Средний отит у детей: острый, серозный и хронический

Средний отит является наиболее распространенной детской инфекцией: у 80% детей к 5-летнему возрасту имеется по крайней мере один эпизод острого среднего отита (ОСО), а у 40% - ≥3. Пик заболеваемости 6-24 мес. Почему это так часто встречается в этом возрасте? Анатомические и функциональные причины.

Евстахиева труба у детей отличается от взрослых: короче (2 см против 3,5 см), шире, более горизонтальна, слабее тоническая поддержка мышц. Эти особенности облегчают прохождение носоглоточного секрета и инфекцию в среднее ухо. Созревание трубки продолжается ~6-7 лет; После этого заболеваемость ОСО заметно снижается.

Факторы риска: возраст (6-24 месяца), мужской пол (легкий), детский сад/детский сад (повышенное микробное воздействие), пассивное курение, кормление из бутылочки в положении лежа (риск рефлюкса), семейный анамнез, плохое качество воздуха, время года (осень-зима), низкий вес при рождении, аллергический ринит, ГЭРБ, гипертрофия аденоидов, иммунодефицит (IgA, IgG2, IgG4), черепно-лицевые аномалии (расщелина неба, Дауна). синдром).

Патогенез: вирусные ОРВИ → воспаление носоглотки → евстахиева обструкция → отрицательное давление в среднем ухе → транссудация жидкости (выпот, исходно стерильный) → бактериальная коинфекция → ОСО. Пациенты могут отдыхать на любом этапе этой цепочки.

Возбудители: Streptococcus pneumoniae (наиболее часто, 40-50%), Haemophilus influenzae (25-30%, нетипируемые), Moraxella cataralis (10-15%), Streptococcus группы А (редко). Вирусный первичный или копатоген: RSV, риновирус, грипп, аденовирус.

Эпоха пневмококковой конъюгированной вакцинации (ЦВС-13) принесла эпидемиологические изменения: уменьшилось количество резистентных серотипов пневмококка, относительный рост заболеваемости H. influenzae. Это повлияло на выбор антибиотика.

Турция: пневмококковая вакцина и вакцина против Hib включены в плановый график; АОМ относительно редуцирован, но все еще распространен. Нередко ошибочно приписывают «прорезывание зубов» — лихорадка + раздражительность, которые, как утверждается, вызваны прорезыванием зубов, часто являются ОСО. Обзор связанных тем см. наш центр отологии и слуха.

Диагностические критерии AAP/AAOHNS 2013: 1) выпот в среднем ухе (пневматическая отоскопия с ограничением подвижности или выбухание барабанной перепонки), 2) симптомы острого начала (часы-дни) — лихорадка, боль, раздражительность (у детей раннего возраста — нервозность, отказ от еды, дерганье за ​​ухо), 3) воспаление среднего уха — выбухание барабанной перепонки, красно-желтый барабан, перфорация с гнойным отделяемым.

Пневматическая отоскопия является золотым стандартом: использование отоскопа с резиновой грушей для создания небольшого положительного/отрицательного давления и наблюдения за движением барабана. Отсутствие/снижение подвижности = выпот. Сама по себе визуальная отоскопия ненадежна (высокий процент ложноположительных результатов). Помогает тимпанометрия (кривая типа В или С2).

Тяжесть: легкая/умеренная — умеренная боль, температура <39°C, системных нарушений нет. Тяжелая — сильная боль, лихорадка ≥39°C, симптомы >48 часов, одностороннее + системное расстройство.

Выбор лечения (AAP 2013, обновления AAOHNS): <6 месяцев — только антибиотики. 6-23 мес — двусторонние, гнойные выделения или тяжелая форма — антибиотик; односторонняя легкая или умеренная — назначение антибиотика или осторожное ожидание (совместное решение; назначение антибиотика при отсутствии улучшения в течение 48–72 часов). 2+ года — двусторонние, гнойные выделения или тяжелая форма — антибиотик; односторонняя легкая или умеренная степень — предпочтительно бдительное ожидание.

Выбор антибиотика: амоксициллин 80–90 мг/кг/день в два приема, 10 дней (≥2 лет или тяжелая форма) или 5–7 дней (>2 лет, легкая или среднетяжелая степень). Аллергия на бета-лактамы: макролиды (азитромицин), цефалоспорины (цефдинир, цефуроксим). Неэффективность лечения (отсутствие улучшения в течение 48–72 часов): высокие дозы амоксициллина-клавуланата — для бета-лактамаз H. influenzae и M. cataralis. Стойкая неэффективность — цефтриаксон в/м в течение 3 дней, тимпаноцентез с посевом.

Симптоматическое лечение: пероральные анальгетики (парацетамол, ибупрофен) — обезболивание; ушные капли для местной анестезии (лидокаин — при отсутствии перфорации, возраст ≥2 лет); теплый компресс. Кортикостероиды, антигистаминные препараты, противозастойные средства: польза при ОСО не доказана — рутинно не рекомендуется.

