Жизнь после тиреоидэктомии: гормон, кальций, голос и длительное наблюдение

Гемитиреоидэктомия (лобэктомия): удаляется одна доля щитовидной железы. Контралатеральная доля остается и продолжает функционировать. 60-70% пациентов не нуждаются в послеоперационном приеме левотироксина; У 30–40% развивается субклинический или манифестный гипотиреоз, и им начинают заместительную терапию низкими дозами.

Тотальная тиреоидэктомия: удаляется вся железа. Левотироксин необходим для жизни. Показания включают рак щитовидной железы, многоузловой зоб (крупный или сжимающий), болезнь Грейвса (рефрактерную) или двусторонние подозрительные узелки.

Сопутствующее расслоение шеи: папиллярный рак щитовидной железы может иметь центральное (уровень VI) или латеральное (уровни II-V) узловое расслоение. Это изменяет послеоперационное восстановление и профиль осложнений, особенно увеличивая риски для метаболизма кальция и голоса. Подробнее: наша программа хирургии щитовидной железы.

После тотальной тиреоидэктомии стартовая доза составляет в среднем 1,5–1,7 мкг/кг/сут — для пациента массой 70 кг около 100–125 мкг/сут. У пожилых людей или больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями начинайте с более низкой дозы (50–75 мкг) и титруйте ее в течение нескольких недель. Первый уровень ТТГ через 6–8 недель после первоначального приема.

Целевой уровень ТТГ зависит от диагноза. 1) Доброкачественные причины (многоузловой зоб, Грейвса): 0,5-2,5 мМЕ/л. 2) Дифференцированный рак щитовидной железы низкого риска: 0,1-0,5 мМЕ/л (легкое подавление). 3) Высокий риск или персистирующее заболевание: <0,1 мМЕ/л (полное подавление). Цели индивидуальны и зависят от стадии.

Принимайте левотироксин утром натощак; подождите 30-60 минут перед едой. Железо, кальций, кофе, соевые продукты, антациды и омепразол снижают всасывание — разделяйте их минимум на 4 часа. Некоторые пациенты предпочитают прием препарата перед сном, 3-4 часа натощак — тоже приемлемо.

Изменения дозы производятся с шагом 12,5–25 мкг. Не паникуйте из-за очень небольших изменений ТТГ — существуют вариации анализов. Реальные изменения дозы подтверждаются повторным измерением ТТГ.

Паращитовидные железы располагаются на задней поверхности щитовидной железы, размером 3-5 мм, обычно четыре (иногда пять и более). Во время тиреоидэктомии их кровоснабжение может быть нарушено или они могут быть случайно удалены. Результат: гипопаратиреоз → гипокальциемия.

Транзиторная гипокальциемия возникает у 20–30% больных в первые 24–48 часов. Периоральное покалывание, парестезии пальцев, мышечные судороги, симптомы Хвостека и Труссо. Лечение: перорально или внутривенно глюконат кальция + кальцитриол. В большинстве случаев заболевание проходит по мере восстановления функции паращитовидной железы в течение нескольких недель.

Постоянный гипопаратиреоз: потребность в кальции + кальцитриоле сохраняется в течение 6 месяцев. Риск составляет 1-3% у опытных рук и возрастает до 5-10% при добавлении рассечения шеи. Лечение: ежедневно карбонат кальция 1–2 г + кальцитриол 0,25–0,5 мкг; целевой уровень кальция в сыворотке крови находится на нижней границе нормы (8,5–9,5 мг/дл).

При долгосрочном наблюдении за гипопаратиреозом необходимо проводить скрининг на наличие камней в почках — ежегодное исследование кальция в моче и УЗИ почек. Дефицит магния может сосуществовать и его следует измерять. Рекомбинантный ПТГ (терипаратид) является альтернативой в запущенных случаях.

Возвратный гортанный нерв (RLN) проходит позади щитовидной железы и обеспечивает всю двигательную иннервацию голосовых связок. Риск повреждения нерва во время тиреоидэктомии составляет 1–3% постоянного и 5–10% преходящего. Внешняя ветвь верхнего гортанного нерва контролирует высокий тон; травма влияет на качество голоса без полного паралича.

Односторонний паралич СЛН: один и тот же шнур остается в открытом положении. Голос хриплый и слабый, умеренный риск аспирации при глотании, голосовая утомляемость. 80-90% транзиторных случаев выздоравливают через 3-6 месяцев.

