день), CoQ10.

Образ жизни имеет основополагающее значение: регулярный сон (7-8 часов), регулярное питание (триггер натощак), гидратация, умеренное употребление кофеина, ограничение алкоголя, продукты-триггеры (шоколад, сыр, красное вино, глутамат натрия, глутамат), выявление + снижение нагрузки (дневник-триггер), управление стрессом (медитация, йога, физиотерапия), регулярные физические упражнения (аэробика 3-5 раз в неделю).

Вестибулярная реабилитация: баланс между атаками и упражнения на движение головы. Эффективен при хроническом головокружении, непереносимости зрительных движений, функциональных ограничениях. Физиотерапевтическое лечение по домашней программе.

Лечение коморбидности: тревога и депрессия часто сосуществуют; лечение (СИОЗС/СИОЗСН, психотерапия) улучшает как психическое здоровье, так и мигрень. Учитывайте перекрытие PPPD при сценариях хронического головокружения + тревоги.

Прогноз: у большинства пациентов наблюдается заметное снижение частоты и тяжести приступов при соответствующем лечении. Полная ремиссия встречается редко, но хорошее качество жизни достижимо. Гормональные изменения (перименопауза) могут ухудшиться; менопауза часто приносит улучшение. Подробнее: отзывы наших пациентов.