Хронический наружный отит (ухо пловца): диагностика, лечение и профилактика

Наружный отит (ОН) — острое или хроническое инфекционно-воспалительное заболевание кожи наружного слухового прохода. Летом заболеваемость в 5-10 раз выше (водные виды спорта, жаркий влажный климат, пот). На турецком побережье Средиземного и Черного морей наблюдается высокий уровень заболеваемости ОЭ; ниже внутри страны.

Микробиология: бактериальные 85-95% — Pseudomonas aeruginosa (чаще 50-60%), Staphylococcus aureus (20-30%; также встречаются MRSA), Streptococcus, Proteus. Грибки 5-10% — Aspergillus niger (наиболее часто, характерны черные споры), Aspergillus fumigatus, Candida albicans. Полимикробные распространены.

Факторы риска: (1) Воздействие воды — купание (особенно морская + пресная вода; меньше хлорированного бассейна), купание, жаркий влажный климат, потоотделение; (2) Механическая травма — ватные палочки (самые распространенные и наиболее опасные), ушные инструменты, царапины пальцев, трение слухового аппарата, беруши (трение + влага); (3) Изменение серной пробы — потеря защиты после чистки, частого мытья; (4) Кожные заболевания — экзема (обычная канальная экзема), себорейный дерматит, псориаз, аллергический контактный дерматит (средства для волос); (5) Анатомия — узкий или извилистый канал (плохой дренаж); остеома (может потребоваться операция); (6) системные — диабет (плохо контролируемый), иммуносупрессия (ВИЧ, химиотерапия, трансплантация); (7) Экологическая ситуация — жаркий влажный климат, дайвинг, бассейны с пресной водой (часто более зараженной, чем хлорированной).

Защитная роль серумена: масла + эпителиальные клетки + лизоцим + кислый pH (5,0-5,5). Подавляет рост бактерий, обладает водоотталкивающими (гидрофобными) свойствами, сохраняет кожу канала влажной (предотвращает экзему). Следовательно, «чистка ушей» — особенно ватными палочками — парадоксальным образом повышает риск возникновения ОЭ; удалена сера + травмирована кожа канала. Обзор связанных тем см. наш центр отологии и слуха.

Острые клинические проявления ОЭ: боль в ушах (оталгия — особенно давление на козелок или болезненность при тракции ушной раковины), выделения из уха (желто-зеленые гнойные, зловонные; грибковые — белый творог или черные споры), отек канала (сужение канала — тяжелые случаи полной закупорки), снижение слуха (кондуктивный — закупорка канала), зуд (особенно хронический и грибковый), эритематозная + отечная кожа канала, периаурикулярная кожа + отек околоушной железы (обширная инфекция), лихорадка (обычно отсутствует — при наличии осложнения).

Классификация тяжести (Roland 2006): легкая (эритема канала + незначительный отек, слабая боль, симптомы улучшаются через 24 часа); умеренная (канал заблокирован менее чем наполовину, умеренная боль + выделения, системных особенностей нет); тяжелая (канал полностью заблокирован или >75%, сильная боль, периаурикулярное воспалительное поражение, системные признаки — лихорадка, лимфаденопатия).

Диагноз обычно клинический при отоскопии: канальцевая эритема кожи + отек + гнойное отделяемое + мусор; барабан обычно не поврежден (может быть не виден из-за отека канала; лучше виден после отсасывания). Пневматическая отоскопия: барабанная перепонка подвижна (исключает среднее ухо).

Хронические признаки ОЭ (>3 месяцев или рецидивирующие острые эпизоды): утолщение кожи канала, сухость и шелушение, преобладающие жалобы на зуд, незначительные выделения или их отсутствие, легкая боль. При атрофической форме кожа канала сухая, тонкая, сверхчувствительная.

Грибковый ОЭ (отомикоз): черно-зелено-серые споры (характеристика Aspergillus niger), белый творожистый вид (Candida), нитчатые выделения, густые прилипшие остатки. Обычно не реагирует на местное применение антибиотика + стероида (парадокс: антибиотик способствует избыточному росту грибков).

Дифференциальный диагноз: острый средний отит (среднее ухо — выбухание барабанной перепонки, часто лихорадка), холестеатома (хроническая, зловонные выделения, эрозия кости — КТ), некротизирующий (злокачественный) ОЭ (диабетический/иммуносупрессивный, сильная боль + паралич черепных нервов), перихондрит (хрящевая инфекция, уртикарный отек, болезненная ушная раковина), рожа (лицо + кожа уха, системный), опоясывающий лишай oticus (Рамсея Ханта — везикулы + паралич лицевого нерва), неоплазия (плоскоклеточный рак канала — может имитировать хронический ОЭ, биопсия при рефрактерности).

