Острый и хронический ларингит: дифференциальная диагностика, лечение и реабилитация голоса

Острый ларингит (<3 недель) обычно развивается при вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Основной причиной (простуды) является риновирус, к которому добавляются грипп + парагрипп + РСВ + коронавирус. Патофизиология: вирусная эпителиальная инвазия → отек слизистой + воспаление → нарушение вибрации голосовых связок → охриплость голоса.

Классическая картина: ОРВИ на 1-3 дня раньше (ринорея, боль в горле), затем развивается охриплость голоса. Охриплость обычно достигает максимума через 5–7 дней и полностью проходит через 10–14 дней. Могут сопутствовать болезненность в горле, сухой кашель, утомляемость голосовых связок (после длительного разговора), невысокая температура.

Детский острый ларингит — круп (ларинготрахеобронхит): часто 6 мес — 3 года. Основная причина - парагрипп 1-2 типов. Клинические проявления: лающий (тюленьий) кашель, стридор (инспираторный), охриплость голоса, расстройство дыхания (втягивание грудной клетки и шеи). Тяжесть оценивается по шкале Уэстли. Лечение: увлажнение + увлажнение + горячий паровой душ в мягком режиме; при умеренной и тяжелой форме дексаметазон (перорально или в/м, 0,15–0,6 мг/кг) + распыляемый адреналин (рацемический или L-адреналин). При дыхательной недостаточности — госпитализация + интубация.

Дифференциальный диагноз: бактериальный ларинготрахеит (высокая температура, тяжелая дыхательная недостаточность, плохой внешний вид — антибиотик + госпитализация), эпиглоттит (редко после вакцинации против Hib — неотложная педиатрическая помощь, тяжелый отек гортани, риск интубации), аспирация инородного тела (возраст 1–3 лет, внезапное начало, асимметричные звуки дыхания), ангионевротический отек (аллергия, внезапный отек, крапивница), острый спазматический круп (внезапное начало ночью, легкая форма, не вирусный).

Принципы лечения — острый ларингит у взрослых: (1) Голосовой покой — тихий голос (без шепота — голосовая щель не закрывается, требуются большие усилия, при остром ларингите больше повреждается голосовые связки); старайтесь говорить минимально, но не молчать; (2) Гидратация — 2–3 л/день; (3) Увлажнение — увлажнитель или горячий душ; (4) Курение — бросить, по крайней мере, в острый период; (5) Уменьшите употребление алкоголя + кофеина — обезвоживание, раздражитель; (6) Избегайте холодной/сухой окружающей среды; (7) Антибиотик — Кокрейновский обзор: нет пользы от обычного применения антибиотиков при остром ларингите; только при подозрении на вторичную бактериальную инфекцию (гнойная мокрота + лихорадка + лейкоцитоз — амоксициллин); (8) Системные стероиды — особые случаи (профессиональный голосовой пользователь с критическими показателями работоспособности, тяжелый отек гортани, острое спазматическое состояние); короткий курс (3–5 дней) преднизолона 30–60 мг; (9) Противовирусные — только грипп А/В + ранний (в течение 48 часов) осельтамивир.

Подход профессиональных пользователей голоса: оперный певец, профессиональный певец, актер театра, учитель, проповедник, работник колл-центра — критичен. Срочное обследование — осмотр гортани (ФНЛ), стробоскопия (волна слизистой голосовых складок), решение: отмена выступления (самое безопасное), короткий системный стероид + строгий голосовой покой + наблюдение голосового терапевта (совместное решение), антибиотик (при подозрении на бактериальную инфекцию), ингаляционная терапия (влага слизистой оболочки). Неправильное обращение → необратимое повреждение голосовых связок (кровоизлияние, полип, узелок).

Профилактика: избегать воздействия (скопление людей + простуда/ОРВИ), гигиена рук, ежегодная вакцинация против гриппа, иммунная поддержка (сон, питание, стресс), регулярные проверки здоровья голоса (6-месячные ФНЛ) у специалистов по вокалу, правильная вокальная техника (профессиональный коучинг по голосу).

Осложнения: переход из острого в хронический (часто на фоне ФЛР + злоупотребление голосом), кровоизлияние в голосовые складки (напряженный голос на фоне вирусной инфекции), развитие полипов/узлов голосовых складок (длительное нарушение техники + острые обострения). Подробнее: наше отделение ларингологии и голосовой хирургии.

