Поражения голосовых складок: узелки, полипы, кисты и фономикрохирургия

Голосовые складки являются основными колебательными структурами гортани — 5-слойными: эпителий, поверхностная собственная пластинка (пространство Рейнке), промежуточная и глубокая собственная пластинка (голосовая связка), голосовая мышца. Производство голоса зависит от волны слизистой оболочки — периодического открытия и закрытия эпителия и поверхностной собственной пластинки. Нарушение этой волны напрямую влияет на качество голоса.

Голосовые узелки: двусторонние, симметричные, на стыке передней и средней трети (точка максимальной вибрации). Хроническая механическая травма — крик, плохая техника, длительная речь. Типичны учителя, тренеры, работники колл-центра, дети-певцы. Чаще встречается у женщин и детей.

Голосовые полипы: односторонние, часто на ножке или на широком основании. Острая травма — микрокровоизлияния после крика, хроническое раздражение. Курение, рефлюкс, аллергия способствуют. Чаще встречается у мужчин.

Вокальные кисты: эпидермоидные (заполненные кератином, врожденные остатки) или задержка слизи (обструкция протока железы). Субэпителиально, в глубине голосовой складки. Обычно односторонний; может наблюдаться реактивное поражение на контралатеральной стороне.

Отек Рейнке (полипоидный кордит): курение + неправильное использование голоса вызывает диффузный отечный отек в пространстве Рейнке. Двусторонний; в запущенных случаях может поставить под угрозу дыхательные пути. Классическая курильщикка средних лет.

Другие поражения: гранулема (задняя спайка, голосовой отросток — от рефлюкса и интубации), папиллома (ВПЧ — рецидивирующий респираторный папилломатоз), лейкоплакия (предраковая, курительная), карцинома in situ и инвазивная карцинома. Мы расширяем клиническую основу в наше отделение ларингологии и голосовой хирургии.

Анамнез: начало охриплости голоса (острой или хронической), профессиональное использование голоса, курение/алкоголь, симптомы рефлюкса, аллергия, недавнее ОРВИ, история интубации. Охриплость голоса >2 недель требует эндоскопического обследования.

Гибкая ларингоскопия: кабинетная, с местной анестезией. Оценивает расположение, размер, подвижность и движение голосовых связок поражения. Визуализация первой линии.

Стробоскопия: золотой стандарт ларингологии. Стробоскопия визуализирует вибрацию голосовых складок в кажущейся замедленной динамике — оценивают наличие волн слизистой оболочки, симметрию, периодичность, фазовое соотношение, характер закрытия голосовой щели. Для планирования хирургического вмешательства имеет решающее значение то, является ли поражение поверхностным или глубоким, а также сохраняется ли волна слизистой оболочки/уменьшается/отсутствует.

Акустический анализ голоса: основная частота, джиттер, мерцание, отношение гармоник к шуму (HNR), максимальное время фонации (MPT). Индекс голосового гандикапа (VHI-10) количественно оценивает субъективное воздействие.

Дополнительная оценка: оценка фониатрии и SLP у профессиональных пользователей голоса; 24-часовой pH-импеданс или эмпирический ИПП при подозрении на рефлюкс; КТ/МРТ в запущенных случаях или перед операцией (курс РЛН при подозрении на паралич); биопсия при подозрении на злокачественность поражения.

Многопрофильная голосовая клиника: ларинголог + фониатр + СЛП + иногда пульмонолог и гастроэнтеролог — оптимально особенно для профессиональных голосовых пользователей и сложных случаев.

Голосовая терапия (под руководством SLP): первая линия при голосовых узлах и фонотравматических поражениях. 6-12 недель, 1-2 сеанса в неделю. Содержание: поддержка дыхания, резонансная терапия, обучение гигиене голоса, упражнения для голосовых функций (Штемпл), резонансная терапия Лессака-Мадсена.

Гигиена голоса: 1,5-2 л воды в день, ограничьте употребление кофеина и алкоголя, отказ от курения, паровые ингаляции, уменьшите откашливание горла (вместо этого глотайте), избегайте криков, контролируйте окружающую среду (шум, сухость).

Контроль рефлюкса: гортанно-глоточный рефлюкс оказывает существенное влияние на голос. ИПП 8-12 недель + образ жизни (никаких поздних приемов пищи, контроль веса, подъем головы, избегание триггеров). Прямое кислотное повреждение, даже субклиническое, ухудшает поражение.

Отказ от курения: обязателен при отеке Рейнке и предраковых поражениях. Пассивное курение также актуально.

