Лазерная хирургия гортани: применение CO2-лазера

CO2-лазер был изобретен в 1964 году Пателем; в конце 1970-х Стронг и Джако адаптировали его для хирургии гортани — рождение современной трансоральной лазерной микрохирургии (ТЛМ).

Физика: CO2 излучает инфракрасное излучение длиной 10,6 мкм. Вода сильно поглощает эту длину волны — внутриклеточная вода мгновенно закипает → клетки разрываются → ткань разрезается или испаряется. Распространение тепла на соседние ткани минимально (50–200 мкм).

Взаимодействие лазера с тканью: пятно 100-300 мкм, мощность 1-20 Вт, миллисекунды (непрерывное или импульсное). Расфокусированный (широкая область) — испарение; сфокусированный (узкая точка) — режущий. Импульсный режим уменьшает термические повреждения — улучшает гистологические границы.

Преимущества — функциональные: точное нацеливание (микронный масштаб), минимальное повреждение здоровых тканей, сохранение собственной пластинки голосовых складок (критично для голоса), низкий послеоперационный отек (короткое восстановление), контроль кровотечения (лазер коагулирует мелкие сосуды), низкий риск заражения (лазерная самостерилизация), обычно отсутствие швов (аутокоагуляция).

Преимущества — онкологические: при раннем раке гортани границу можно оценить визуально + гистологически; возможна резекция единым блоком; консервативная хирургия (сохранена интактная голосовая связка — голосовая функция); Варианты вторичной хирургии/лучевой терапии остаются открытыми.

Преимущества — оперативное: отсутствие открытой операции, отсутствие рубца, кратковременное пребывание в стационаре (обычно 1-2 дня, иногда дневное хирургическое вмешательство), трахеотомия редкая, быстрое выздоровление.

Недостатки: высокая стоимость оборудования (СО2-лазер + микроскоп + микроманипулятор + лазеробезопасные аксессуары), крутая кривая обучения (опыт хирурга обеспечивает успех), анатомические ограничения доступности (тризм, маленький язык, высокое основание языка мешают), обязательные меры безопасности при использовании лазера (опасность возгорания — эндотрахеальная трубка, кислород).

Другие лазеры: КТР (калий-титанил-фосфат) 532 нм зеленый — высокое поглощение гемоглобина → эффективно лечатся сосудистые поражения (ангиома, полип); диодный лазер 980-1064 нм — оптоволоконный, сосудистое воздействие; тулиевый лазер 2000 нм — CO2-подобный эффект через оптоволокно (гибкие, труднодоступные места); КТР + тулий можно использовать в офисных процедурах (местная анестезия). Мы расширяем клиническую основу в наше отделение ларингологии и голосовой хирургии.

ТЛМ (трансоральная лазерная микрохирургия) применяется в двух основных группах показаний: (1) доброкачественные патологии голосовых связок (фономикрохирургия); (2) злокачественные опухоли гортани (ранняя стадия).

Доброкачественные патологии голосовых складок: полип (обычно односторонний, неправильное использование голоса — крик, курение), узелок (обычно двусторонний, чрезмерное использование голоса — учитель, певец; сначала консервативное — покой голоса + терапия), киста (интракордальная — глубокая собственная пластинка; эпидермоидная — поверхностная), отек Рейнке (студенистая опухоль в пространстве Рейнке — курение + неправильное использование), папиллома (связанная с ВПЧ — рецидивирующая, мультифокальная).

Ранние показания к раку гортани (8-й класс AJCC): Tis (карцинома in situ), T1a (средняя треть голосовой складки, подвижная, нормальная связка), T1b (вовлечение передней спайки), T2 (надсвязочное или подсвязочное расширение без неподвижности голосовых связок), выбранный T3 (ограниченный парагеморрагическим раком). Т4 и большая трансглотка — предпочтительна открытая частичная/тотальная ларингэктомия.

Онкологическое преимущество: 5-летняя онкологическая выживаемость после TLM 85-95% (Tis-T1), 75-90% (T2). Сравнимо с лучевой терапией; быстрее операция (1 день пребывания против 6-7 недель облучения), меньше отдаленных побочных эффектов (лучевой фиброз, ксеростомия, вторичное злокачественное новообразование).

