Курение и гортань: от повреждения голосовых связок до рака

Сигаретный дым проходит через гортань и голосовые связки на пути к легким. Более 7000 химических веществ в дыме; по меньшей мере 70 из них являются канцерогенами (повреждающими ДНК, вызывающими опухоли). При каждой затяжке они напрямую контактируют со слизистой оболочкой, вызывая микроожоги и микроскопические повреждения ДНК. С годами этот совокупный вред перерастает в явные патологии.

Первые изменения – хроническое воспаление. Слизистая оболочка стойко отечная, гиперваскулярная, с утолщенным эпителием — хронический ларингит. Снижение качества голоса («голос курильщика»), постоянная сухость и першение в горле, легкий кашель. Курильщики считают это «нормальным», но это патология.

Эффект не только химический, но и термический. Дым ~60°С; каждая затяжка подвергает слизистую оболочку небольшому тепловому шоку. Это вызывает денатурацию белка, вызванную нагреванием, и повышенную чувствительность слизистой оболочки. Мы расширяем клиническую основу в наше отделение ларингологии и голосовой хирургии.

Отек Рейнке – это отек мягких тканей голосовых связок, развивающийся у заядлых курильщиков. Клинически: гелеобразная жидкость скапливается непосредственно под слизистой оболочкой в ​​пространстве Рейнке (тонкий слой ткани между хрящом и слизистой оболочкой). Результат: голосовые связки становятся толще, чем обычно, вибрация усиливается, голос становится более глубоким и хриплым.

Эффект особенно заметен у женщин — нормальный женский голос 200–260 Гц; у Рейнке она падает до 120-160 Гц (ниже типичного мужского голоса). Пациент жалуется: «Люди думают, что я мужчина, разговаривающий по телефону». Классическая находка: глубокий голос «копченого вина».

Лечение: первый и самый эффективный шаг — бросить курить. Никакое лечение не является долговечным, пока продолжается курение. После прекращения отеки частично регрессируют через 6-12 мес. Если все же выраженный, необходимо хирургическое вмешательство (микроларингоскопия дренирует субэпителиальную жидкость, предотвращает повторное прикрепление). Голосовая терапия необходима после операции.

Отек Рейнке не является предраковым, но связки пережили годы курения; существует сопутствующая лейкоплакия или риск рака. Таким образом, диагноз отека Рейнке требует комплексного ларингологического обследования.

Белое, четко очерченное, толстое на вид поражение голосовых связок — лейкоплакия, «белая бляшка». Эндоскопия показывает типичный внешний вид; он не соскребается, что отличает его от таких инфекций, как кандидоз.

Лейкоплакия — это описание, а не диагноз: то, что она представляет собой микроскопически, определяется биопсией. 50% составляют легкую дисплазию (простое изменение клеток), 25% умеренную, 15% тяжелую (близкую к раку), 10% уже in-situ или инвазивный рак. Таким образом, лейкоплакия является «предупреждающим знаком»: одного наблюдения недостаточно.

При постановке диагноза: биопсия ОБЯЗАТЕЛЬНА. Эксцизионная биопсия (полное удаление очага поражения) идеальна как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения. Легкая дисплазия — достаточно иссечения; тяжелая дисплазия — иссечение + тщательное наблюдение; рак in-situ — вариант иссечения + лучевая терапия.

Отказ от курения имеет решающее значение. Если курение продолжается, лейкоплакия прогрессирует, развиваются дополнительные очаги поражения. Некоторые поражения могут регрессировать после прекращения курения; агрессивная дисплазия – нет.

Риск рака гортани в 15 раз выше у курильщиков по сравнению с никогда не курившими. Употребление алкоголя увеличивает риск — сочетание курения и алкоголя увеличивает риск в 35–40 раз. Пятый по распространенности рак в Турции у мужчин; смертность низка на ранних стадиях, но высока на поздних стадиях.

