Звон в ушах не проходит: временный или постоянный? Когда вмешаться?

Тиннитус — восприятие звука в ухе или голове без внешнего источника. Преимущественно субъективно (слышит только пациент) — в какой-то момент у 15–20% взрослых; 2-3% существенно влияют на качество жизни.

Классификация длительности: (1) Острая — <3 месяцев; в основном решается самостоятельно; (2) подострый — 3–6 месяцев; переход; (3) хронический — >6 месяцев (в некоторых руководствах указан срок в 3 месяца); может быть постоянным, но направленным на привыкание.

Классификация тяжести + дистресс (функциональный индекс тиннитуса TFI или THI): легкая (без воздействия), умеренная (иногда причиняющая беспокойство), тяжелая (интенсивный дистресс + сон/работа/социальное воздействие), выводящая из строя (депрессия + редкие суицидальные мысли).

Субъективно-объективное: субъективное (99% — только пациент; слуховой нерв + активность центрального пути); объективный (редко — исследующий слышит; сосудистый — пульсирующий, миоклонус — ритмичная мышца неба). Цель всегда требует поиска причины (обычно поддающейся лечению сосудистой или мышечной).

Подтипы: тональный (чистый тон — обычно высокий свист), шумовой (белый шум — низкий), пульсирующий (ритм сердцебиения), миоклонический (щелканье или постукивание), вибрационный (трясение земли).

Причины (в уменьшении заболеваемости):

• Потеря слуха (наиболее распространенная ассоциация — 80%+): возрастная (пресбиакузис), вызванная шумом, ототоксичная, врожденная, внезапная.

• Шум — резкий (концерт, огнестрельное оружие, взрыв, громкие личные наушники); хронические профессиональные (строительные, заводские, военные, музыканты).

• Дисфункция евстахиевой трубы/выпот в среднем ухе — с заложенностью носа.

• Акустическая травма — баротравма (полет, ныряние).

• Лекарственные препараты (ототоксичность): аминогликозидные антибиотики (гентамицин, стрептомицин), химиотерапия (цисплатин, карбоплатин), салицилат (высокие дозы аспирина), петлевые диуретики (высокие дозы фуросемида), хинин, противомалярийные средства.

• Сосудистые: гипертония, атеросклероз, ангиома, АВМ (артериовенозная мальформация), стеноз сонной артерии, барабанный клубок/опухоль яремной артерии — пульсирующая.

• Акустическая неврома (вестибулярная шваннома): односторонняя прогрессирующая потеря слуха + шум в ушах + иногда головокружение + равновесие.

• Болезнь Меньера: эпизодическое головокружение + шум в ушах + нестабильная потеря слуха + полнота слуха.

• Нарушение ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава): одно-/двусторонний шум в ушах + боль в челюсти + сжимание зубов.

• Проблемы с шейным отделом позвоночника (хлыстовая травма): редко шум в ушах.

• Тревога-депрессия: может вызвать результат ИЛИ; двунаправленные отношения.

• Отосклероз: фиксация стремени → кондуктивная тугоухость + шум в ушах (классическая молодая женщина).

• Синусит + заложенность носа: закупорка евстахии → изменения давления в среднем ухе → шум в ушах.

• Избыток кофеина, никотина, алкоголя: модуляторы шума в ушах (у некоторых усиление).

• Стресс + усталость: усиление шума в ушах.

• Идиопатический: нет определенной причины (20-30%). Подробнее: наш центр отологии и слуха.

Шум в ушах обычно не является неотложной проблемой, но некоторые клинические комбинации требуют быстрой оценки и лечения.

ВНЕЗАПНАЯ потеря слуха + шум в ушах (ВСПС): односторонняя потеря слуха, развивающаяся в течение 72 часов; шум в ушах и чувство полноты сопровождают. Причины: вирусный кохлеит, аутоиммунная инфекция внутреннего уха, сосудистая (микрососудистая окклюзия), редко невринома слухового нерва. Лечение: высокие дозы пероральных стероидов (преднизолон 1 мг/кг/день × 14 дней) + интратимпанальная инъекция стероидов (3–5 доз) + гипербарическая оксигенация (в отдельных случаях). Эффект: восстановление слуха на 30-60%, если начать в течение 2 недель; 10-20% в случае задержки. Срочное ЛОР — в течение часа.

