Аденома паращитовидной железы и первичный гиперпаратиреоз: диагностика, локализация и малоинвазивная хирургия

Паращитовидные железы — мельчайшие эндокринные органы организма; в норме их 4 (по две на задней стороне каждой доли щитовидной железы), размером 3-6 мм, общая масса 120-150 мг. Они регулируют метаболизм кальция посредством секреции паратгормона (ПТГ). ПТГ мобилизует кальций из костей, реабсорбирует кальций в почках и стимулирует активный синтез витамина D (1,25-OH D) для поддержания кальция в сыворотке. Низкий уровень кальция в сыворотке стимулирует ПТГ; высокий уровень кальция подавляет его посредством отрицательной обратной связи.

Анатомическое расположение вариабельно — эмбриологическая миграция оставляет 10-15% больных с эктопическими (интратиреоидными, медиастинальными, ретропищеводными, каротидными влагалищами) железами. Это важно с хирургической точки зрения — причина неудачного первого исследования.

Виды гиперпаратиреоза: Первичный гиперпаратиреоз (наиболее распространенный) — автономная продукция ПТГ самой железой. 85% одиночная аденома, 10-15% гиперплазия четырех желез (часто встречается при МЭН-синдромах и семейных формах), 1-2% карцинома (редко; тяжелая гиперкальциемия и пальпируемые твердые массы).

Вторичный гиперпаратиреоз — реактивное повышение ПТГ на фоне хронической гипокальциемии (хроническая почечная недостаточность, дефицит витамина D); Кальций сыворотки низкий или нормальный.

Третичный гиперпаратиреоз — длительно существующее вторичное заболевание становится автономным (как правило, после длительной почечной недостаточности и диализа).

Заболеваемость: 1-2 на 1000 взрослых; В 2-3 раза выше у женщин в постменопаузе. Повышается с возрастом. Благодаря широкому скринингу 75-80% случаев на момент постановки диагноза протекают бессимптомно. Мы расширяем клиническую основу в наша программа хирургии щитовидной железы.

Классическая мнемоника — камни (камни в почках, нефрокальциноз), костные (остеопороз, фиброзно-кистозный остит), брюшные (язвенная болезнь, панкреатит, запор, диспепсия), психические (депрессия, тревога, когнитивные нарушения, утомляемость). В современной практике 75-80% случаев при скрининге диагностируются бессимптомно.

Почки: нефролитиаз (оксалаты кальция или фосфаты), нефрокальциноз (паренхиматозное отложение кальция), хроническая почечная недостаточность, полиурия, полидипсия. Гиперкальциемия нарушает канальцевую реакцию АДГ, вызывая жажду.

Скелет: остеопороз (особенно кортикальная кость — дистальный отдел лучевой кости, шейка бедренной кости — поражается раньше, чем трабекулярный отдел позвоночника; картина специфична для ПТГ). Фиброзно-кистозный остит (запущенная стадия — внутрикостные кисты, коричневая опухоль); сейчас редкость. Повышен риск патологических переломов.

ЖКТ: диспепсия, запор, язвенная болезнь (стимулирует секрецию гастрина), панкреатит (активация трипсина кальция).

Нервно-психические: утомляемость, депрессия, тревога, трудности с концентрацией внимания, проблемы с памятью («мозговой туман»). Пациенты часто связывают это с «возрастом» или «стрессом», но их не замечают. Заметное улучшение после операции является обычным явлением.

Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия (50% случаев), гипертрофия левого желудочка, кальцификация сосудов и клапанов, аритмия (укороченный интервал QT). Некоторые исследования показывают увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Прочие: зуд, отложения кальция (ленточная кератопатия, кальцифицирующий тендинит), обострения подагры/псевдоподагры, могут спровоцировать гипертонический криз.

Скрининг: сывороточный кальций (в идеале ионизированный или скорректированный по альбумину). Нормальный диапазон 8,5–10,5 мг/дл (2,1–2,6 ммоль/л); выше 10,5 – гиперкальциемия.

Комбинированные диагностические критерии: повышенный уровень кальция + повышенный или неадекватно нормальный уровень ПТГ + кальций в 24-часовой моче (для исключения семейной гипокальциурической гиперкальциемии, при которой уровень кальция в моче низкий).

Уровень ПТГ: при наличии гиперкальциемии ПТГ следует подавлять (отрицательная обратная связь). Нормальный или повышенный уровень ПТГ указывает на автономную секрецию ПТГ (заболевание паращитовидной железы). В атипичных случаях предпочтителен интактный ПТГ.

Статус витамина D: низкий уровень 25-OH D может маскировать гиперпаратиреоз и повышать риск послеоперационного синдрома голодного костного синдрома. Дефицит витамина D следует восполнить в первую очередь.

Оценка почек: креатинин сыворотки, анализ мочи, кальций в моче, кальций в суточной моче (гиперкальциурия >400 мг/день), УЗИ почек на предмет нефролитиаза.

Оценка костей: DEXA (минеральная плотность кости, включая дистальную часть лучевой кости). Остеопороз/остеопения усиливают показания к хирургическому вмешательству.

