Лечение шума в ушах (тиннитус): причины, диагностика и современные подходы

Тиннитус определяется как звук, воспринимаемый в ухе или голове без внешнего источника — звон, жужжание, шипение, пульсация или щелканье. Это испытывают около 10-15% взрослых; примерно 1-2% имеют тяжелую форму, влияющую на повседневную жизнь.

Механически тиннитус – это не болезнь, а симптом. Оно часто возникает, когда ЦНС «компенсирует» повреждение периферического слуха — после потери внутренних волосковых клеток компенсаторная гиперактивность центральных слуховых путей воспринимается как фантомный звук.

Субъективный шум в ушах (99% случаев) слышит только пациент. Клиницист также может услышать объективный шум в ушах (1%) — пульсирующий (сосудистый), мышечный (небный миоклонус) или дисфункцию евстахиевой трубы. Пульсирующий шум в ушах особенно важен, поскольку он может сигнализировать о серьезной сосудистой патологии (атриовентрикулярная мальформация, гломусная опухоль, стеноз сонных артерий) и требует проведения визуализации. Мы расширяем клиническую основу в наш центр отологии и слуха.

Нейросенсорная тугоухость: присутствует более чем в 80% случаев шума в ушах. Пресбиакузис (возрастной), потеря слуха, вызванная шумом (NIHL — профессиональная или рекреационная), болезнь Меньера и внезапная потеря слуха являются наиболее распространенными.

Шумовое воздействие: концерты, стрельба, промышленные условия или громкое прослушивание музыки; преходящий шум в ушах проходит через 24–48 часов, хроническое воздействие вызывает постоянный шум в ушах.

Серная обструкция/наружный канал: простая, но распространенная ситуация. Удаление может полностью устранить шум в ушах.

Патология среднего уха: средний отит с выпотом, отосклероз, хронический отит. Дисфункция евстахиевой трубы может вызвать шум в ушах с аутофонией.

Дисфункция ВНЧС: напряжение жевательных мышц, бруксизм. Шум в ушах обычно односторонний и меняется при движении челюсти.

Ототоксические препараты: высокие дозы аспирина, НПВП, аминогликозидные антибиотики, цисплатин, петлевые диуретики. Шум в ушах, связанный с приемом лекарств, обычно проходит после корректировки дозы или прекращения приема препарата.

Системные причины: гипертония, анемия, заболевания щитовидной железы, дефицит B12, диабет — усиливают или вызывают шум в ушах.

Стресс и проблемы со сном: усиливают ощущение шума в ушах; депрессия и тревога часто сосуществуют и создают порочный круг.

Подробный анамнез: продолжительность (острая <3 мес, подострая 3-12 мес, хроническая >12 мес), характер (непрерывный/интермиттирующий, пульсирующий/непульсирующий), одно- или двусторонние, сопутствующие симптомы (потеря слуха, головокружение, оторея, боль), воздействие шума в анамнезе, принимаемые в настоящее время лекарства.

Физикальное обследование: отоскопия (серная сера, средний отит, перфорация, ретракция, признаки холестеатомы), пальпация ВНЧС, аускультация шеи на предмет сосудистого шума, неврологический осмотр (черепные нервы).

Аудиологическое тестирование: золотой стандарт — чистотональная аудиометрия (воздух + кость, 250 Гц – 8 кГц или расширенная высокочастотная 16 кГц), речевая аудиометрия, тимпанометрия + акустический рефлекс. Сопоставление тиннитуса (высота + громкость) помогает планировать лечение.

Показания к визуализации: односторонняя нейросенсорная тугоухость + шум в ушах → МРТ височной кости/внутреннего слухового прохода (для исключения невриномы слухового прохода). Пульсирующий шум в ушах → магнитно-резонансная ангиография (МРА) и, возможно, катетерная ангиография.

Лаборатория: не рутинная; полученные при подозрении на системную патологию — общий анализ крови, функция щитовидной железы, В12, глюкоза, витамин D, липидный профиль.

