Хронический экссудативный средний отит: диагностика, лечение и тимпаностомия

Средний отит с выпотом (СОМЕ) представляет собой стерильную или малопатогенную жидкость в среднем ухе без классических признаков острой бактериальной инфекции (боль, лихорадка, оторея, выбухание красной барабанной перепонки). Продолжительность: острая <3 недель; подострый 3 недели-3 месяца; хронический (ОМЕ) >3 мес.

Часто встречается у детей — данные ВОЗ: к 7 годам у каждого ребенка имеется хотя бы один эпизод ОМЕ; 80% разрешаются спонтанно в течение 3 месяцев, 20-30% переходят в хроническую форму. Пик заболеваемости 2-7 лет — незрелая анатомия евстахиевой трубы (короткая, широкая, горизонтальная — возбудители и содержимое носоглотки легко достигают среднего уха).

Патофизиология. Центральное место занимает дисфункция евстахиевой трубы (ЭТД): (1) механическая обструкция (гипертрофия аденоидов, полипы носа, аллергический отек слизистой оболочки); (2) Функциональная дисфункция (отверстие не полностью открывается при глотании — слабость мышц, расширяющих маточные трубы); (3) Воспаление слизистой оболочки (ОРВИ, дым, ГЭРБ). ETD создает отрицательное давление в среднем ухе, затем выделяется транссудат.

Выделение жидкости: первоначально серозное (водянистое, малоклеточное), позднее слизистое (липкое, клейкое ушное — хроническое), а при длительном — фиброзное (организованное). Характер жидкости влияет на лечение — слизь устойчива к лекарствам, усиливает индикацию зонда.

Микробиом: жидкость ОМЕ обычно стерильна (классическая культура отрицательная), но современная ПЦР выявляет бактериальную ДНК низкой плотности (H. influenzae, S. pneumoniae, M. cataralis — биопленки, устойчивые к антибиотикам). Отсюда ограниченная эффективность медицинских антибиотиков.

Факторы риска — сильные: возраст 2–7 лет, детский сад (перекрестная инфекция), пассивное курение (самое сильное воздействие окружающей среды — раздражение слизистой оболочки евстахиева), искусственное вскармливание (по сравнению с грудным — иммунитет, разница в антителах), мужской пол (незначительное преобладание), синдром Дауна (черепно-лицевой + иммунный), расщелина неба (анатомия трубного расширителя), аллергический ринит, ГЭРБ, иммунодефицит, семейный анамнез.

Сезонность: зимне-весенний пик (сезон вирусных ОРВИ), летний минимум. Аналогичная турецкая эпидемиология.

ОМЕ для взрослых — особое примечание: редко встречается у взрослых; односторонний ОМЕ у взрослых требует скрининга рака носоглотки (в Турции не так эндемично, как на Дальнем Востоке, но наблюдается — на Средиземноморском и Черноморском побережьях заболеваемость выше). Эндоскопия носоглотки + биопсия + исследование шейных узлов + МРТ. Мы расширяем клиническую основу в наш центр отологии и слуха.

Детский ОМЕ обычно протекает «тихо» — ни боли, ни лихорадки, ни острых симптомов. Поэтому семьи замечают это поздно или это выявляется при обследовании школьного возраста.

Ранние результаты (семейное наблюдение): громкий телевизор/планшет, просьба повторить, отсутствие реакции на вызов, потеря внимания при повороте (поражено ухо), проблемы с равновесием (редко — при густой жидкости), снижение социального взаимодействия, снижение успеваемости в школе.

Речевое развитие: хроническое двустороннее ОМЕ до 18 месяцев может вызвать задержку речи. Потеряны высокочастотные согласные (с, ф, т, к) → нечеткая речь, затруднение понимания, сокращение словарного запаса. Без лечения ОМЕ через 2–3 года существует риск необратимого нарушения речи.

Успеваемость в школе: хроническое ОМЕ при скрининге школьного возраста связано с проблемами внимания, трудностями с чтением, плохой успеваемостью в классе. Раннее лечение восстанавливает академический результат.

Результаты ОМЕ у взрослых: одностороннее заложенность уха, потеря слуха (аутофония — собственный голос звучит по-другому), ощущение внеземного звучания (невозможность выравнивания давления в полете), шум в ушах (изменения давления в среднем ухе — низкочастотные). Односторонний ОМЕ взрослых → скрининг рака носоглотки!

Результаты отоскопии: (1) барабанная перепонка утолщена/тусклая (потеря блеска); (2) уровень жидкости и воздуха (наиболее патогномоничный — прямая линия над помутнением); (3) пузырьки воздуха; (4) изменение цвета (желтый, янтарный, серо-голубой — хроническое); (5) ретракция (особенно вялой части); (6) снижение подвижности (при пневматической отоскопии).

Пневматическая отоскопия: подача воздуха в барабан — движения нормальные, ОМЕ неподвижно. Высокая специфичность. Основные педиатрические навыки.