Визуализация — после первичной диагностики, для предоперационной локализации: сцинтиграфия сестамиби Tc-99m (оптимально сочетается с ОФЭКТ/КТ — чувствительность 75–85%, специфичность >95%, выявляет эктопическую аденому). УЗИ шеи (в сочетании со сцинтиграфией, точность >90%); 4D-КТ и МРТ в отдельных случаях (повторная операция, неудачное первое исследование, небольшая аденома, подозрение на поражение нескольких желез). ПЭТ (11C-холин или 18F-холин) в качестве расширенного варианта.

Скрининг семейного синдрома: особенно в возрасте до 40 лет, поражение нескольких желез, персистирующее заболевание — MEN1 (генетический тест), MEN2A (мутация RET), синдром семейного гиперпаратиреоза-опухоли челюсти (мутация CDC73), семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (мутация CASR). Пошаговое описание процедуры живо. страница тиреоидэктомии.

Показания к хирургическому вмешательству (консенсус Национального института здравоохранения, 2014 г., обновлено в 2022 г.): все пациенты с симптомами. При бессимптомном течении: возраст <50 лет, кальций >1 мг/дл выше верхней границы нормы, клиренс креатинина <60 мл/мин, Т-показатель в диапазоне остеопороза (≤-2,5), перелом позвоночника, кальций в суточной моче >400 мг, нефролитиаз или нефрокальциноз. Операция предлагается, если один или несколько встретились.

Минимально инвазивная паратиреоидэктомия (МИП): целевой доступ к одиночной аденоме через небольшой (2-3 см) разрез шейки матки. Обязательное условие: предоперационная локализация. Согласованный сестамиби + УЗИ дает> 95% успеха за один сеанс.

Ход операции: общая анестезия (или местная + седация), небольшой поперечный разрез шеи, прямой доступ к локализованной железе, тщательная резекция с сохранением окружающих тканей. Операция 30-60 минут.

Интраоперационное измерение ПТГ (ioPTH): стандарт, основанный на фактических данных. ПТГ измерялся до резекции (исходный уровень) и через 10 минут после резекции; Падение >50% до нормального диапазона подтверждает излечение (критерий Майами). Если не опускается, исследуют другие железы (двустороннее исследование).

Двустороннее исследование 4-х желез: требуется при гиперплазии 4-х желез (МЭН-синдромы, семейный), неудачной локализации, стойком повышении иоПТГ. Резекция 3,5 железы является стандартной (половина оставшейся железы или одна аутотрансплантируется на предплечье подкожно, чтобы избежать послеоперационного гипопаратиреоза).

Результаты: в опытных хирургических центрах успех >95%. Стойкая гиперкальциемия (в течение первых 6 мес после операции) 2–5%; рецидивирующий (через 6 мес) 1-3%. Осложнения: рецидивирующий паралич возвратного гортанного нерва (1-2% — преходящий, ~0,5% постоянный), гипопаратиреоз (транзиторный 10-20%, постоянный <2%), кровотечение, инфекция.

Повторная операция: стойкое заболевание после неудачной первой операции. Более сложный, более высокий риск осложнений; должен находиться в крупном эндокринно-хирургическом центре. Перед проведением обязательна детальная релокализация (4D-КТ, ПЭТ).

Первые 24 часа после операции: контролируют уровень кальция в сыворотке. Нормализованные больные выписываются.

Лечение гипокальциемии: у некоторых пациентов развивается преходящая гипокальциемия (особенно при тяжелом заболевании костей, «синдроме голодных костей» — кости жадно поглощают кальций). Пероральная замена кальция (1500–3000 мг/день) и активного витамина D (кальцитриол 0,5–1 мкг/день). Глюконат кальция внутривенно в тяжелых случаях. Обычно проходит через 1-2 недели.

Долгосрочное наблюдение: послеоперационный период через 6, 12 месяцев, а затем ежегодно: кальций в сыворотке, ПТГ, креатинин, кальций в моче. DEXA повторяли в течение 1-2 лет (для подтверждения улучшения минеральной плотности костной ткани).

Плотность костной ткани: значительное увеличение МПК в первые 2 года после операции (поясничный отдел позвоночника 5-10%, бедренная кость всего 3-5%). Обратное развитие остеопороза улучшает качество жизни и снижает риск переломов.

Почечный исход: резко снижается частота рецидивов нефролитиаза. Лечение имеющихся камней (ДУВЛ, уретероскопия). Функция почек (СКФ) может незначительно улучшиться; установленная почечная недостаточность не подлежит обратному развитию.

Нервно-психические нарушения: утомляемость, депрессия и когнитивная дисфункция обычно заметно улучшаются в течение 3-6 месяцев. Исследования показывают улучшение качества жизни даже у формально «бессимптомных» пациентов.

Образ жизни для бессимптомных пациентов (если операция отложена): обильное питье (3 л/день), 4–6 порций свежих фруктов и овощей в день, достаточное количество витамина D (1000–2000 МЕ/день), регулярные физические упражнения, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя.

У пациентов, отказавшихся от хирургического вмешательства или имеющих противопоказания: 6-месячный сывороточный кальций и ПТГ, ежегодная DEXA, визуализация почек. Кальцимиметик (цинакальцет) для снижения уровня ПТГ и кальция; бисфосфонат (алендронат, золедронат) или деносумаб для защиты костей. Это не лечит, а контролирует симптомы. Подробнее: наша страница по хирургии щитовидной железы в Стамбуле.