ПУЛЬСИЛЬНЫЙ шум в ушах: сердцебиение-ритмичное (объективное или субъективное) — подозрение на сосуды или опухоли. Причины: артериальная гипертензия, атеросклероз, стеноз сонных артерий, АВМ, опухоль барабанного нерва/яремной кости, дивертикул сигмовидного синуса, идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга — особенно у молодых женщин с ожирением), тяжелая анемия (высокий сердечный выброс). Срочно: ЛОР+неврология+рентгенология; МР+МР-ангио или КТ-ангио+ЭхоКГ+дуплексное УЗИ; ангиография в отдельных случаях. Лечение направлено на причину.

Односторонний шум в ушах + потеря слуха + головокружение: подозрение на АКУСТИЧЕСКУЮ НЕЙРОМУ (вестибулярную шванному). Причина: доброкачественная шванновская опухоль VIII черепного нерва; Расположение мостомозжечкового угла. Типичные: односторонняя медленная прогрессирующая тугоухость (доминируют высокие частоты), шум в ушах (высокий тон), головокружение (обычно легкий дисбаланс), VII черепной нерв (паралич лицевого нерва — поздний), V черепной нерв (онемение лица — поздний). Диагноз: МР + контраст (золотой стандарт). Лечение: наблюдение (маленькие + медленнорастущие), стереотаксическая радиохирургия (Гамма-нож, Кибер-нож), микрохирургическая резекция (крупная). Ранняя диагностика сохраняет слух + уменьшает осложнения.

Впервые возникший шум в ушах + ототоксичный лекарственный анамнез: аминогликозид (гентамицин внутривенно), цисплатин, высокие дозы салицилата, петлевой диуретик. Изменение препарата или корректировка дозы согласовываются ЛОРом и врачом, назначающим препарат. Обратимость — у одних (особенно салицилатная), у других постоянная.

Острая инфекция среднего уха + шум в ушах + боль + лихорадка: осмотр барабанной перепонки; острый средний отит. Лечение: антибиотик (взрослый амоксициллин/клавуланат 7-10 дней; детский по показаниям), анальгезия. Шум в ушах проходит с помощью выпота + воспаления.

Посттравматический шум в ушах + травма головы: перелом височной кости, перилимфатическая фистула, отокониальное смещение, травма среднего уха. Срочное ЛОР + височная КТ + аудиометрия.

Приступ Меньера: головокружение + шум в ушах + колебательная потеря слуха + полнота слуха; неотложное лечение (против головокружения, противорвотное), длительное ограничение натрия + диуретик + интратимпанальный кортикостероид или хирургическое вмешательство.

Общее правило: шум в ушах + ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ симптом (потеря слуха, головокружение, звуковая боль, лихорадка, неврологические данные) → неотложная помощь ЛОР в течение 24–72 часов. Изолированное наблюдение за тиннитусом до 3 месяцев + медикаментозное/поведенческое лечение.

Цели диагностики тиннитуса: (а) предсказать стойкость/преходящее течение, (б) выявить поддающуюся лечению первопричину, (в) справиться с сопутствующими проблемами (потеря слуха, головокружение, тревога), (г) составить индивидуальный план лечения.

ЛОР-кабинет (посещение 1): подробный анамнез (продолжительность, характер, интенсивность, триггеры, сопутствующие симптомы, лекарства, воздействие шума, семейные, системные); осмотр (отоскопия — наружное ухо + барабанная перепонка, полость носа + эндоскопия носоглотки, шеи, пальпация ВНЧС, краткое обследование черепных нервов); Тесты Вебера + Ринне (кондуктивный/нейросенсоневральный грубый скрининг).