Тимпанометрия (импедансная аудиометрия): кривая давления и объема среднего уха. Тип А (нормальный — пик около 0 мм водного столба), Тип Б (ровный, без пика — патогномоничен для выпота), Тип С (пик отрицательного давления — ЭПД, пре-ОМЕ — ЭПД без выпота). Объективный золотой стандарт.

Чистотональная аудиометрия (>4 лет): кондуктивные нарушения (воздушная проводимость 20-40 дБ, костная проводимость нормальная, воздушно-костный промежуток+). Детям <4 лет — поведенческая аудиометрия или аудиометрия с визуальным подкреплением (VRA).

Отоакустическая эмиссия (DPOAE/TEOAE): скрининг новорожденных и младенцев — DPOAE отсутствует, когда OME (жидкость среднего уха блокирует эмиссию). Поддерживаю.

ABR: младенческий — когда VRA невозможен. OME повышает пороговые значения ABR.

Дополнительное обследование взрослых: эндоскопия носа (остатки аденоидов, поражение носовых пазух, полип), исследование носоглотки (подозрение на рак — при необходимости биопсия), тестирование на аллергию (IgE, укол), оценка ГЭРБ (24-часовое исследование pH или эмпирическое исследование ИПП).

Лечение ОМЕ ступенчатое — часовое → медикаментозное → хирургическое. Руководство AAO-HNS (Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи) 2016 года является основным справочным материалом; TKBB имеет аналогичные рекомендации.

Тщательное ожидание — первые 3 месяца: спонтанное разрешение ~50%, особенно после вирусного ОРВИ. За исключением групп риска (синдром Дауна, волчья пасть, задержка речи), целесообразно предварительное наблюдение. Сообщите семье о симптомах, последующем наблюдении, тревожных признаках (острое ухудшение — бактериальное осложнение).

Медикаментозное лечение — ограниченные доказательства: (1) Антибиотики: AAO-HNS 2016, как правило, НЕ рекомендуются — краткосрочная польза (2–4 недели), но отсутствие долгосрочного риска резистентности. Только при обострении (добавляется ОСО — боль, повышение температуры тела, выделения). (2) Назальный кортикостероид: полезен при аллергическом компоненте (при аллергическом рините — мометазон, флутиказон, курс лечения 4–6 недель). (3) Антигистаминные препараты: при аллергии; неэффективно, если нет аллергии. (4) Муколитики (ацетилцистеин): слабые доказательства, AAO-HNS не рекомендуется. (5) Местное/системное противоотечное средство: может помочь кратковременное (5 дней), долгосрочное восстановление. (6) упражнения с евстахиевой трубой: Вальсальва (дети старшего возраста + взрослые), Политцер (клиника), баллон Отовент (>4-5 лет, в домашних условиях — накачивание баллона через нос); комфорт + помощник для открытия маточных труб, ограниченные научные данные.

Хирургические показания — вентиляционная трубка (тимпаностомическая трубка, втулка): четкие критерии AAO-HNS 2016. (1) двустороннее OME в течение 3+ месяцев + потеря слуха ≥25 дБ (в обоих ушах или в большей степени); (2) Одностороннее ОМЕ 6+ месяцев + нарушение слуха/речи; (3) Задержка речи + ОМЕ; (4) Рецидивирующий ОСО (3+/год) + постоянный выпот между ними; (5) Группы риска: синдром Дауна, волчья пасть (ранняя трубка независимо от продолжительности); (6) Ателектатический барабан (выраженная ретракция, риск холестеатомы).

Процедура искусственной вентиляции легких: общая анестезия (детская) или местная (взрослая, кооперативная). Миринготомия под микроскопом (разрез барабанной перепонки, передне-нижний квадрант) → аспирация жидкости из среднего уха → установка трубки. 10-15 минут, обычно дневное. Типы: втулка кратковременного действия (титан, фторопласт — 6-18 месяцев, выпадает самопроизвольно); долгосрочная Т-трубка (силиконовая — 2-3+ года, повторная необходимость).

Аденоидэктомия — комбинированная с зондовой: >4 лет + значительная гипертрофия аденоидов (носоглоточная непроходимость, храп, дыхание через рот) — зондовая + аденоидэктомия комбинированная. <4 года только трубка (аденоид все еще маленький). Аденоидэктомия снижает вероятность рецидива на 30-50% — меньше новых выпотов после экструзии трубки.

Осложнения трубок (в основном незначительные): закупорка трубок (сера, кровь — капли; замените при необходимости), ранняя экструзия (в течение 4–6 недель — может потребоваться новая трубка), стойкая перфорация (невозможность закрытия барабанной полости после экструзии трубки — <2%; рецидивирующий анамнез ОМЕ выше), мирингосклероз (кальциноз барабанной перепонки — косметический, без функционального воздействия), холестеатома (очень редко — <1%), оторея (через трубку — попадание воды, купание/плавание).