Двусторонний паралич СЛН (очень редко, <1%): обе связки закрыты. Затруднение дыхания и стридор — может потребоваться экстренная трахеостомия. Это опасно для жизни и почти всегда распознается во время операции или сразу после нее.

Голосовая терапия (логопедия) эффективна как при преходящей, так и при постоянной дисфонии. При стойком параличе инъекционная медиализация (циметра, гидроксиапатит) или тиропластика I типа обеспечивают стойкое улучшение голоса. Современные эндоскопические методы позволяют избежать больших разрезов. Подробнее: страница тиреоидэктомии.

Классический разрез тиреоидэктомии (Кохера) составляет 4-6 см в нижней передней части шеи, в пределах естественной кожной складки. При тщательном закрытии и послеоперационном уходе у большинства пациентов через 1 год рубец становится слегка заметным.

Уход за шрамом: держите рану чистой в течение первых 2 недель; после снятия швов используйте силиконовый гель или повязку в течение 3–6 месяцев. Защита от солнца (SPF 50+) необходима в первый год — высок риск пигментации. Массаж с 3-й недели смягчает фиброз.

Пациентам, склонным к образованию гипертрофических рубцов или келоидов (африканское происхождение, более молодой возраст, зоны напряжения), помогают внутриочаговые инъекции кортикостероидов, силиконовые повязки или выбранная лазерная терапия. Этот риск необходимо учитывать до операции.

Минимально инвазивные и роботизированные методы (трансаксиллярные, ретроаурикулярные) в отдельных случаях позволяют избежать видимого разреза шеи. Их пригодность при всех заболеваниях щитовидной железы обсуждается; рассматриваются небольшие доброкачественные узелки или кандидаты на гемитиреоидэктомию.

Упражнения: легкая активность на 1 неделе, нормальные упражнения на 2–3 неделе, тяжелые тренировки с отягощениями на 4–6 неделе. Плавание в общественном бассейне через 2-3 недели; дайвинг через 6 недель. Растяжка шеи под руководством физиотерапевта расслабляет рубцовую ткань.

Планирование беременности: после рака щитовидной железы подождите не менее 6-12 месяцев (после стабилизации ТТГ). При беременности дозу увеличивают на 25–30% (прибавляют 2 дополнительные дозы в неделю, как только беременность подтвердится). Контролируйте ТТГ каждые 4 недели; целевое значение <2,5 мМЕ/л в первом триместре и <3,0 в последующих триместрах.

Питание: специальной «диеты для щитовидной железы» после тиреоидэктомии не существует. Сбалансированное питание, избегание избытка йода (йод больше не нужен, поскольку отсутствует щитовидная железа), поддержание достаточного количества кальция (добавки при необходимости), ежегодный скрининг на дефицит витамина D.

Соя, овощи семейства крестоцветных (брокколи, цветная капуста, капуста), расторопша — популярные заявления о влиянии на пациентов с гипотиреозом имеют слабую научную поддержку. Чрезмерное ограничение не оправдано. Главное — избегать употребления других продуктов в течение 30–60 минут после приема левотироксина.

Дифференцированное наблюдение за раком щитовидной железы: сывороточный тиреоглобулин (ТГ) и анти-ТГ-антитела, УЗИ шеи. Тиреоглобулин является уникальным маркером оставшейся ткани щитовидной железы — его уровень не должен повышаться, если рак не рецидивирует. Ежегодно или 6 раз в месяц, в зависимости от стадии.

При папиллярном микрораке низкого риска (<1 см, органо-ограниченный, без узлов) достаточно простого наблюдения. При заболеваниях высокого риска послеоперационная абляция радиоактивным йодом (РАИ) уничтожает остаточные тиреоидные и микроскопические метастазы. Перед РАИ необходима диета с низким содержанием йода и повышение уровня ТТГ (либо за счет отказа от тироксина, либо за счет рекомбинантного ТТГ).

Современная тенденция направлена ​​на менее агрессивное лечение: большинство микрораков лечатся с помощью подавления ТТГ и наблюдения без RAI. Это более индивидуализированный подход, чем старая позиция «RAI для всех».

Медуллярный рак щитовидной железы — это другая опухоль, за которой следуют кальцитонин и СЕА. Проводится анализ мутации протоонкогена RET (при семейных синдромах). Анапластический рак щитовидной железы очень агрессивен; Лечение является междисциплинарным и часто паллиативным. Подробнее: наша страница по хирургии щитовидной железы в Стамбуле.