Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) и голос: диагностика, лечение и профессиональные пользователи голоса

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – это прохождение желудочного содержимого (кислоты, пепсина, желчных солей, газа) выше верхнего пищеводного сфинктера, достигая глотки и гортани. Это патология, отличная от классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Поражение ГЭРБ происходит главным образом в нижних отделах пищевода, а изжога является классическим симптомом. При ФЛР органами-мишенями являются гортань и глотка; эти ткани не вызывают ощущения жжения, отсюда и термин «тихий рефлюкс».

В патофизиологии ФЛР решающую роль играет не только кислота, но и фермент пепсин. Пепсин может активироваться даже при pH 6–7; он связывается со слизистой гортани и вызывает долговременное повреждение клеток. Это объясняет, почему кратковременного контакта с кислотой достаточно для воздействия на ткани гортани.

Типичный пациент с ФЛР: человек средних лет, часто с нормальным весом, но быстро ест, поздно ужинает, профессионально живет в условиях стресса. Утренняя охриплость уменьшается в течение дня; вечером может снова ухудшиться. Обзор связанных тем см. наше отделение ларингологии и голосовой хирургии.

Голосовые симптомы: утренняя охриплость (наиболее типично — хриплый голос при пробуждении), голосовая утомляемость (пропадание голоса в течение дня), суточные колебания качества, потеря высоких частот (особенно у певцов), быстрая утомляемость при усилии.

Неголосовые симптомы: хроническое отхаркивание горла (часто без сознания), комок в глотке, выделения из носа, сухой или слабый кашель (особенно в положении лежа или при вставании), дисфагия, кислый привкус от срыгивания (реже), боль или сухость в горле, неприятный запах изо рта (связанный с пепсином).

Типичная дневная картина: ухудшение утром (накопление за ночь), улучшение во второй половине дня, возвращение после ужина. Продукты-триггеры (острая, жирная, алкогольная) заметно ухудшают симптомы.

У профессиональных пользователей голоса — певцов, учителей, сотрудников колл-центров — симптомы распознаются рано и напрямую влияют на производительность. Раннее лечение имеет профессиональное значение.

Индекс симптомов рефлюкса (RSI): опросник из 9 пунктов, заполняемый пациентом. Каждый симптом оценивался по шкале от 0 до 5 (максимум 45). Сумма >13 является значимой для ФЛР. Также используется для мониторинга реакции на лечение.

Оценка выявления рефлюкса (RFS): оценка результатов ларингоскопии при гибкой эндоскопии. Восемь параметров: подсвязочный отек, облитерация желудочков, задний ларингит, эритема/отек, отек голосовых складок, диффузный отек гортани, гипертрофия задней спайки, гранулема/грануляционная ткань, густая эндоларингеальная слизь. Сумма >7 является значимой.

Гибкая ларингоскопия: 5-минутная процедура без анестезии. Необходим для диагностики и исключения патологии голосовых складок (полип, киста, лейкоплакия, рак).

Мониторинг pH/импеданса: 24-часовой датчик. Обычно глоточный датчик pH (RestechDx-pH или двойной 24-часовой датчик). Зарезервировано для рефрактерных или неподтвержденных случаев.

Визуализация: не рутинно. При дисфагии: глотание бария или эндоскопия верхних отделов ЖКТ (эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Дифференциальный диагноз: патология голосовых складок (узел, полип, киста, кровоизлияние, лейкоплакия), хронический ларингит (курение, загрязнение воздуха), спастическая дисфония, паралич голосовых складок, функциональная дисфония. Следовательно, ларингоскопия обязательна при каждой голосовой жалобе.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются стандартной терапией. Омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 40 мг или рабепразол 20 мг — утром и вечером за 30–60 мин до еды. Минимум 2-3 месяца; тяжелые случаи до 6 мес.

Начало ИПП медленное: значительное улучшение голоса занимает 8-12 недель. Длительнее классической ГЭРБ (4-6 недель). Пациенты не должны прекращать прием раньше времени.