Визуализация — показания: рефрактерный случай + диабет/иммуносупрессия (подозрение на злокачественный ОЭ — контрастная височная КТ + МР + сцинтиграфия костей Tc-99); паралич черепных нервов (паралич лицевого нерва + сильная боль в ушах), чтобы визуализировать разрушение костей.

Посев: не рутинно — эмпирическое местное применение антибиотиков обычно дает положительный результат. Показания: рефрактерный (нет ответа в течение 10-14 дней), подозрение на некротизирующий ОЭ, иммуносупрессия, госпитализация.

Неотложное лечение ОЭ: (1) Туалет канала — отсасывание ЛОР-микроскопом + санация (особенно при закупорке или плохом проникновении капель); не рекомендуется домашний полив (загущает воду, раздражает); (2) Капли с антибиотиком для местного применения — первая линия. Хинолон (офлоксацин 0,3% — Флоксал отик, ципрофлоксацин 0,3% — Ципро отик) ± кортикостероид (дексаметазон, бетаметазон) 2–4 раза/сут в течение 7–10 дней. Преимущество: не ототоксичен (безопасен даже при перфорации барабанной перепонки). Аминогликозидные капли (неомицин, гентамицин) ототоксичны — НЕ рекомендуются, если барабан поврежден.

(3) Обезболивание — НПВП (ибупрофен 400 мг TDS) или парацетамол 1 г QDS; тяжелая — короткие опиоиды (кодеин, трамадол); (4) Следите за тем, чтобы канал был сухим – используйте специальные водонепроницаемые тампоны или вату, покрытую вазелином, во время купания + душа; купание запрещено во время лечения; (5) Показания к системному назначению антибиотиков — сильный отек канала (полностью заблокирован), лихорадка, перифациальный отек, диабет, иммуносупрессия; ципрофлоксацин перорально по 500 мг 2 раза в день × 7–10 дней (Pseudomonas); Подозрение на MRSA — клиндамицин или TMP-SMX.

В легких случаях улучшение происходит через 24–48 часов, полное выздоровление обычно происходит через 7–10 дней. При неадекватном ответе: неправильный диагноз (грибковый, злокачественный ОЭ), несоблюдение режима лечения (неправильная техника введения капель — следует лежать на боку, открытый рот распрямляет канал), все еще закупоренный канал (необходима санация), MRSA или резистентный микроорганизм. Культура → настроить.

Лечение грибкового ОЭ (отомикоза): обязательная очистка каналов — отсасывание густого мусора. Местные противогрибковые средства: клотримазол 1% капли 2–4 раза в день × 10–14 дней; альтернативный толнафтат; нистатин (Кандида). 2% капли уксусной кислоты — кислый pH подавляет рост грибков. Следите за сухостью: вода — злейший враг грибков. Тяжелая/рефрактерная форма — системные противогрибковые препараты (флуконазол 200 мг/сут × 14 дней, итраконазол).

Лечение хронического ОЭ: ключевым моментом является контроль триггера. (1) Ватные палочки ЗАПРЕЩЕНЫ; (2) Уменьшите воздействие воды — используйте пробки для плавания, защищайте во время купания; (3) Лечите кожные заболевания — экзему/себорейный дерматит местным применением слабодействующих стероидов (1%-ный крем гидрокортизона, осторожно с более сильными) в течение краткосрочного периода; (4) Профилактические капли — 2% уксусная кислота в спирте (70% этанол + белый уксус 50:50 домашний или готовый продукт — 3-5 капель до/после купания); (5) Регулярный осмотр ЛОРа — чистка каналов (каждые 2–3 месяца, НЕ индивидуально для пациента).

Злокачественный (некротизирующий) наружный отит — особая неотложная помощь: агрессивная инфекция Pseudomonas у больных диабетом/иммуносупрессией, распространяется на кости основания черепа (сосцевидный отросток, затылочная), вызывает паралич черепно-мозговых нервов (ЧН VII лицевой — наиболее часто, IX-X-XI, XII яремное отверстие), риск абсцесса головного мозга, опасен для жизни. Признаки: постоянная сильная боль в ушах (усиливающаяся ночью), зловонные густые выделения, грануляционная ткань на дне канала, паралич черепных нервов, лихорадка + системное воспаление. Лечение: ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ госпитализация, внутривенное введение противосинегнойного антибиотика (ципрофлоксацин внутривенно, пиперациллин-тазобактам, цефепим, меропенем — в зависимости от чувствительности) в течение как минимум 6-8 недель, хирургическая обработка при необходимости, строгий контроль диабета, последующая визуализация (сцинтиграфия Tc-99 — Ga-67 более чувствителен, МРТ — мягкие ткани + основание черепа; контрастная височная КТ — кость). эрозия).