Хронический ларингит (более 3 недель воспаления слизистой оболочки гортани) имеет разные этиологические группы — лечение зависит от причины. Алгоритм диагностики: подробный анамнез + ларингоскопия + обследование причины + биопсия в отдельных случаях.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР): наиболее частая причина хронического ларингита (>50%). Содержимое желудка достигает гортани — пепсин + кислота + желчь → раздражение слизистой оболочки. Отличается от классической ГЭРБ: горизонтальный рефлюкс (ЛПР — дневной, вертикальное положение) и вертикальный рефлюкс (ГЭРБ — ночной, лежачий). Следовательно, классические симптомы ГЭРБ (изжога, срыгивание) отсутствуют у 30-50% ЛПР. Симптомы: охриплость голоса (особенно по утрам), першение в горле (постоянное «кхм»), хронический кашель, заложенность гортани (комок), голосовая утомляемость, ощущение затекания в нос. Индекс симптомов рефлюкса (RSI, Belafsky 2002) — 9 симптомов 0–5 баллов, всего >13 подозрений на ФЛР.

Ларингоскопические данные LPR (шкала обнаружения рефлюкса — RFS): задняя эритема гортани + гиперплазия, отек голосовых складок, диффузный отек гортани, облитерация желудочков (утолщение подсвязочного пространства), внутригортанная слизь, гранулема (особенно голосовой отросток), густая внутригортанная слизь. RFS >7 LPR-положительный. Визуализация: обычно не требуется (pH-метрия не является стандартной — 24-часовой двухканальный pH + более чувствительный импеданс; при необходимости).

Лечение ФЛР: высокие дозы ИПП (эзомепразол 40 мг 2 раза в день, пантопразол 40 мг 2 раза в день) в течение 3-6 месяцев — хронический ларингит требует более длительных и более высоких доз, чем классическая ГЭРБ. Образ жизни: сокращение жирной/острой/кислой пищи, отказ от позднего приема пищи (за 3-4 часа до сна), приподнятость изголовья кровати на 15-30 см, снижение массы тела (ИМТ >25), отказ от курения-алкоголя, отказ от тесной одежды. Рефрактерный случай — оперативное вмешательство (фундопликация по Ниссену).

Курение: второй основной фактор хронического ларингита. Прямое раздражение слизистой + тепло + канцерогенная химия. Курильщик с хроническим ларингитом подвергается 5-10-кратному риску рака гортани. Прекращение необходимо. Пассивное курение также актуально.

Неправильное использование голоса — фонотравма: хронический громкий/напряженный голос — учитель, озвучщик, колл-центр, продавец по телефону, проповедник, тренер, болельщики, родители. Хронические микротравмы слизистой оболочки голосовых складок — узелок (двусторонний в середине трети, зеркальный вид), полип (односторонний, большего размера), киста (субэпителиальная), отек Рейнке (курение + неправильное использование голоса — пол-складка голосовой складки).

Другие причины: (1) Атрофический ларингит — пожилые люди с сухой слизистой оболочкой, толстыми слизистыми корками; лечение увлажнением + слюноотделением + голосовая терапия; (2) Грибковый ларингит — обычно кандидозный, при иммуносупрессии или после ингаляционного приема стероидов + антибиотиков; противогрибковые (флуконазол 200 мг/сут 14 дней); (3) Туберкулёзный ларингит — в эндемичных районах + СПИД; гранулематозное поражение, изъязвление; Положительный результат КУБ + биопсия; противотуберкулезный ДОТ; (4) Саркоидоз — гранулематозный ларингит, повышение АПФ, биопсия; (5) гранулематоз Вегенера (ГПА) — подсвязочный стеноз + носовое кровотечение + кожа + легкое; ANCA-положительный результат биопсии; иммунодепрессант; (6) Ревматоидный ларингит — поражение перстнечерпаловидного сустава, охриплость голоса + сужение дыхательных путей; биологический.

Поражения голосовых складок могут развиваться вторично на фоне хронического ларингита: узелок (двусторонний, симметричный, «узелок певца» — может быть достаточно голосовой терапии; рефрактерный — микроларингоскопическое иссечение), полип (односторонний, может развиться после острого кровотечения — иссечение), киста (субэпителиальная, нет ответа на голосовую терапию — иссечение), гранулема (голосовой процесс — после ЛПР или интубации; ИПП + голос) терапия, операция при необходимости).

Охриплость голоса >3 недель + курение/алкоголь — СКРИНИНГ рака гортани. Риски: мужчины > женщины, возраст > 50 лет, интенсивное курение + алкоголь (особенно в сочетании), ВПЧ (чаще ротоглоточный, реже гортанный, но возможен), хроническое раздражение гортани. Клиническое подозрение → ФНЛ + стробоскопия + биопсия при необходимости (под микроларингоскопией) + осмотр шеи. Пошаговое описание процедуры живо. Страница рефлюкс-ларингита.

