Тимпанопластика: что нужно знать о пластике барабанной перепонки

Наиболее частой причиной перфорации барабанной перепонки является острый средний отит, особенно у детей. Когда давление в среднем ухе повышается и происходит дренаж, барабанная перепонка разрывается. Большинство перфораций заживают спонтанно в течение 4–6 недель, но 10–15% становятся хроническими.

Травматические причины: манипуляции ватной палочкой, пощечины (волна давления), взрывная волна, баротравма (ныряние, полет), инородное тело. Травматические перфорации имеют более чистые края и закрываются самопроизвольно в 80-90% случаев.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) представляет собой наиболее сложную картину. Могут сочетаться воспаление слизистой оболочки, полипы, холестеатома и эрозия слуховых косточек. При повторной оторее барабан теряет свою целебную способность.

После экструзии вентиляционной трубки в 1-3% случаев сохраняется стойкая перфорация. Они обычно небольшие, расположены спереди и имеют хороший хирургический результат. Обзор связанных тем см. наш центр отологии и слуха.

Классическая триада: кондуктивная тугоухость (10–30 дБ в зависимости от размера и локализации), рецидивирующая оторея (особенно после воздействия воды) и дискомфорт при попадании воды. Некоторые пациенты переносят это хорошо; у других есть серьезные ограничения образа жизни.

Диагноз ставится с помощью отоскопии. При сухой перфорации документируют ее размер (% поверхности барабанной перепонки), расположение (переднее/заднее/нижнее/аттик), качество края, внешний вид цепи слуховых косточек и состояние слизистой оболочки среднего уха. Микроскопическое исследование добавляет деталей.

Каждому пациенту проводится аудиометрия. Регистрируются средний чистый тон, воздушно-костный разрыв (обычно 10–25 дБ только от перфорации; выше 30 дБ предполагает наличие проблемы с косточками) и разборчивость речи. Они являются основой как для хирургических показаний, так и для послеоперационного сравнения.

КТ височной кости с высоким разрешением уточняет холестеатому, целостность слуховых косточек и пневматизацию сосцевидного отростка. Большинство кандидатов типа I можно оценить клинически; в сложных случаях требуется КТ.

I тип (мирингопластика): цепь слуховых косточек интактна; ремонтируется только барабан. Самая распространенная тимпанопластика. Тип II: дефект между молоточком и наковальней, также выполнена реконструкция слуховых косточек. Тип III: эрозия молоточка; трансплантат укладывают на стремечко (колумеллярный эффект).

Тип IV: молоточек и наковальня отсутствуют, стремечко интактное и подвижное; «защита круглого окна» — трансплантат опускается на стремечко, изолируя круглое окно. Тип V: стремечко также повреждено (фиксировано или отсутствует); фенестрация, сегодня выполняется редко — предпочтительны протезные косточки (PORP/TORP).

На практике в большинстве случаев это тип I — сухая простая перфорация. Комплексное заболевание относится к типам II-IV. При холестеатоме на первое место ставят мастоидэктомию и клиренс; реконструкцию проводят той же операцией или плановым этапом через 6-9 месяцев.

Височная фасция – классический трансплантат. Тонкий и функционально близкий к родному барабану, хорошо интегрируется. Недостаток: будучи тонким, он может со временем ослабнуть при больших дефектах или склонности ушей к втягиванию.

Трагальный хрящ (взятый из козелка ушной раковины) получил широкое распространение в последние 20 лет. Более прочный, устойчивый к ретракции и снижает риск холестеатомы. Используется как «хрящевой частокол» или «хрящевой остров». Недостаток: его толщина незначительно снижает передачу звука — обычно без клинического воздействия.

Выбор зависит от случая: небольшие, простые передние перфорации хорошо сочетаются с фасцией. В больших (более половины барабана), субтотальных, неопределенных передних краях, склонных к ретракции или ревизионных случаях лучше использовать хрящ. У подростков и детей хрящ имеет тенденцию давать более надежный успех. Пошаговое описание процедуры живо. страница холестеатомы.

При классическом микроскопическом подходе используется постаурикулярный или трансканальный разрез. Широкое поле зрения, работа двумя руками и стандартный маршрут при необходимости мастоидэктомии. Недостаток: может потребоваться выскабливание кости переднего края.

Эндоскопический подход быстро распространился за последнее десятилетие. Эндоскопы под углом 0°, 30° или 45° используются через ушной канал. Преимущества: минимально инвазивно (без внешнего разреза), прямой обзор переднего края, быстрое возвращение к клинической жизни. Недостаток: операция одной рукой, ограничена в случаях мастоидэктомии.

Современный ЛОР-хирург знает и то, и другое и выбирает в каждом конкретном случае. Тимпанопластика I типа, особенно при передних перфорациях, идеально подходит для эндоскопических операций. В случаях холестеатомы стандартом становится комбинация микроскопа и эндоскопа.

Операция проводится под общим наркозом за 60-120 минут. Обычно возможна выписка в тот же день; В отдельных случаях может быть рекомендовано наблюдение в течение одной ночи. Рассасывающаяся тампона (гель-пена) помещается в среднее ухо, а стерильная тампона наружного канала остается на несколько дней.

Неделя 1: никакого плавания; беречь ухо в душе (вата с вазелином). Первое посещение офиса на 7-й день, внешняя упаковка снята. 2-3 недели: гель-пена начинает растворяться и попадает в канал или очищается хирургом.

В первые недели слух может разочаровываться из-за ощущения полноты. К 6-8 неделям гель-пена исчезает и появляется настоящий слух. Послеоперационная аудиометрия через 3 месяца. Вероятность успеха 85-95% (трансплантат взят, сухое, функциональное ухо). Доработка нужна 5-10%.

Летать не рекомендуется в течение 2-3 недель (риск баротравмы). Купание и ныряние бесплатно через 6-8 недель. Спорт и физическая активность могут возобновиться через 3 недели. Полное восстановление и окончательная оценка слуха наступают на 3-6 месяце.

Захват трансплантата составляет 90-95% для I типа, 75-85% для более сложных случаев. Улучшение слуха (закрытие воздушно-костной щели) значимо у 70-85% пациентов. Дети могут иметь несколько меньший успех, главным образом из-за дисфункции евстахиевой трубы и активности аденоидов.

Возможные риски: изменение вкуса (манипулирование барабанной струной — обычно преходящее, стойкое в 1–2%), парез лицевого нерва (очень редко, менее 0,1%), нейросенсорная тугоухость (травма внутреннего уха — 1–2%), головокружение (преходящее; перилимфатическая фистула очень редко), инфекция (2–3%), несостоятельность трансплантата (5–15%).

Долгосрочное наблюдение: отоскопия и очистка упаковки в 1-м месяце, аудиометрия и отоскопия в 3-м месяце, отоскопия в 6-м месяце, затем ежегодно. Пятилетний риск повторной перфорации составляет 5–10%; у пациентов с рецидивирующим отитом оценить функцию евстахиевой трубы. Подробнее: отзывы наших пациентов.