Осложнения: перихондрит (инфекция хряща — риск стойкой деформации ушной раковины), хондрит, мастоидит, паралич лицевого нерва (злокачественное ОЭ), сепсис, абсцесс головного мозга (злокачественное осложнение ОЭ, редко). Постоянный стеноз канала (после хронического ОЭ — необходима хирургическая коррекция). Подробнее: страница потери слуха.

ОЭ в значительной степени можно предотвратить. Правильная информация + изменение привычек уменьшают рецидивы более чем на 80%.

Компоненты профилактики: (1) Сухое ухо после купания — полотенце для наружного уха, наклон головы с легким встряхиванием (самотечное дренирование), фен на высоте 30 см. (2) Профилактические капли — 3-5 капель 2% уксусной кислоты на спирту до + после купания (домашние: белый уксус + 70% этанол 50:50 или готовый продукт); кислый pH + спиртовая сушка + бактериально-грибковое ингибирование. (3) Водонепроницаемые пробки для плавания — лучшая защита для пловцов; Лучшее уплотнение по индивидуальному заказу. (4) НИКОГДА не используйте ватные палочки — парадокс: чистка запланирована, создается поверхностная травма, сера выталкивается, бактерии проникают внутрь.

(5) Защита во время купания — вазелиновая вата или силиконовая пробка. (6) Избегайте попадания средств для волос (шампунь, кондиционер, краска для волос) в канал. (7) Слуховой аппарат + гигиена наушников-вкладышей (ежедневно протирать спиртом) + сушка (снимать на ночь). (8) Контролировать экзему/себорейный дерматит — длительное применение стероидов местного применения не рекомендуется (истончение кожи); периодическое применение или альтернатива ингибитору кальциневрина (крем такролимус).

Выбор пробок для плавания: 3 типа — (а) Готовые силиконовые пробки (Mack's, Doc's Pro Plugs — средняя защита, дешевые, подходят не всем); (б) пенопластовые пробки (ограниченная водостойкость, риск закупорки каналов); (c) Заглушки, изготовленные по индивидуальному заказу (аудиолог/ЛОР снимает слепок канала, индивидуальный пластик — лучшая герметизация + комфорт, дорого). Рекомендовано по индивидуальному заказу для профессионалов и частых пловцов.

У детей: регулярное просушивание ушей после бассейна/моря летом (ответственность родителей), отсутствие ватных палочек (информация родителей), рецидивирующие ОЭ — профилактические капли (рекомендации ЛОРа). Когда анатомия канала достигает взрослого размера (около 7-8 лет), индивидуальная ответственность за гигиену возрастает.

Особые меры предосторожности при диабете + ослабленном иммунитете: риск злокачественного НО в этой группе. Симптомы (сильная боль, упорные выделения, околоушная отечность, лихорадка, паралич черепно-мозговых нервов) — неотложная помощь ЛОР. Важны профилактические капли. Жесткий контроль диабета (HbA1c <7%) — высокий уровень глюкозы увеличивает восприимчивость к инфекциям.

Пользователи слуховых аппаратов и наушников-вкладышей: регулярная чистка (спиртовые салфетки), на ночь снимайте для просушки + храните в осушителе (силикагель или электрическая сушилка — специальное устройство). Проверка кожи канала ЛОРом 6–12 раз в месяц.

Распространенные мифы: «Ватные палочки чистые» — НЕПРАВИЛЬНО, создает риск оригинального оборудования; «Спиртовые капли после купания хороши» — В МАЛЕНЬКИХ КОЛИЧЕСТВАХ правильно (уксусная кислота + спирт обеспечивают защиту); «Плавательные пробки снижают функцию» — Качественная адаптация к минимуму эффекта; «ОЭ заразно» — НЕПРАВИЛЬНО, основано на личной гигиене + анатомии.

Регионы летнего туризма Турции (Анталия, Бодрум, Чешме, Черноморская Ривьера): пик заболеваемости ОЭ летом. Важна осведомленность о сертификации отеля и бассейна (адекватное хлорирование, качество воды). Предсезонные (май-июнь) кампании профилактического консультирования с помощью сотрудничества ЛОР-фармацевтов. Подробнее: отзывы наших пациентов.