Осложнения (редко): мастоидит (болезненная опухоль за ушной раковиной, лихорадка), лабиринтит (головокружение, нейросенсорная потеря), паралич лицевого нерва, внутричерепное распространение (менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз латерального синуса). Общая эра до появления антибиотиков; сейчас встречается редко, но в случае пропуска опасен для жизни.

ОМЕ: выпот в среднем ухе без острого воспаления — без боли, без лихорадки. Ребенок обычно протекает бессимптомно или имеет легкие нарушения слуха (проблемы с учителем, громкий телевизор, «не слышит, что я говорю»). Следовательно, «тихо» — можно продолжать незамеченным.

Заболеваемость и естественное течение: у некоторых детей в возрасте до 1 года пик приходится на 1-3 года. После ОМЕ у 50–70% наблюдается остаточное ОМЕ (в среднем 1 месяц); 50% разрешаются через 3 месяца, 75% — через 6, >90% — через 1 год. Остаток сохраняется.

Диагностика: пневматическая отоскопия (барабан отсутствует, вздутия нет, но непрозрачный/прозрачный, уровень жидкости-воздуха, пузырьки), тимпанометрия (тип В — плоский; С2 — пик смещен при отрицательном давлении), аудиометрия при необходимости (соответствующая возрасту ВРА, игра, чистый тон; кондуктивные потери 25–40 дБ).

Оценка риска: задержка речевого развития (особенно от 18 месяцев до 3 лет), трудности в обучении (дошкольники), проблемы с вниманием, изменение поведения (раздражительность, социальная замкнутость), сопутствующие нарушения слуха (генетические, отит в прошлом), низкий социально-экономический уровень (ограниченное языковое воздействие), группы риска (Вниз, волчья пасть).

Управление: бдительное ожидание до 3 месяцев (решение большинства). After 3 months persistent + hearing loss (>25 dB bilateral or >40 dB unilateral): 1) ENT review, 2) ventilation tube (tympanostomy, "grommet") suggested.

Процедура через дыхательную трубку: амбулаторно, обычно под общей анестезией, 10-15 минут; миринготомия (небольшой разрез) + установка трубки. Трубка держится 6-18 месяцев, выпадает самостоятельно (чаще 9-12). Эффект: вентиляция среднего уха, немедленная нормализация слуха, уменьшение стойкого ОМЕ и рецидивирующего ОМО.

Результаты и последующее наблюдение: резко улучшается слух; язык подтягивается. Осложнения: стойкая перфорация (2-5%), туботит (выделения 15-30%), мирингосклероз (барабанные бляшки). В основном мягкий. Иногда возникает проблема с воздействием воды — некоторые врачи ограничивают плавание/воду; современные данные более снисходительны.

Аденоидэктомия при ОМЕ: полезна при рецидивирующем ОМЕ или АОМ и гипертрофии аденоидов. Особенно ценен у детей ≥4 лет. В сочетании с трубками снижается необходимость повторной тимпаностомии. Подробнее: страница потери слуха.

Хронический гнойный средний отит (ХСОМ): постоянные выделения из уха >3 месяцев + персистирующая перфорация барабанной перепонки. CSOM возникает после недостаточного лечения ОСО/ОМЕ, иммунодефицита, анатомических аномалий, хронического мукозита.

Классические проявления: хронические выделения с неприятным запахом, кондуктивная тугоухость, вариант «сухого крана» (отсутствие выделений, но стойкая перфорация).

Медицинские: местные антибиотики (ципрофлоксацин, офлоксацин — безопасно для среднего уха, избегайте аминогликозидов; при необходимости более длительные курсы местного применения антибиотиков; щелочные или спирто-уксусные капли), держите в сухости (предотвращение воздействия воды), вата или беруши.

Подозрение на холестеатому: зловонные выделения + перфорация + кератин/грануляции за барабанной перепонкой → холестеатома. КТ и операция (мастоидэктомия) обязательны.

Тимпанопластика: рассматривается через 6–12 месяцев после сухой перфорации. Аутологичный материал (височная фасция или хрящ раковины) для реконструкции барабанной перепонки. Успех 85-95% (сухой неповрежденный барабан). Слух обычно улучшается.

Осложнения трубки: стойкая перфорация (барабан не закрывается после выхода трубки — 2–5%), закупорка (подсыхание), ранняя экструзия (3–6 мес; необходима повторная установка), реактивная грануляция, хронические выделения.

Последствия двусторонней стойкой потери слуха: задержка речи (воздействие ≥6 месяцев), отставание в учебе, трудности социального взаимодействия, поведенческие проблемы. Следовательно, устойчивое ОМЕ требует принятия ранних мер, особенно в течение критического периода от 6 месяцев до 3 лет.

Снижение риска: вакцинация (ЦВС-13, Hib, грипп, COVID-19 в группах риска), грудное вскармливание (минимум 6 месяцев), снижение воздействия дыма, отказ от бутылочки в постели, ранняя операция по расщелине неба + мониторинг, гигиена в детских садах, качество воздуха в помещении. Подробнее: отзывы наших пациентов.