Самая распространенная ошибка ИПП: принимать его непосредственно перед завтраком или во время завтрака. Правильно: за 30–60 минут до завтрака натощак. Вечерняя доза минимум за 3 часа до сна.

Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин): добавляются на ночь к ИПП, особенно при преобладании ночного рефлюкса.

Альгинат (Гевискон Адванс): вязкий плавающий слой над содержимым желудка, механически блокирующий рефлюкс. Безопасен при беременности и у детей; в сочетании с ИПП.

Прокинетики (метоклопрамид, домперидон): ускоряют опорожнение желудка; полезно, когда наблюдается вздутие живота. Длительное применение ограничено из-за неврологических побочных эффектов.

Ответ на лечение: повторная оценка RSI и RFS через 2–3 месяца. При хорошем ответе постепенно снижайте ИПП; при недостаточном ответе повторите диагностику или увеличьте дозу.

Удивительный момент: отклик PPI составляет 60–70% — значит, 30–40% не реагируют полностью. В них можно рассмотреть возможность мониторинга pH-импеданса и хирургического вмешательства. Пошаговое описание процедуры живо. Страница рефлюкс-ларингита.

Заканчивайте есть за 3 часа до сна: самая эффективная мера. В положении лежа сразу после еды содержимое желудка максимально достигает гортани.

Подъем изголовья: подъем головы и спины на 15-20 см. Блок под ножкой кровати или подушка на танкетке. Одной укладки подушек недостаточно — поясничный отдел прогибается назад.

Потеря веса: при ИМТ>25 даже потеря веса на 5–10% уменьшает симптомы. Снижение внутрибрюшного давления механически уменьшает рефлюкс.

Продукты-триггеры: алкоголь (особенно перед сном), кофеин (кофе, чай, кола), шоколад, мята, чай, острая/жирная/жареная пища, цитрусовые, помидоры, лук, чеснок. Персонализированный: устраняйте по одной группе за раз в течение 2–4 недель, чтобы выявить личные триггеры.

Пищевые привычки: есть медленно, небольшими кусочками, тщательное пережевывание. Частые небольшие приемы пищи (3 основных + 2-3 маленьких) превосходят по эффективности один большой прием пищи.

Избегайте тесных ремней/корсетов: они повышают внутрибрюшное давление и вызывают рефлюкс.

Отказ от курения: снижает давление нижнего пищеводного сфинктера и повышает чувствительность слизистой оболочки. Отказ от курения помогает как LPR, так и качеству голоса.

Управление стрессом: стресс усиливает восприятие и тяжесть рефлюкса. Медитация, регулярные физические упражнения и достаточный сон помогают.

Профессиональные пользователи голоса: певцы (классические, поп, рок, опера), актеры, ведущие, преподаватели, проповедники, торговые представители, сотрудники колл-центров, юристы. Даже легкая ФЛР создает у этих пациентов профессиональные проблемы.

Ранняя диагностика имеет решающее значение: оцените ее до того, как небольшие изменения голоса повлияют на работоспособность. Певцы рано замечают потерю высоких частот.

Гигиена голоса: 2–3 литра воды в день, меньше кофеина/алкоголя, разминка перед выступлением, избегать курения и загрязнения воздуха, правильная техника голоса (учитель/тренер по вокалу), тихий кашель или глотание вместо откашивания горла.

Голосотерапия: координация с логопедом (ЛП). Исправление неправильного использования, уменьшение усилий при фонации, рекомендации по отдыху для голоса.

Более агрессивный начальный ИПП: двойная доза ИПП в течение как минимум 3-6 месяцев у профессионалов; быстрый контроль симптомов важен для непрерывности карьеры.

Протокол перед выступлением: заканчивайте прием пищи за 4-6 часов до выступления/урока; разогревать; достаточная гидратация; при необходимости дополнительная доза ИПП в тот же день.

Решение о хирургическом вмешательстве: у профессиональных пользователей голосовой связи с недостаточным медицинским ответом и рН-доказанным заболеванием фундопликация по Ниссену рассматривается раньше. Риск влияния на карьеру мотивирует принять хирургический риск. Подробнее: наша служба второго мнения.