Узел щитовидной железы: наблюдение или операция? TIRADS, пункционная биопсия и показания к операции

Узлы щитовидной железы очень распространены у взрослых — у примерно 50-60% людей при УЗИ выявляется хотя бы один узел. С возрастом частота растёт; после 60 лет может достигать 70%. Важно: наличие узла не означает рак. 90-95% узлов доброкачественные.

Большинство узлов щитовидной железы выявляются случайно при визуализации, выполняемой по другому поводу (УЗИ шеи, КТ, МРТ, дуплекс сонных артерий). Эти «инцидентальные» узлы обычно низкого риска. Клинически важнее пальпируемые или симптомные узлы.

Рак щитовидной железы редок (10-15 случаев на 100 000 в год), но за последние 30 лет частота диагностики выросла за счёт визуализации. Большинство видов рака щитовидной железы прогрессируют медленно и имеют отличные результаты лечения — особенно папиллярный тип. См. также: наша программа хирургии щитовидной железы.

TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) — система, стандартизующая оценку риска злокачественности узлов щитовидной железы по УЗ-признакам. Широко применяются ACR-TIRADS (США) и EU-TIRADS (Европа). Каждому узлу присваивается категория TIRADS 1-5.

Критерии оценки: состав (кистозный, солидный, смешанный), эхогенность (анэхогенный, гипо-, изо-, гипер-), форма (овальная vs вертикальная), контур (ровный, неровный, лобулированный), эхогенные включения (кальцификаты). Каждому признаку присваиваются баллы, итог определяет категорию TIRADS.

TIRADS 1-2: доброкачественный или очень низкий риск (<1%) — биопсия не нужна, ежегодное наблюдение. TIRADS 3: низкий (1-5%) — биопсия при размере >2,5 см. TIRADS 4: средний (5-20%) — биопсия при >1,5 см. TIRADS 5: высокий (>20%) — биопсия при >1 см (иногда меньше).

ТАБ — золотой стандарт гистопатологической диагностики узла щитовидной железы. Местная анестезия не нужна; под УЗ-контролем тонкой иглой берётся клеточный образец. Процедура занимает 10-15 минут, пациент сразу возвращается к обычной активности.

Результаты классифицируются по системе Bethesda: I (недиагностичный — повтор), II (доброкачественный, ~97%), III (атипия неопределённого значения, AUS/FLUS, риск рака 10-30%), IV (подозрение на фолликулярную неоплазию, 25-40%), V (подозрительный на злокачественность, 60-75%), VI (злокачественный, ~97%).

Bethesda III и IV («неопределённые») — самые сложные категории, биопсия не даёт однозначного ответа. Помогут молекулярные тесты (Afirma, ThyroSeq) или повторная ТАБ. Альтернатива — диагностическая гемитиреоидэктомия (лобэктомия с морфологическим заключением).

В тиреоидной хирургии две основные операции: гемитиреоидэктомия (удаление одной доли + перешеек) и тотальная тиреоидэктомия (полное удаление обеих долей). Решение не однозначное — играют роль расположение узла, размер, патология и предпочтения пациента.

Гемитиреоидэктомия предпочтительна при: одностороннем узле 1-4 см, Bethesda III-IV (диагностически), папиллярном раке низкого риска (<1 см, без инвазии капсулы, без метастазов), доброкачественных узлах (симптомных от 4 см). Преимущество: меньший риск гипопаратиреоза и повреждения возвратного нерва; большинству пациентов не требуется заместительная гормонотерапия.

Тотальная тиреоидэктомия нужна при: двусторонних узлах, Bethesda V-VI (злокачественный), агрессивных типах (медуллярный, анапластический), инвазивном папиллярном раке (инвазия капсулы, лимфоузловые метастазы, >4 см), болезни Грейвса, симптомном многоузловом зобе. Преимущество: возможность мониторинга рецидива (тиреоглобулин) и радиойодтерапии. См. также: страница узлов щитовидной железы.

Два классических осложнения тиреоидной хирургии: повреждение возвратного гортанного нерва (RLN — иннервация голосовой связки) и гипопаратиреоз (повреждение паращитовидных желёз). В опытных руках частоты обоих около 1-3%; у малопрактикующих хирургов — 5-10%.

Преходящее повреждение RLN (2-5%) обычно разрешается за 3-6 месяцев — проявляется охриплостью. Стойкое повреждение (0,5-1%) ведёт к постоянной охриплости. Интраоперационный нейромониторинг (IONM) снижает риск. Двустороннее повреждение очень редко, но жизнеугрожающе — может потребоваться трахеостомия.

Преходящий гипопаратиреоз (10-25%) после тотальной тиреоидэктомии корректируется кальцием и витамином D. Стойкий гипопаратиреоз (1-3%) требует пожизненного кальция. Симптомы: тетания, мышечные судороги, парестезии.

Другие осложнения: гематома (1%, экстренное дренирование), раневая инфекция (<1%), серома (2-3%, чаще разрешается самостоятельно). Качество рубца зависит от техники разреза — корректный горизонтальный разрез Кохера обычно бледнеет за 6-12 месяцев.

Для узлов низкого риска, не требующих операции, протокол наблюдения определяется классом TIRADS и размером. Разумный подход: УЗИ каждые 6 месяцев в первый год, затем ежегодно. При стабильных узлах через 2-3 года интервал можно увеличить до 1,5-2 лет.

При значимом росте (оба размера ≥20% или объём ≥50%) или ухудшении УЗ-картины биопсию повторяют. Быстрый рост (явное увеличение за 3-6 месяцев) усиливает подозрение на злокачественность и требует активного обследования.

Тиреоидные тесты (ТТГ, свободный Т4) контролируются ежегодно. При сниженном ТТГ (подозрение на токсический узел) выполняется сцинтиграфия — «горячие» (автономные) узлы имеют очень низкий онкологический риск, но могут требовать лечения тиреотоксикоза.

Обучение пациента в процессе наблюдения важно: наличие узла — не неотложное состояние, вероятность рака низкая, ежегодного контроля может быть достаточно. Тревога толкает некоторых к ненужной операции — хирург должен подробно обсудить и поделиться реалистичными вероятностями.

После гемитиреоидэктомии примерно 70-80% пациентов не нуждаются в гормонозаместительной терапии — оставшаяся доля вырабатывает достаточно гормона. У 20-30% развивается субклинический или явный гипотиреоз, начинают левотироксин. ТТГ контролируют через 6-8 недель и затем ежегодно.

После тотальной тиреоидэктомии все пациенты получают левотироксин — стартовая доза по массе тела (1,6 мкг/кг/сут). Целевой ТТГ зависит от риска: 0,5-2 мМЕ/л при низком; 0,1-0,5 мМЕ/л при умеренно-высоком. Принимать пожизненно, каждое утро натощак.

При раке наблюдение включает тиреоглобулин, УЗИ шеи (каждые 6 мес первые 2 года, далее ежегодно) и при необходимости радиойодсканирование. При низкорисковой папиллярной микрокарциноме рецидив составляет 1-2%; долгосрочная выживаемость 98-99%.

Качество жизни: большинство пациентов возвращаются к обычной жизни через 1-2 недели. Рубец бледнеет за 6-12 месяцев. При правильной дозе гормона жалоб на усталость, изменение веса и метаболические нарушения обычно нет. См. также: наша страница по хирургии щитовидной железы в Стамбуле.