Для профессиональных пользователей голоса: план отдыха для голоса (в зависимости от производительности), процедура разминки/заминки, использование микрофона, голосовой тренер по технике. Учителя — микрофон и акустические меры в классе.

Консервативный успех: 70-85% при голосовых узелках (особенно у детей и молодых людей); 60-70% разрешение реактивного узла, контралатерального кисты. Полипы обычно не рассасываются, но могут уменьшаться; хирургический план становится гибким. Кисты не поддаются консервативным мерам.

Стероиды: перорально или внутриочагово, при ограниченных показаниях — острое воспаление (после кровотечения), неотложная профессиональная деятельность, гранулема (наряду с рефлюксной терапией). Длительное использование не рекомендуется. Подробнее: страница голосовых связок.

Показания: поражения, не поддающиеся консервативным мерам (кисты; крупные или давние полипы), профессиональный голосовой пользователь, требующий быстрого восстановления, подозрение на злокачественное новообразование, угроза проходимости дыхательных путей (большой отек Рейнке). Рецидив после голосовой терапии.

Хирургический принцип: сохранить волну слизистой. Поверхностная собственная пластинка (Рейнке) и голосовые связки необходимы для вибрации, и их сохранение является основной целью. Философия «меньше значит больше».

Техника микролоскута: подвесная ларингоскопия (Линдхольм или Штайнер), операционный микроскоп при 200-400x. Микроразрез: микросерповидным лезвием по латеральному краю образования через эпителий; повреждение отделяют от поверхностной собственной пластинки с помощью микрощипцов и микроножниц. Поражение иссекается; микролоскут уложен назад — швов нет.

Хирургия кисты: разрез эпителия над куполом кисты, отделение кисты от окружающих тканей без разрыва, удаление единым блоком (разрыв вызывает рецидив). Задний микролоскут, особенно при эпидермоидных кистах.

Операция полипообразования: полип на ножке иссекают на ножке; на широком основании с микроклапаном. Никогда не перерезайте голосовую связку.

Отек Рейнке: эпителий приподнимается микролоскутом, полипоидная слизь аспирируется/удаляется, при необходимости эпителий частично обрезается. Двусторонний сеанс редко может вызвать ранние послеоперационные проблемы с дыхательными путями — обычно поэтапно (с интервалом 4–6 недель) или при мониторинге дыхательных путей.

Применение лазера: КТР (532 нм) — папиллома, поражение сосудов, поверхностное прижигание при синдроме Рейнке. CO2 — более контролируемая резка. Ангиолитические лазеры (КТП, красители) — передовой подход, специально предназначенный для профессиональных пользователей голосовой связи, воздействующий на субэпителиальные сосуды с минимальным повреждением.

Послеоперационный период: голосовой покой 5-10 дней (строгий, даже шепот ограничен). Следующие 2-4 недели ограничить голос + начать голосовую терапию. Полная активность к 6-8 неделям.

Голосовой покой: абсолютная тишина 5-7 дней; никакого шепота (шепот смыкает голосовые связки и травматичен). Используйте письмо, текстовые сообщения, жесты. Планируйте общение заранее (никакого телефона, встреч).

В состоянии покоя: подавлять глотательные усилия, кашель, чихание — во избежание столкновения голосовых связок. Продолжайте терапию рефлюкса; поднятие головы; категорически запрещено курить.

Голосовая терапия: со 2-3-й недели после операции с помощью SLP. Повторно изучите правильную технику — из-за плохой техники возник узел/полип. 4-6 недель еженедельных занятий, затем по мере необходимости.

Стробоскопия через 2-3 месяца — подтверждает возвращение волны слизистой оболочки и закрытие голосовой щели. ДМС-10 для субъективного результата.

Возвращение для профессиональных пользователей голосовой связи: сцена/лекция/колл-центр через 6–8 недель при наличии разрешения от ларинголога. Оперным певцам, актерам может потребоваться 8-12 недель — выносливость голоса требует больше времени.

Результаты: анатомические (удаление очагов поражения) >95%; устойчивое улучшение 80-90% (ключевой фактор – изменение образа жизни и техники). Осложнения редкие: спайки (передняя спайка — предотвращается с помощью стероидов в течение 6–8 недель), подсвязочный стеноз (после операции по поводу папилломы), голосовой рубец (потеря волн слизистой оболочки — постоянная дисфония).

Рецидив: в случаях, когда техника не сохранена, продолжается нарушение голоса, сохраняется рефлюкс/курение. Рецидивы голосовых узелков в 20-30% случаев (особенно, если техника не исправлена); полипы 5-10%; кисты 3-5%; Отек Рейнке (при продолжении курения) >50%. Подробнее: наша служба второго мнения.