Послеоперационный уход: сухость ушей (первые 2 недели — специальная пробка при купании + плавании; далее конкретные рекомендации — некоторым детям затычки нужны всегда, другим — только для бассейна/моря), ушные капли с антибиотиком (первая неделя — профилактика инфекции), последующее наблюдение (4-6 недель, 3 месяца, 6 месяцев, ежегодно — положение трубки, проверка слуха, состояние барабанной перепонки).

Ведение ОМЕ у взрослых: отличается от детей — обязательный скрининг носоглотки (особенно односторонний). Расширение евстахиевой трубы (современная методика — баллонная евстахиева трубопластика, эндоскопическая) полезна в отдельных случаях. Лечите аллергию + ГЭРБ + синусит. Вентиляционная трубка реже встречается у взрослых — первостепенное значение имеет устранение причины ЭТД.

Вариант слухового аппарата: если трубка не может быть применена в критический период развития речи (например, очень маленький ребенок, отказ семьи) или остаточная потеря слуха после использования трубки, можно использовать костную проводимость или обычный слуховой аппарат — в большинстве случаев трубка остается основным решением. Пошаговое описание процедуры живо. страница потери слуха.

Прогноз ОМЕ обычно хороший: при своевременном лечении типично полное выздоровление. Но запущенное хроническое заболевание может вызвать необратимые изменения.

Поздние осложнения — структурные: (1) Ателектаз барабанной перепонки — длительное отрицательное давление вызывает прилипание (ретракцию) барабанной перепонки; pars flaccida и задне-верхний квадрант общие; если прогрессирует, существует риск холестеатомы; (2) холестеатома — глубокое втягивание в среднее ухо, скопление эпителия, эрозия кости — необходимо хирургическое лечение (тимпаномастоидэктомия); (3) Стойкая нейросенсорная тугоухость — хроническое воспаление распространяется на внутреннее ухо (редко); (4) Адгезивный средний отит — среднее ухо заполняется фиброзной тканью, фиксация слуховых косточек, постоянная потеря проводимости.

Поздние осложнения — функциональные: расстройства речи (особенно <18 мес + длительное ОМЕ), отставание в учебе, социально-поведенческие проблемы (нарушение слуха), проблемы с равновесием (вестибулярные — редко).

Прогноз после введения трубки: у 70-80% больных рецидивов после экструзии трубки не наблюдается, слух нормализуется, речь налаживается. 20-30% рецидивирующих ОМЕ → второй зонд (обычно Т-образный или долгосрочный) + аденоидэктомия (>4 лет). Взрослые случаи — также рассматривается расширение Евстахиева.

Долгосрочное наблюдение группы риска: синдром Дауна, волчья пасть, черепно-лицевые синдромы — риск ОМЕ на протяжении всей жизни — 6 месяцев ЛОР + оценка речи + стандарт раннего вмешательства.

Первичная профилактика: грудное вскармливание (≥6 мес — иммунитет, поддержка антител), пассивное избегание курения (дом + машина строго — сильнейший модифицируемый фактор), ясли-дошкольный возраст социализации (предпочтительно после 18 мес — более зрелый иммунитет), вакцинация (Hib + пневмококковый PCV13 — снижает АОМ, разрывает цепочку ОМЕ; ежегодный назальный грипп), лечение аллергии (при аллергическом рините — назальный стероид + обзор иммунотерапии), лечение ГЭРБ (при симптоматическом — ИПП).

Вторичная профилактика (присутствует ОМЕ): плановая проверка слуха (ежегодно), мониторинг развития речи (особенно <3 лет), семейное обучение (особенности тревоги, важность последующего наблюдения), раннее хирургическое решение (длительная задержка влияет на развитие ребенка).

Практика Турции: Программа обследования детей Министерства здравоохранения включает отоскопию + аудиометрию с учетом возраста. Дошкольный и школьный скрининг (особенно новорожденных + 7 + 12 лет) выявляет ОМЕ на ранней стадии. Расширенный план вакцинации против Hib+PCV (снижение заболеваемости ОСО).

Рекомендации для семейного воспитания: (1) Безболезненная, но длительная потеря слуха у ребенка может указывать на ОМЕ — не пропустите; (2) Раннее лечение сохраняет речь и успеваемость в школе; (3) Зондирование — это безопасная обычная процедура с минимальным воздействием на повседневную жизнь; (4) После экструзии тубы проблема обычно решается навсегда; (5) Крайне важно пассивное избегание курения: если родители курят, это первый шаг к лечению.

Детская ЛОР-практика Стамбула: частные и государственные ЛОР-клиники имеют опыт работы в педиатрическом ОМЕ; размещение трубки микроскопа и стандарт аденоидэктомии. Общая анестезия проводится детскими анестезиологами. Подробнее: отзывы наших пациентов.