Функциональное преимущество: качество голоса восстанавливается через 2-4 месяца после операции (восстановление волн слизистой оболочки); у большинства пациентов восстанавливается нормальная речь; профессиональный голос (преподавательский) приемлем (качество голоса аналогично качеству голоса после лучевой терапии). Глотание обычно полностью сохранено. Дыхание сохранено (кроме обширной резекции).

Предоперационное обследование: (1) гибкая ларингоскопия + стробоскопия (волна слизистой голосовых складок + подвижность очага поражения); (2) анатомическая доступность — открывание рта (Маллампати, тризм), размер языка, состояние зубов, подвижность шеи (разгибание); (3) визуализация — контрастная КТ (шея и грудная клетка — размер опухоли + узлы + отдаленные метастазы), МРТ (мягкие ткани, инвазия хряща); (4) биопсия — прямая или эндоскопическая (предраковый/злокачественный диагноз); (5) анализ голоса — предоперационная запись голоса (послеоперационное сравнение), оценка GRBAS.

Отбор пациентов – подходит ли TLM? Адекватная функция легких (переносимость общей анестезии + струйная вентиляция), оценка состояния сердца, приемлемая анатомическая доступность, мотивация и приверженность лечению.

Консультирование: если ТЛМ невозможна, предлагаются альтернативы открытой частичной ларингэктомии или лучевой терапии — решение основано на предпочтениях пациента + опыте хирурга + особенностях опухоли.

День операции: лежа на спине, вращение плечами (разгибание шеи), общая анестезия (TIVA — полезна полная внутривенная анестезия; также возможна ингаляция с лазеробезопасной установкой).

Вентиляция: струйная вентиляция (Sanders или Hunsacker — небольшой катетер + высокочастотный, открытые дыхательные пути) или небольшая безопасная для лазера эндотрахеальная трубка (Mallinckrodt LaserTubus — двойная манжета, манжета с алюминиевым покрытием, заполненная физиологическим раствором). Плюсы самолета: нет трубки в полевых условиях, лучший обзор; минусы: риск баротравмы, более жесткий мониторинг CO2.

Лазерная безопасность: весь персонал, защитные очки + маска, глаза пациента закрыты + влажная марля, кожа защищена влажной марлей (отражающая защита от ожогов), концентрация кислорода <30% (предотвращение пожара). Обучение в команде обязательно.

Расположение ларингоскопа: лежа на спине, вытянув шею, ларингоскоп Кляйнсассер или Штайнер продвигается через полость рта, фиксируется на подвесе. Гортань визуализируется на уровне голосовых связок.

Микроскоп + микроманипулятор: установлен операционный микроскоп, прикреплен микроманипулятор CO2-лазера. Хирург смотрит через микроскоп + джойстик направляет лазерное пятно. Ткань голосовых складок визуализируется в высоком разрешении.

Параметры лазера: доброкачественное образование (полип, узелок) — малая мощность (2-5 Вт), дефокусированный, короткие импульсы — вапоризация + минимальное повреждение собственной пластинки; резекция рака — средне-высокая мощность (5-15 Вт), фокусированная — резка + оценка границ (интраоперационная заморозка).

Виды резекции (классификация Европейского ларингологического общества): I тип — субэпителиальная хордэктомия (поверхность собственной пластинки); Тип II — подсвязочный; Тип III — трансмышечный; Тип IV — тотальная хордэктомия; Тип V — расширенный; Тип VI — включая переднюю комиссуру.

Интраоперационная заморозка: при онкологических операциях, при необходимости — для обеспечения чистоты края. Положительная маржа продлена.

Послеоперационный период (24-48 ч): голосовой покой (абсолютный — 24-48 ч, даже 7-10 дней при доброкачественных заболеваниях), увлажненный кислород, мягкая диета (холодная в первые 24 ч), антибиотикопрофилактика (особенно при обширной резекции), ИПП (профилактика кислотного рефлюкса — заживление ран), противорвотные средства (рвота рискует расхождением ран).

