Перелом височной кости: неотложная отологическая помощь

Височная кость занимает латеральное основание черепа; пять областей: чешуйчатая (латеральная стенка), каменистая (пирамидная масса, содержащая внутреннее ухо и лицевой канал), сосцевидный отросток (заушный, вентилируемый), барабанный (стенка слухового прохода), шиловидный отросток (нижний отросток). Наиболее критической областью является каменистая часть — внутреннее ухо (улитка, преддверие, полукружные каналы), лицевой канал, сигмовидный синус, яремная вена, внутренняя сонная артерия.

Механизм: высокоэнергетическая травма головы — дорожно-транспортные происшествия (чаще всего 50-60%), падения (с высоты), удары (предметами, нападением), спортивные травмы, огнестрельные ранения (проникающие — обширные разрушения костей). Требуется достаточная кинетическая энергия, чтобы сломать основание черепа.

Классическая классификация — продольная (чаще всего 70—80%): линия проходит вдоль длинной оси височной кости. Механизм — латеральный удар височно-теменной области. Слуховая капсула обычно сохранена (сохраняет капсулу), кондуктивная ЛХ распространена (повреждение слуховых косточек или каналов), нейросенсорная - редко (10%), повреждение лица - 10-20%.

Поперечная (10-20%): линия, перпендикулярная височной кости (передне-задняя). Механизм — лобный или затылочный удар. Траверсирует слуховую капсулу — часто сенсоневральная ЛХ (70-90% повреждения улитки), часто головокружение + нистагм (вестибулярное повреждение), часто повреждение лицевого нерва (40-50%).

Смешанная (5-10%): черты как продольные, так и поперечные. Обычно более тяжелая травма + множественные линии перелома.

Современная классификация — сохранение слуховой капсулы (OCS) и нарушение слуховой капсулы (OCV): более клинически значимо. В случаях OCV в 5 раз больше нейросенсорной ЛХ, в 6 раз больше травм лица, в 6 раз больше утечек спинномозговой жидкости.

Тяжесть травмы: легкая (простой перелом, функция сохранена), средняя (частичная утрата, возможно хирургическое вмешательство), тяжелая (полная утрата, множественные осложнения, внутричерепная травма). Корреляция по шкале GCS — более низкий уровень GCS связан с более тяжелой патологией височной кости.

Сопутствующие травмы — контекст травмы головы: внутричерепное кровоизлияние (субдуральное, эпидуральное, внутримозговое), пневмоцефалия, перелом основания черепа (енотий глаз — спереди; боевой знак — сзади, сосцевидный экхимоз), перелом шейного отдела позвоночника, политравма — таза, конечности. Приоритет при травмах: протокол ATLS, в первую очередь опасные для жизни травмы. Подробнее: наш центр отологии и слуха.

Первоначальная оценка: протокол ATLS (Advanced Trauma Life Support) — A (дыхательные пути), B (дыхание), C (кровообращение), D (инвалидность — неврология), E (воздействие). В первую очередь опасные для жизни травмы. Защита шейного отдела позвоночника + иммобилизация (с травмой головы 5-10%).

Отологическое исследование: после стабилизации. Осмотр ушной раковины (рваная рана, гематома, риск перихондрита), ушного прохода (кровотечение, спинномозговая жидкость, видимый фрагмент кости), барабанной перепонки (перфорация, гемотимпанум — кровь в среднем ухе), признака боя (сосцевидный экхимоз — перелом заднего основания черепа), енотовидных глаз (периорбитальный экхимоз — переднее основание черепа).

Оторрагия (кровотечение из ушного канала): часто. Чаще всего из-за разрыва кожи канала или перфорации барабанной перепонки — просто. Но сильное, постоянное кровотечение или смешанное с ликвором предполагает более глубокое повреждение (среднее/внутреннее ухо, сигмовидный синус, яремная вена).

Оторея спинномозговой жидкости: прозрачная или окрашенная кровью жидкость из уха. «Знак ореола» — кровянистая жидкость на тканях с сухим коричневым центром + прозрачное наружное кольцо (СМЖ) — прикроватный тест. Анализ бета-2-трансферрина является наиболее специфичным (образец жидкости).

Оценка слуха: прикроватная форма Ринне-Вебера, формальная аудиометрия (когда пациент сотрудничает; острая фаза формальной аудиометрии затруднена). Ринне — проводящая потеря боковой кости > воздуха; Вебера — нейросенсорная сторона латерализируется в сторону лучшего уха.

