Головокружение: периферическое или центральное? Диагностический подход

Когда пациент жалуется на «головокружение», первой задачей является классификация симптома. Головокружение — это ощущение, что окружающая среда или человек вращаются — вращательного характера, обычно вестибулярного происхождения. Предобморочные состояния, предобморочные состояния и головокружение обычно имеют сердечно-сосудистую или ортостатическую природу.

Дисбаланс – это потеря равновесия во время движения или вертикального положения; наблюдается при мультисенсорной нейропатии, потере проприоцепции, мозжечковых расстройствах или периферической вестибулярной гипофункции. Стойкое постурально-перцептивное головокружение (ПППГ) — это хроническое, непрерывное ощущение «плавания» с сильным компонентом тревоги.

Это различие имеет значение: ротационное головокружение указывает на ЛОР, предобморочное состояние — на кардиолога или терапевта, нарушение равновесия часто — на невролога или многопрофильную бригаду. Пациент, который может точно описать симптом, ускоряет диагностику. Мы расширяем клиническую основу в наш центр отологии и слуха.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) возникает, когда отоконии (кристаллы карбоната кальция) отделяются от маточки и попадают в полукружные каналы. Чаще всего вовлекается задний канал. Смена положения — перекатывание в постели, вытягивание головы, наклон вперед — вызывает головокружение.

Клиническая картина: кратковременное интенсивное вращательное головокружение длительностью 10-60 секунд. Пациент описывает начало с движения, разрешение с неподвижностью. Тошнота является обычным явлением; рвота меньше. Слух нормальный, заложенности ушей нет.

Диагноз - маневр Дикса-Холлпайка. Из положения сидя голову поворачивают на 45° в сторону исследования, затем пациента быстро укладывают на спину, вытянув голову на 30°. В заднем канале ДППГ наблюдается 5-10-секундный латентный оптимистично-торсионный (геотропный) нистагм плюс головокружение. «Крен-тест» проверяет горизонтальный канал.

Лечение представляет собой прием Эпли — серию положений для перемещения кристаллов обратно в матку. Один сеанс дает 70-80% успеха; две сессии более 90%. Хирургическое вмешательство требуется редко. Возможен рецидив (30% в течение 3 лет).

Болезнь Меньера характеризуется эндолимфатической водянкой (повышенным давлением жидкости во внутреннем ухе). Диагноз основывается на классической тетраде: эпизодическое головокружение (от 20 минут до 12 часов), флюктуирующая нейросенсорная тугоухость (особенно низкочастотная), шум в ушах и ощущение полноты слуха.

Нападения обычно происходят без предупреждения; больной должен лечь; тошнота и рвота сильные. Между приступами у пациента может не быть никаких симптомов или может возникнуть стойкое снижение слуха. По мере прогрессирования заболевания потеря слуха становится постоянной, и приступы могут группироваться.

Диагноз клинический; используются критерии AAO-HNS. Аудиометрия при каждом посещении (подтверждает колебательный характер). МРТ необходима для оценки внутреннего уха и мостомозжечкового угла (для исключения вестибулярной шванномы). Основу лечения составляют диета с низким содержанием натрия (<1,5 г/день), диуретики (гидрохлоротиазид + амилорид) и бетагистин.

При рефрактерном заболевании варианты включают интратимпанальную стероидную терапию, интратимпанальную абляцию гентамицина или операцию на эндолимфатическом мешке. Тотальная вестибулярная абляция (лабиринтэктомия) предназначена для тех, у кого слух уже сильно потерян.

Вестибулярный неврит – это стойкое головокружение, вызванное предполагаемым вирусным воспалением вестибулярного нерва. Начало обычно взрывное и длится от нескольких часов до нескольких дней. Сильное ротационное головокружение в течение 1–3 дней, постепенное улучшение в течение 1–2 недель. Слух сохранен (отличается от лабиринтита).