Аудиометрия: стандартная. Пороги воздушной проводимости (250-8000 Гц) + костная проводимость + маскировка. Тип тугоухости (кондуктивная, нейросенсорная, смешанная) + степень + частотная характеристика. Высокочастотная (8–16 кГц) расширенная аудиометрия — позволяет увидеть скрытые повреждения (особенно ранние шумовые повреждения). У большинства пациентов с хроническим шумом в ушах наблюдается определенная степень потери слуха.

Тимпанометрия: давление в среднем ухе + подвижность барабанной перепонки. Патологии: выпот (тип В), евстахиева дисфункция (тип С), разрыв слуховых косточек (высокий пик), отосклероз (низкая амплитуда).

Акустический рефлекс: VIII+VII черепные нервы + ретрокохлеарный экран.

ОАЭ (отоакустическая эмиссия): функция наружных волосковых клеток улитки — ранний индикатор повреждения (шум, ототоксичность).

ABR (слуховой ответ ствола мозга): ретрокохлеарный + стволовой слуховой путь. Подозрение на невриному слухового нерва (односторонний шум в ушах + снижение слуха), патологию ствола мозга.

МР + контраст: односторонний шум в ушах, подозрение на неврому слухового нерва, пульсирующий шум в ушах, симптомы ствола мозга. Стандартный ранний шаг в алгоритме.

КТ височной кости: травма, отосклероз, повреждение слуховых косточек, холестеатома, поражение кости гломусной опухолью.

МР-ангио/КТ-ангио/классическая ангио: пульсирующий шум в ушах, подозрение на поражение сосудов.

Лабораторные исследования: гематокрит + гемоглобин (анемия), ТТГ (щитовидная железа), B12 + фолат (нейронный), HbA1c (диабет — микрососудистый), липидный профиль (сосудистый риск), щитовидная железа + ревматологическая панель (подозрение на аутоиммунный кохлеит), VDRL/RPR (сифилис — ототоксический), серология Лайма (редкий нейроЛайм).

Анкета о влиянии тиннитуса: THI (Опросник нарушений тиннитуса — 25 пунктов, 0–100) или TFI (Функциональный индекс тиннитуса). Сравните до и после лечения. Высота тиннитуса + согласование громкости (частота + уровень — маскирование + набор параметров звуковой терапии).

Психологическая оценка: скрининг тревоги (GAD-7), депрессии (PHQ-9). Высокая ассоциация хронического шума в ушах и психологического дистресса; нуждается в комплексном уходе.

Консультация стоматолога: ВНЧС + подозрение на бруксизм.

Многопрофильная команда: ЛОР (отолог), аудиолог, психолог (прошедший КПТ), невролог (при необходимости), кардиолог (пульсирующий + сосудистый), стоматолог (ВНЧС). Подробнее: страница тиннитуса.

Целью лечения хронического шума в ушах является НЕ подавление звука, а привыкание – уменьшение степени, в которой он ограничивает качество жизни. Потому что при постоянном шуме в ушах (особенно связанном с нейросенсорной тугоухостью) повреждение улитки является постоянным; физически заставить замолчать зачастую невозможно. Цель: точка, при которой шум в ушах не отвлекает внимание и не нарушает сон + повседневную активность.

Лечение конкретных причин:

(А) Связь с потерей слуха: слуховой аппарат — надпороговая стимуляция маскирует шум в ушах + восстанавливает центральные слуховые пути. У 50-60% наблюдается значимое снижение. Некоторые слуховые аппараты имеют функцию «маскировки шума в ушах» (интегрированная программа звуковой терапии). Кохлеарный имплантат — тяжелая потеря слуха + шум в ушах; Более 80% получателей имплантатов сообщают об уменьшении.

(B) Евстахиева дисфункция/выпот: медикаментозное (физраствор + интраназальный стероид) → при отсутствии ответа – тимпаностомическая трубка.

(C) Отосклероз: стапедэктомия (уменьшение проводимости; уменьшение шума в ушах на 70%).

(D) Невринома слухового нерва: наблюдение, стереотаксическая радиохирургия, микрохирургическая резекция (по размеру).

