Симптомы щитовидной железы у женщин: на что обратить внимание и когда беспокоиться

Заболевания щитовидной железы у женщин встречаются в 5-8 раз чаще, чем у мужчин. Это различие не только статистическое; биологически оно реально. Наиболее частые проблемы щитовидной железы — аутоиммунные заболевания, такие как тиреоидит Хашимото и болезнь Грейвса, — чаще наблюдаются у женского иммунного профиля.

Основные причины: 1) Влияние эстрогенов — женский гормон эстроген усиливает выработку антител иммунной системой; это укрепляет склонность к формированию аутоантител против щитовидной железы. 2) Беременность и послеродовой период — иммунная система перенастраивается; послеродовой тиреоидит развивается у 5-10% женщин в течение 6-12 месяцев после родов. 3) Менопауза — снижение эстрогенов дестабилизирует щитовидную железу; ранее скрытое заболевание становится явным. 4) Генетическая предрасположенность — наследственная передача у женщин сильнее; передача от матери к дочери частая.

Поэтому ежегодный скрининг щитовидной железы рекомендуется женщинам старше 35 лет. У женщин, планирующих беременность, оценка щитовидной железы до, во время и после беременности — стандартная практика. В менопаузу контроль щитовидной железы сочетается с изменениями образа жизни. См. также: наша программа хирургии щитовидной железы.

Гипотиреоз означает, что щитовидная железа вырабатывает недостаточно гормонов. Это самое частое заболевание щитовидной железы у женщин — поражает 3-5% женщин в общей популяции, увеличиваясь до 10-20% после 60 лет. Наиболее частая причина — тиреоидит Хашимото (аутоиммунный; антитела медленно разрушают железу).

Симптомы — коварная, медленно прогрессирующая картина. Именно это затрудняет распознавание гипотиреоза; симптомы часто списывают на «возраст» или «стресс»:

Гипертиреоз означает, что щитовидная железа вырабатывает избыток гормона. У женщин встречается реже гипотиреоза (0,5-1%), но более заметен и быстрее диагностируется. Наиболее частая причина — болезнь Грейвса (аутоиммунная; антитела постоянно стимулируют железу), затем гормонально активные узлы (токсический узел, токсический многоузловой зоб).

Симптомы — быстро развивающаяся, драматическая картина:

Узел щитовидной железы — это ограниченное мягкотканное или жидкостное образование, развивающееся внутри щитовидной железы. У 50% взрослых женщин, у 70% старше 60 лет имеются узлы — очень частое явление. Подавляющее большинство (95%) доброкачественные (не рак).

Большинство узлов бессимптомны. Их обнаруживают случайно — при плановом осмотре, при УЗИ или КТ шеи по другим показаниям. Симптоматические узлы: 1) пальпируемое образование на шее (движется при глотании), 2) охриплость (узел давит на возвратный гортанный нерв), 3) затруднение глотания (сдавление пищевода), 4) затруднение дыхания (сдавление трахеи — при крупных узлах), 5) симптомы гипертиреоза при гормонально активном узле.

Алгоритм оценки узла: 1) анализ ТТГ — функционально активен? 2) УЗИ щитовидной железы — размер, состав (солидный, кистозный, смешанный), классификация TI-RADS (1-5; шкала риска). 3) Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — если узел ≥1 см и TI-RADS 4-5 (средний-высокий риск). ТАБ выполняют под УЗИ-контролем в амбулаторных условиях под местной анестезией; 15 минут, безболезненно.

Результат ТАБ оценивается по Bethesda: 1) Bethesda I — недостаточный материал (повтор). 2) Bethesda II — доброкачественный — ежегодное УЗИ. 3) Bethesda III — атипия неопределённого значения — молекулярный тест или повторная ТАБ. 4) Bethesda IV — подозрение на фолликулярную неоплазию — планирование операции. 5) Bethesda V — высокое подозрение на рак — операция. 6) Bethesda VI — рак — операция.

Рак щитовидной железы имеет один из лучших прогнозов среди всех онкологических заболеваний — особенно папиллярный тип (наиболее частый, 80% всех раков щитовидной железы) с 10-летней выживаемостью около 95-99%. Это «медленно растущий, редко метастазирующий, хорошо отвечающий на лечение» тип рака.

Подтипы рака щитовидной железы: 1) папиллярный (PTC) — самый частый, лучший прогноз, склонен к лимфогенному распространению, что редко существенно ухудшает прогноз. 2) Фолликулярный (FTC) — реже (10%), гематогенный путь, прогноз остаётся хорошим. 3) Медуллярный (4%) — продуцирует кальцитонин, имеет наследственный компонент (синдром MEN-2). 4) Анапластический (1%) — очень агрессивный, плохой прогноз, к счастью, очень редкий.

Диагноз обычно ставится по ТАБ (Bethesda V или VI). Лечение: операция (тиреоидэктомия — тотальная или гемитиреоидэктомия). Тип операции зависит от рака: гемитиреоидэктомия при малом (<1 см) папиллярном; тотальная при крупных или мультифокальных. В ряде случаев добавляют радиоактивный йод.

Качество жизни после операции: после тотальной тиреоидэктомии нужна пожизненная заместительная терапия левотироксином — одна таблетка утром натощак. При правильной дозе качество жизни нормальное; спорт, карьера, беременность, роды — всё возможно. Женщины после лечения рака щитовидной железы живут большую часть жизни без ограничений.

Скрининг: рутинный популяционный скрининг рака щитовидной железы не проводится (доказанная польза отсутствует). Женщины с семейным анамнезом (особенно медуллярным) проходят генетический тест и ежегодное УЗИ. Для общей женской популяции: ежегодная пальпация + УЗИ раз в 5 лет — практичная рекомендация в условиях Турции. См. также: страница узлов щитовидной железы.