Лабиринтит — тот же процесс, но распространяется на улитку — головокружение сопровождается потерей слуха и шумом в ушах. Бактериальный лабиринтит (распространенный из-за инфекции среднего уха) требует неотложной помощи; вирусный лабиринтит поддерживается симптоматически.

Лечение: вестибулярные супрессоры (меклизин, дименгидринат, прометазин) и противорвотные средства в первые 24–48 часов. Стероиды (метилпреднизолон), назначенные в первую неделю, могут сократить и смягчить приступ. Вестибулярную реабилитацию следует начинать рано — супрессивные препараты длительного курса задерживают центральную компенсацию и сохраняются в течение менее 3 дней. Соответствующую клиническую справку см. страница головокружения.

Распространенность вестибулярной мигрени среди населения превышает 1%, и ее часто путают с мигренью Меньера. Диагностические критерии: рецидивирующие вестибулярные симптомы (от 5 минут до 72 часов), мигренозный анамнез в течение всей жизни и особенности мигрени (пульсирующая головная боль, фотофобия/фонофобия, зрительная аура) в ≥50% приступов.

Клиническое отличие от Меньера имеет значение. При вестибулярной мигрени потеря слуха нетипична; шум в ушах и полнота менее выражены. Головная боль не обязательно должна присутствовать во время каждого приступа. Триггеры: стресс, нарушение сна, гормональный цикл, определенные продукты (сыр, шоколад, вино), яркий свет.

Лечение двустороннее. Острый приступ: триптан, противорвотное средство, НПВП. Профилактика: бета-адреноблокаторы (пропранолол), топирамат, амитриптилин, флунаризин, магний, рибофлавин. Изменение образа жизни (регулярный сон, избегание триггеров) существенно помогает большинству пациентов.

МРТ не требуется для каждого пациента с головокружением. Показания: внезапная потеря слуха с головокружением, односторонняя прогрессирующая потеря слуха с шумом в ушах (при подозрении на вестибулярную шванному), сопутствующие неврологические признаки (положительные НАМЕЧАНИЯ, дизартрия, атаксия, поражение черепных нервов), атипичный нистагм (вертикальный, меняющий направление), новое головокружение в возрасте старше 50 лет, сосудистые факторы риска.

При подозрении на инсульт (профиль высокого риска, отклонения от нормы, очаговый признак) срочно назначьте диффузионно-взвешенную МРТ. КТ в течение 24–48 часов недостаточна для диагностики инсульта, особенно задней черепной ямки. Инсульт заднего кровообращения составляет 3-5% случаев острого головокружения, и его отсутствие приводит к серьезным последствиям.

Вестибулярная шваннома: односторонняя асимметричная нейросенсорная тугоухость или односторонний шум в ушах требуют проведения МРТ внутреннего слухового прохода/мозжечкового угла с усилением гадолинием. Раннее выявление позволяет наблюдать за небольшими опухолями или использовать гамма-нож.

После периферического вестибулярного инсульта центральная нервная система вырабатывает новую стратегию баланса — центральную компенсацию. Вестибулярная реабилитация, проводимая опытным физиотерапевтом с упражнениями по стабилизации взгляда и адаптации равновесия, ускоряет этот процесс.

Классические протоколы (Которн-Кукси, упражнения по стабилизации взгляда) выполняются 2–3 раза в день по 10–15 минут в течение 6–12 недель. Упражнения могут временно усилить головокружение — это ожидаемо, необходима настойчивость. Стратегии избегания (постельный режим, шинирование головы) задерживают компенсацию.

Вестибулярная реабилитация работает при ДППГ (после Эпли), односторонней вестибулярной гипофункции (после неврита), двусторонней вестибулярной гипофункции (после ототоксичности), хроническом неравновесии и ПППГ. При вестибулярной мигрени и мигрени Меньера польза более ограничена, но полезна для стабильности между приступами. Подробнее: отзывы наших пациентов.