Ранние признаки (стадии I-II): охриплость голоса >2 недель (наиболее важный признак), заложенность горла, легкая боль в горле, односторонняя боль в ушах (отраженная боль). Эти признаки обычно игнорируются — это основная причина поздней диагностики.

Поздние признаки (III-IV стадии): полная потеря голоса или «лающий» патологический голос, дисфагия, одышка (стридор — сужение дыхательных путей), поражение шейных лимфатических узлов (метастазирование), похудание, мокрота с оттенком крови.

Диагностика: назальная эндоскопия + ларингоскопия, биопсия. УЗИ/КТ/МРТ шеи для расширения. ПЭТ-КТ при отдаленных метастазах (легкие, печень).

Лечение по этапам: I этап — лучевая терапия или эндоскопическая лазерная хирургия (органосохраняющая). II этап — лучевая терапия ± малая хирургия. III стадия — одновременная химиолучевая терапия или операция + лучевая терапия. IV этап — тотальная ларингэктомия (полное удаление гортани; потеря голоса, трахеостомия) + лучевая терапия + химиотерапия.

Выживаемость: стадия I 85–95%, стадия IV 20–30% — четырехкратный разрыв, показывающий, насколько важна ранняя диагностика. Охриплость голоса >2 недель, особенно при курении, всегда необходимо оценивать. Соответствующую клиническую справку см. Страница рака гортани.

Что восстанавливается в голосовой системе после прекращения курения и в какие сроки? 1) Первые 48 часов: нормализуется угарный газ, кислород лучше поступает в слизистую оболочку. 2) Первая неделя: острое воспаление начинает регрессировать, уменьшается сухость. 3) 1-3 мес: регрессирует хроническое воспаление, незначительно улучшается тон голоса. 4) 6-12 месяцев: частично регрессирует отек Рейнке, голос приближается к докурильному. 5) 5 лет: риск рака гортани снижается вдвое. 6) 10 лет: риск приближается к риску никогда не курившего (не равный, но очень близкий).

Эта временная шкала показывает преимущества остановки с течением времени. Некоторые структурные изменения (полипы, лейкоплакия, структурные повреждения) не обращаются полностью, но прогрессирование останавливается, и риск рака резко снижается.

Практические советы: 1) Отказ от курения при профессиональной поддержке — 30-40% успеха; без — 5-10%. Никотинзаместители (пластырь, жвачка), варениклин (Чампикс), бупропион. 2) Ежегодный или двухгодичный ларингологический осмотр — особенно при длительном курении. 3) Уменьшить употребление алкоголя — в сочетании с отказом от него это очень действенно.

Пассивное воздействие дыма (дома, на работе, в местах для курения) наносит измеримый вред гортани — не такой большой, как активное курение, но реальный. У некурящих, подвергающихся хроническому воздействию, наблюдаются изменения голосовых связок; риск рака гортани повышается на 20-30% по сравнению с людьми, не подвергавшимися воздействию.

Это особенно важно для детей, родители которых курят в помещении — это может повлиять на развитие голосовых связок в детстве, а затем вызвать аллергию и чувствительность дыхательных путей. Ограничение курения на открытом воздухе помогает, но не обеспечивает полную защиту; Дыхание курильщика и одежда подвергаются воздействию.

Электронные сигареты (вейпы): «более безопасный» маркетинг вводит в заблуждение. Менее канцерогенен, чем табак, но не безопасен. Диацетил (химический аэрозоль из попкорна и масла) вызывает «попкорновые легкие», серьезное заболевание дыхательных путей. Для голосовых связок: никотин электронных сигарет + химический аэрозоль = раздражение слизистой оболочки + острое воспаление + долгосрочный риск до сих пор неясен (недостаточно длительных исследований).

Итог: электронные сигареты не являются «инструментом прекращения курения». Для прекращения курения безопаснее профессиональная поддержка + фармакотерапия (пластырь, варениклин). Переход на вейпы «менее плох, чем плох»; настоящая цель — «ни то, ни другое». Подробнее: наша служба второго мнения.