Ранние осложнения: отек (24–48 часов, риск сужения дыхательных путей — особенно при двусторонней хирургии пуповины), кровотечение (24–72 часа — мелкие сосуды коагулируются, но более крупные сосуды могут быть пропущены), передняя спаечная сеть (случаи Tis-T1b, профилактика: осторожная двусторонняя резекция + послеоперационная эндоскопическая проверка), необходимость трахеостомии (редко — отек или экстренное кровотечение).

Поздние: изменение качества голоса (нормализуется через 2–4 месяца — требуется терпение), образование гранулемы (в месте резекции — часто обусловлено ГЭРБ, может регрессировать при ИПП), перепонка/синехия (спайка передней спайки — может потребоваться коррекция), рецидив (при доброкачественных заболеваниях: образ жизни + образец голоса; при раке: эндоскопическое наблюдение через 6 месяцев).

Послеоперационная голосовая терапия: ранняя реабилитация улучшает результаты голоса. SLP-под контролем через 2-4 недели после операции (после заживления); голосовая гимнастика, развитие волн слизистой оболочки, обучение гигиене голоса. Соответствующую клиническую справку см. Страница поражения голосовых связок.

CO2-лазер остается краеугольным камнем хирургии гортани, но новые лазеры расширяют его возможности.

КТР (калий-титанил-фосфат) 532 нм зеленый — высокая абсорбция гемоглобина → эффективен при сосудистых поражениях (ангиомах, телеангиэктазиях, сосудистых полипах). Доставка оптоволокна обеспечивает гибкое эндоскопическое использование → офисный лазер под местной анестезией (без госпитализации). Все чаще применяется при ранней дисплазии гортани или небольших полипах.

Диодный лазер 980-1064 нм — глубокое проникновение, гемостаз + вапоризация. Доставка по оптоволокну → гибкое применение. При сосудистых поражениях, полипах, папилломах.

Тулиевый лазер 2000 нм — поглощение воды аналогично CO2, но доставляется по оптоволокну. Как резка, так и коагуляция — можно использовать в небольших рабочих помещениях (для CO2 требуется микроманипулятор + подвеска; тулий более гибок). Все более популярный в хирургии гортани и глотки.

Роботизированная хирургия (TORS — Transoral Robotic Surgery): система да Винчи для хирургии гортани и глотки. Плюсы: 3D HD-видение, эргономичное движение инструмента, доступ к сложным анатомическим областям (основание языка, надгортанник). Минусы: высокая стоимость, более длительная установка, сохраняются анатомические ограничения.

Комбинация ТОРС + лазер: роботизированный инструмент + монополярное прижигание или лазерное волокно — при надгортанных опухолях, раке основания языка, поражениях гортаноглотки. Микроманипулятор CO2-лазера можно установить на роботизированную руку — современный гибрид.

Офисные лазерные процедуры: волоконные лазеры (КТП, диодные, тулиевые) для хирургии голосовых складок под местной анестезией. Показания: небольшое доброкачественное образование (полип, гранулема), рецидив папилломы, раннее лечение дисплазии. Плюсы: отсутствие госпитализации, отсутствие ГА, более низкая стоимость. Минусы: более дорогое оборудование, ограниченные показания, необходим опыт хирурга.

Перспективы на будущее: лазерное управление с помощью искусственного интеллекта (автоматические тканеспецифичные параметры), реконструкция 3D-изображений (предоперационное картирование опухоли), фотодинамическая терапия (ФДТ — фотосенсибилизатор + лазер; исследования ранней дисплазии), гибридные системы наночастиц + лазера (исследования).

Мультидисциплинарный подход: ЛОР/хирургия головы и шеи + СЛП + радиационная онкология (при раке для альтернативной или вспомогательной оценки) + медицинская онкология (запущенные случаи) + врач-диетолог + психолог. Для профессиональных пользователей голоса (преподавателей, певцов) совместное наблюдение у голосового терапевта + ЛОР. Подробнее: наша служба второго мнения.