Осмотр лицевого нерва: критический — немедленный полный паралич требует срочного хирургического решения. Фронтальная + орбитальная + щечная + шейная области (House-Brackmann I-VI). Немедленный или отсроченный: немедленный (в момент травмы) предполагает перерезку или раздавливание нерва — хирургический вариант; отсрочка (через несколько часов или дней) предполагает отек или нарушение кровообращения — обычно проходит самостоятельно.

Головокружение + нистагм: спонтанное головокружение (ощущение дисбаланса) + осмотр нистагма. Спонтанный нистагм ударов в сторону от места поражения — свидетельствует о повреждении вестибулярного аппарата. Головокружение обычно проходит при центральной компенсации в течение нескольких недель или месяцев.

Визуализация: КТ височной кости высокого разрешения — золотой стандарт. Тонкий срез (0,5-1 мм), аксиальная + коронковая реконструкция. Оценивают: характер перелома (продольный/поперечный/смешанный), целостность капсулы слухового аппарата, целостность цепи слуховых косточек (молоточек, наковальня, стремечко), лицевого канала (расширение, фрагмент), внутреннего уха, сигмовидного синуса, яремной луковицы, внутренней сонной артерии, основания черепа, пазух.

Показания к МРТ: локализация источника утечки спинномозговой жидкости (Т2-взвешенная), мягкие ткани внутреннего уха (вестибулярная и улитковая архитектура), поражение лицевого нерва (последовательность FIESTA или CISS), внутричерепные структуры (гематома, ушиб), менингоцеле/энцефалоцеле.

Другие тесты: ENoG (электронейрография) — оценка функции лицевого нерва (при немедленном полном параличе с дегенерацией> 90% → показание к хирургическому вмешательству); аудиометрия (после стабилизации — чистый тон + речь); вестибулярные пробы (при сохранении головокружения — ВНГ/ЭНГ, вХИТ, калоризация).

Большинство переломов височной кости лечатся консервативно. Хирургическое вмешательство показано при особых показаниях — неотложном параличе лицевого нерва, стойкой утечке спинномозговой жидкости, повреждении слуховых косточек (позднем), внутричерепной патологии.

Общая поддерживающая терапия: обезболивание (парацетамол, ибупрофен — опиоид при тяжелой форме), противорвотные средства (при головокружении + тошноте — меклизин, ондансетрон), антибиотики (только при открытой ране, тяжелой рваной ране или оторее + ​​перфорации спинномозговой жидкости — профилактика спорна; не является рутинной; риск менингита низкий), предотвращение аспирации (при нарушении голоса или глотания), гидратация, положение с приподнятой головой (при утечке спинномозговой жидкости).

Лечение отореи СМЖ: большинство (80%) закрываются спонтанно в течение 7-10 дней — заживление раны + фибриновая пробка. Консервативные: постельный режим, поднятие головы (30–45°), ограничение активности (избегать кашля, напряжения, напряжения при дефекации — помогают размягчители стула), антибиотикопрофилактика спорна (современная практика не является рутинной — низкий риск менингита; следует учитывать при постоянном подтекании). Если не зашили в течение 1-2 недель — эндоскопическая или трансмастоидная пластика.

Лечение паралича лицевого нерва: критический момент. Немедленный полный паралич: в момент травмы — возможен рассечение или размозжение; ENoG выполнен; Дегенерация <90% → хирургическая декомпрессия (транслабиринтное или транссосцевидное вскрытие лицевого канала + высвобождение нерва + шов/трансплантат при необходимости) — в идеале в течение 7-14 дней; Дегенерация >90% + фибрилляция ЭМГ → показано хирургическое вмешательство.

Отсроченный паралич: возникает через несколько часов-дней — отек нерва или нарушение кровообращения. Большинство (>90%) выздоравливают с помощью консервативного лечения — кортикостероидов (преднизолон 1 мг/кг/день, 7–10 дней, затем постепенно снижается). Операция требуется редко.

Повреждение слуховых косточек (чаще всего вычленение наковальни): оценивается на поздней стадии. Острое воспаление и отек исключают возможность проведения исследования. Через 3-6 мес аудиометрия + осмотр среднего уха (микроскоп) — стойкая кондуктивная тугоухость → оссикулопластика (реконструкция наковальни, молоточек-стремя поршень, протез).

Гемотимпанум: кровь в среднем ухе — частая острая находка. Обычно рассасывается в течение 6–8 недель — достаточно наблюдения. Персистирующая или вторичная инфекция (средний отит) — следует рассмотреть возможность назначения антибиотика или тимпаностомии.