Первый принцип: устранить излечимые причины. Удаление серной серы, лечение выпота в среднем ухе, хирургическое вмешательство при отосклерозе (стапедотомия), медикаментозное лечение болезни Меньера, прекращение приема ототоксических препаратов могут устранить шум в ушах.

Слуховые аппараты: одно из наиболее игнорируемых, но эффективных вмешательств. У пациентов с шумом в ушах + потерей слуха 60-70% испытывают значимое снижение слуха при использовании слуховых аппаратов — как за счет маскировки, так и за счет нормализации кортикальной слуховой активности. Комбинированные устройства (слуховой аппарат + встроенный генератор звука) в некоторых случаях работают лучше.

Звуковая терапия: использование фонового звука для уменьшения осознания шума в ушах. Вариантами могут быть классическая маскировка (белый шум, звуки природы), музыка с надрезами (с удалением частоты шума в ушах) и фрактальные тона. Мобильные приложения (например, ReSound Tinnitus Relief, Oticon Tinnitus SoundSupport) делают это доступным.

Терапия переобучения тиннитуса (TRT): на основе модели Ястребоффа — консультирование + длительная (12–18 месяцев) низкоуровневая звуковая терапия. Цель: переклассифицировать сигнал тиннитуса как «нерелевантный фон». Заявленная эффективность в испытаниях составила 75-85%.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): нацелена на эмоциональную и поведенческую реакцию на звук, а не на сам звук. Самый высокий уровень доказательности. Онлайн-программы КПТ эффективны.

Фармакотерапия: специфического препарата, подавляющего шум в ушах, не существует. Коморбидная тревога/депрессия: СИОЗС (сертралин, эсциталопрам); нейропатический компонент: габапентин; нарушение сна: кратковременное снотворное. Гинкго билоба имеет слабые доказательства. Пошаговое описание процедуры живо. страница тиннитуса.

Пульсирующий шум в ушах воспринимается как синхронный с сердцебиением «свист». Он составляет около 4% всех случаев шума в ушах, но требует детального обследования, поскольку может отражать серьезную сосудистую патологию.

Частые причины: атеросклеротический стеноз сонной артерии, фиброзно-мышечная дисплазия, дуральная артериовенозная фистула, дивертикул сигмовидного синуса, параганглиома (гломусная опухоль), идиопатическая внутричерепная гипертензия, анемия, гипертиреоз.

Визуализация: КТ височной кости (костная анатомия, гломусная опухоль, аномалия сигмовидного синуса) + МРТ + МРА — стандартная комбинация. В подозрительных случаях требуется цифровая субтракционная ангиография (DSA).

Лечение зависит от причины: хирургическое вмешательство по поводу параганглиомы, эндоваскулярная эмболизация дуральной фистулы, хирургическое вмешательство по поводу аномалии сигмовидного синуса, медикаментозное лечение ИВГ. В случаях атеросклероза первостепенное значение имеет модификация факторов риска (артериального давления, липидов, гликемии).

Защита от шума: беруши или наушники при уровне шума выше 85 дБ. При прослушивании музыки действует «правило 60-60» — максимальная громкость 60% в течение не более 60 минут ежедневно.

Кофеин, алкоголь и табак: варьируются в зависимости от человека, но у некоторых могут усиливать шум в ушах. Пробная версия продолжительностью 2–4 недели может проверить личное влияние.

Гигиена сна: тихий фоновый звук (вентилятор, аппарат с белым шумом) помогает уменьшить шум в ушах в начале сна.

Управление стрессом: медитация, осознанность, регулярные физические упражнения, йога — уменьшают как воспринимаемую тяжесть, так и сопутствующую тревогу.

Питание: сбалансированная диета, достаточное количество B12 и магния. Диета с низким содержанием соли рассматривается при подозрении на болезнь Меньера.

Новый или усиливающийся шум в ушах требует немедленного ЛОР-обследования, особенно если он односторонний, пульсирующий или сопровождается потерей слуха. Подробнее: отзывы наших пациентов.