Лечение хронического ларингита мультидисциплинарное — ЛОР + логопед + гастроэнтеролог (при ЛПР) + пульмонолог (хронический кашель + астма) + психолог (стрессовый компонент у специалистов по вокалу).

Шаг 1 — устранение причины: ФЛР → высокие дозы ИПП в течение длительного времени + образ жизни (выше); курение → прекращение (заместительная никотиновая терапия, варениклин, бупропион + консультирование); злоупотребление голосом → голосовая терапия; грибковые → флуконазол; иммуноопосредованное → специфическое лечение.

2 этап — голосовая терапия (Логопед — СЛТ): основа лечения хронического ларингита. 6-12 сеансов (еженедельно или раз в две недели). Компоненты: (1) Обучение гигиене голоса — вода (2–3 л/день), сокращение потребления кофеина и алкоголя, отказ от курения, перерывы для голосового отдыха (5–10 минут молчания каждый час), изменение привычки прочищать горло (глоток воды, легкий кашель); (2) Поза + поддержка дыхания – диафрагмальное дыхание, плечело-шейное расслабление, правильная осанка; (3) Упражнения для голосовых функций (Stemple VFE) — резонанс голосовых связок + гибкость; (4) Резонансная терапия (ЛМРВТ) — мягкий резонанс-фокусированный; (5) Легкое начало — избегайте жесткого закрытия голосовой щели; (6) Профессиональная вокальная техника – специальная разработка для учителей/профессионалов.

3-й этап — хирургическое вмешательство (рефрактерное или структурное поражение): микроларингоскопическое иссечение поражения голосовых складок (узла, полипа, кисты, гранулемы). Современные методы: микроинструменты из холодного оружия (субэпителиально щадящие), СО2-лазер (селективное поражение, гемостаз), КТР-лазер (микрососудистое поражение — полезно при высоком риске кровотечения). Послеоперационный голосовой отдых 5-10 дней + продолжение голосовой терапии + лечение причины.

Лазерное + биологическое лечение: рецидивирующий респираторный папилломатоз (вызванный ВПЧ — хирургическое вмешательство + внутриочаговый бевацизумаб, системный бевацизумаб); рефрактерный ЛПР (альгинат натрия, магалдрат, сукральфат — альтернативы); биологические препараты (аутоиммунный ларингит — ингибитор ФНО-α, ритуксимаб).

Успех голосовой терапии: узел + доброкачественное поражение голоса — только голосовая терапия разрешается в 70–85% случаев, особенно на ранних стадиях. Рефрактерное/структурное поражение (киста, полип) — голосовая терапия в сочетании с операцией до/после операции.

Профессиональный пользователь голоса (художник, преподаватель, телеведущий): специальная программа реабилитации — тренировка голоса, гигиена голоса, функциональные упражнения, процедуры до и после выступления, управление стрессом (страх перед выступлением). Регулярное (6-12 месяцев) наблюдение ФНЛ + стробоскопия.

Параметры голосового анализа — наблюдение: (1) Индекс голосового нарушения (VHI-30) — качество жизни 0–120, клинически значимое изменение > снижение на 18 баллов; (2) Акустика — F0 (основная частота), джиттер, мерцание, HNR (отношение гармоник к шуму); (3) Аэродинамические — максимальное время фонации (MPT), соотношение s/z; (4) Перцептивные — GRBAS (Уровень, Шероховатость, Дыхание, Астения, Напряжение — 0–3 каждый); (5) Стробоскопия — волновая симметрия слизистой оболочки, смыкание, амплитуда вибрации.

Последующее наблюдение: лечение хронического ларингита в течение 4–6 недель: первый обзор, второй — 3 месяца, третий — 6 месяцев, затем 6–12 месяцев. Группа риска (курение + алкоголь + возраст >50 лет) — рекомендуется ежегодная ларингоскопия.

Дополнения к образу жизни: достаточный сон (голосовые связки восстанавливаются ночью), регулярные физические упражнения (общее состояние здоровья + вес + уменьшение рефлюкса), управление стрессом (напряжение шеи и плеч влияет на голос), достаточная влажность воздуха в помещении (идеально 40-60 % — сухой воздух раздражает гортань).

Турецкая практика нарушений голоса: крупная университетская больница ЛОР + отделения голосовой хирургии/ларингологии, частные голосовые клиники (Стамбул Мемориал, Аджибадем, Анадолу; Анкара Байындыр, Хаджеттепе), скоординированные с логопедами. Специальные программы для голосовых профессионалов. Подробнее: наша служба второго мнения.