Перфорация барабанной перепонки: небольшая (<25% поверхности), обычно заживает спонтанно в течение 6–12 недель. Большое или неудачное заживление → тимпанопластика (через 3–6 месяцев).

Внутричерепные осложнения: эпидуральная/субдуральная гематома, внутримозговая контузия — нейрохирургия неотложна; некоторым может потребоваться эвакуация. Пневмоцефалия (внутричерепной воздух из-за ликворной утечки, ликворно-среднеушной свищ) — консервативный (постельный режим, голова вверх); стойкий/расширяющийся может потребовать хирургического вмешательства.

Вестибулярная реабилитация: если головокружение сохраняется (недели-месяцы), начните вестибулярную физиотерапию — упражнения на равновесие, толерантность к движениям головы, зрительно-вестибулярную координацию. Большинство из них достигают центральной компенсации с разрешением симптомов.

Поздние осложнения — спустя годы: холестеатома (проникновение эпителия в среднее ухо после проникающей травмы), хронический средний отит (незажившая перфорация), менингоцеле/энцефалоцеле основания черепа (звено ликвора), доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППВ — смещенный отоконий), перилимфатический свищ (головокружение + колебание слуха), эпилепсия (внутричерепное повреждение). Пошаговое описание процедуры живо. страница потери слуха.

Долгосрочный прогноз зависит от характера перелома и связанной с ним травмы. OCS (ушная капсула сохранена) является благоприятным; OCV (нарушена слуховая капсула) – плохо для слуха+равновесия.

Длительная потеря слуха: в большинстве случаев (80%+) кондуктивную потерю слуха можно устранить хирургическим путем (тимпанопластика, оссикулопластика); нейросенсорная потеря в основном необратима — варианты доставки звука (BAHA — слуховой аппарат с костной фиксацией, кохлеарный имплант).

BAHA (слуховой аппарат с костной фиксацией): полезен при односторонней нейросенсорной потере — титановый имплантат в кости + внешний аппарат; контрлатеральный слух передается через кость. Заметно улучшает качество жизни при односторонней тотальной нейросенсорной потере (пост-поперечный перелом).

Кохлеарный имплантат: при двусторонней тяжелой и глубокой сенсоневральной потере, когда слуховых аппаратов недостаточно. Постлингвальная глухота (начавшаяся во взрослом возрасте) проходит хорошо.

Реабилитация лицевого нерва: парциальный паралич — кортикостероид + физиотерапия лицевых мышц; постоянный паралич — защита глаз (искусственные слезы, ночная тейпация, утяжеление верхнего века), расширенная реконструкция (трансплантат нерва, динамическая реанимация — перенос височной мышцы, жевательный или подъязычно-лицевой анастомоз, свободный лоскут; статическая — фиксация широкой фасции).

Реабилитация головокружения: программа вестибулярной реабилитации — упражнения на баланс (статические + динамические), толерантность к движению головы (Которн-Кукси), толерантность к зрительным движениям (адаптация к напряженной среде), тай-чи, ходьба. Профессиональное наблюдение (физиотерапия) влияет на результат.

Лечение ДППГ (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение): часто встречается ДППГ (отоконии смещаются в каналы). Маневр Эпли (задний канал — наиболее распространенный) или прием Барбекю (латеральный) в большинстве случаев разрешаются за несколько сеансов.

Психосоциальные: травма головы + сенсорные потери (слуха, равновесия, внешнего вида) вызывают психологические последствия — депрессию, тревогу, посттравматическое стрессовое расстройство (особенно после МВА), потерю работы, социальную изоляцию. Полезна психологическая поддержка + групповая терапия.

Юридические и профессиональные: компенсация травм, страхование (особенно на производстве или в результате дорожно-транспортного происшествия); документация о функциональных нарушениях (официальный отчет); повторная оценка профессиональной пригодности (например, слуха/равновесия для водителей).

Программа последующего наблюдения: первый месяц — еженедельно или раз в две недели ЛОР + неврология, мониторинг утечки спинномозговой жидкости, прогрессирование лицевого нерва, тенденция к головокружению; последующие 6 мес — ежемесячно, аудиометрия (3 и 6 мес), планирование дальнейших операций при необходимости (оссикулопластика, ушивание ликвора); >1 года — 6 месяцев, обзор функциональной реабилитации, долгосрочный скрининг (КТ холестеатомы, рецидив ДППГ). Мультидисциплинарный — ЛОР, неврология, нейрохирургия, физиотерапия, аудиология, психология. Подробнее: отзывы наших пациентов.