(E) болезнь Меньера: ограничение натрия + диуретик (гидрохлоротиазид) + интратимпанальный стероид; рефрактерные — лабиринтэктомия, вестибулярная нейрэктомия.

(F) Сосудистые заболевания: контроль гипертензии, стентирование сонной артерии, эмболизация АВМ, хирургия гломусной опухоли/лучевая терапия.

(G) ВНЧС: стоматолог + окклюзионная шина + физиотерапия + жевательный ботокс (рефрактерный).

(H) Ототоксичность препарата: изменение препарата/коррекция дозы (при координации врача).

Лечение привыкания к идиопатическому или постоянному нейросенсорному шуму в ушах:

(1) Терапия переобучения тиннитуса (TRT): Павел Ястребофф (1990) программа реабилитации тиннитуса + слуха. Два компонента: а) Обучение (консультирование) — механизм возникновения шума в ушах, привыкание мозга, сообщение «опасности нет»; (б) Звукотерапия — фоновый звук низкого уровня (белый шум, звуки природы, музыка) снижает восприятие + внимание. Курс 12-18 месяцев. Значительное снижение на 70-80%.

(2) Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): 8-16 сеансов с клиническим психологом. Цель — изменить реактивные мысли+эмоции (тревога, беспомощность, страх) и поведение (избегание, постоянный контроль), а не сам шум в ушах. Самые убедительные доказательства (Кокрейновский метаанализ).

(3) Звуковая терапия + маскирование: окружающий звук маскирует шум в ушах (краткосрочный) или накладывает его (долгосрочный — подход TRT). Устройства: маска для тиннитуса, гибридный слуховой аппарат+маскатор, цифровые приложения (смартфон — Resound, Widex, Phonak), генераторы звука. Настройка звука по выбору пациента (розовый шум, океан, музыка).

(4) Осознанность + медитация: особенно эффективны при тревоге.

(5) Иглоукалывание, гипноз, биологическая обратная связь: некоторым полезно; ограниченные научные данные.

(6) Медикаментозное лечение: НЕТ одобренных препаратов для лечения первичного шума в ушах. Антидепрессанты + анксиолитики при коморбидной тревоге-депрессии (сертралин, эсциталопрам, миртазапин, алпразолам — кратковременно). Мелатонин (сон). Добавки магния, цинка и витамина B12 — данные ограничены. Гинкго двулопастный — Кокрейновский метаанализ не дал эффекта, но у некоторых пациентов впечатления положительные.

(7) Новые методы лечения: бимодальная стимуляция (Lenire — одобрено FDA в 2020 году; звук + электрическая стимуляция языка), нейромодуляция (ТМС-транскраниальная магнитная стимуляция), кохлеарная имплантация при постоянной потере слуха + шум в ушах.

Практические советы пациенту:

• Избегайте тишины — тихий фоновый звук (вентилятор, музыка, природа) перед сном, в тихих помещениях;

• Уменьшите воздействие шума — защитите слух, избегайте шумных мест;

• Управление стрессом — йога, медитация, физические упражнения;

• Гигиена сна — регулярный график, меньше алкоголя/кофеина, меньше света на экране;

• Диета — умеренное употребление соли (ограничить при подозрении на Меньера), умеренный кофеин, отказ от курения, меньше алкоголя;

• Лечение тревожно-депрессивных расстройств при необходимости;

• Группы поддержки пациентов (онлайн-форумы — обмен + информация);

• Дневник тиннитуса — идентификация триггера.

Подход клиники профессора доктора Хасана Ахмета Оздогана: ЛОР-отология + мультидисциплинарная команда (аудиолог, психолог КПТ, стоматолог) + расширенное тестирование (MR + ABR + расширенная аудиометрия + ОАЭ) + индивидуальный протокол + долгосрочное наблюдение (3, 6, 12 месяцев). Связанные темы: взаимосвязь шума в ушах и гиперакузии (наш предыдущий пост), профилактика потери слуха, вызванной шумом на рабочем месте (наш предыдущий пост), диагностика и лечение Меньера (наш предыдущий пост). Подробнее: отзывы наших пациентов.