Оценка щитовидной железы следует простой иерархической логике тестирования. Последовательное прохождение шагов избавляет от ненужных тестов и тревоги.

Шаг 1: ТТГ (тиреотропный гормон) — один анализ крови. Нормальный ТТГ означает функциональное здоровье. Высокий ТТГ — гипотиреоз, низкий — гипертиреоз. Часто этого теста достаточно.

Шаг 2 (при аномальном ТТГ): свободные Т3 и Т4 — поддерживающие гормональные показатели. Уточняют тип (субклинический/манифестный, первичный/вторичный).

Шаг 3 (при подозрении на аутоиммунность): антитела к ТПО и ТГ — для Хашимото. TSI (тиреостимулирующий иммуноглобулин) — для болезни Грейвса.

Шаг 4 (структурная оценка): УЗИ щитовидной железы — размер, узлы, кистозные элементы, оценка лимфоузлов. Сегодня стандартный тест при любой оценке.

Шаг 5 (при наличии узла): ТАБ — под контролем УЗИ, амбулаторно. Результат по классификации Bethesda.

Шаг 6 (редко): сцинтиграфия щитовидной железы — функциональная визуализация. Различает «горячие» (гормонально активные) и «холодные» (неактивные) узлы. «Холодные» имеют чуть повышенный риск рака.

Эта иерархия управляет стоимостью и интерпретацией. Многие пациенты просят «все анализы, полная панель»; системный подход дешевле и осмысленнее.

Оценка щитовидной железы до беременности, во время неё и после — стандартная практика. Причина: тиреоидный гормон критически важен для развития мозга плода — особенно в первые 12 недель, когда плод зависит от материнского гормона (собственная щитовидка ещё не работает).

До беременности: контроль ТТГ — идеальный <2,5 мМЕ/л; при повышенном начинают левотироксин и приводят ТТГ к этому диапазону до зачатия.

Во время беременности: ТТГ в первом триместре — потребность в гормоне возрастает на 30-50% (особенно при анамнезе Хашимото). Дозу левотироксина увеличивают на протяжении беременности. Во II и III триместрах ТТГ контролируют каждые 4-6 недель.

После родов: послеродовой тиреоидит встречается у 5-10% женщин (особенно при положительных Anti-TPO). Первая фаза — гипертиреоз (1-6 месяцев после родов), вторая — гипотиреоз (6-12 месяцев). Большинство случаев проходит спонтанно, но у части женщин формируется стойкий гипотиреоз. ТТГ после родов проверяют на 3-м и 6-м месяце.

Оценка щитовидной железы у беременных или планирующих беременность координируется с семейным врачом, эндокринологом или акушером-гинекологом; ЛОР-хирург подключается только при необходимости операции (крупный узел, подозрение на рак).

Менопауза — период жизни женщины, когда заболевания щитовидной железы «всплывают». Ранее скрытые (субклинические) проблемы становятся явными при сочетании с физиологией менопаузы.

Механизм: снижение эстрогенов в менопаузе имеет два эффекта — 1) меняет метаболизм тиреоидных гормонов (влияет на конверсию Т4 в Т3), 2) перенастраивает иммунную систему, ускоряя скрытые аутоиммунные процессы.

Клиническое следствие: типичные симптомы менопаузы (усталость, набор веса, перепады настроения, нарушения сна, приливы) существенно пересекаются с гипотиреозом. Тесты функции щитовидной железы необходимы для разграничения.

Женщину старше 40, говорящую «я уставшая, набираю вес, выпадают волосы», следует оценить как на менопаузу, так и на щитовидную железу. Эти состояния могут сосуществовать — менопауза замедляет метаболизм, сопутствующий гипотиреоз усиливает картину. Заместительная терапия тиреоидным гормоном в этом сценарии может дать значительное улучшение.

Рекомендация: ежегодный ТТГ для всех женщин старше 40; раз в 6 месяцев с 60 лет. Дешёвый, простой, поддерживающий качество жизни скрининг.

Заболевания щитовидной железы в основном ведут эндокринологи — медикаментозное лечение (левотироксин, тиреостатики, радиоактивный йод) относится к их сфере. ЛОР / хирургия головы и шеи подключаются только при необходимости операции.

Хирургические показания: 1) рак щитовидной железы (подтверждённый ТАБ). 2) Крупный узел, требующий операции (>4 см, симптомы сдавления). 3) Неконтролируемый гипертиреоз — тотальная тиреоидэктомия у пациенток, не отвечающих на тиреостатики или непригодных для радиойода. 4) Косметические показания — крупный зоб или видимая деформация шеи. 5) Неопределённая ТАБ (Bethesda III или IV) — операция при необходимости после молекулярного теста.

Хирургические варианты: 1) гемитиреоидэктомия (лобэктомия) — удаляется половина щитовидной железы. При одностороннем узле или малом раке. Заместительная терапия обычно не требуется (оставшаяся половина вырабатывает достаточно). 2) Тотальная тиреоидэктомия — удаление всей железы. При мультифокальной опухоли, продвинутом раке, неконтролируемом гипертиреозе. Требуется пожизненный левотироксин.

Риски осложнений: у опытного хирурга низкие, но реальные — повреждение возвратного гортанного нерва (1-3%), гипопаратиреоз (1-5% временный, 0,5-2% постоянный), кровотечение, инфекция. Поэтому выбор хирурга критичен; предпочтительны хирурги, выполняющие не менее 60 операций на щитовидной железе в год.

К субспециальностям проф. д-ра Хасана Ахмета Оздогана относятся хирургия щитовидной железы и головы-шеи; тысячи операций на щитовидной железе за 30+ лет. См. также: наша страница по хирургии щитовидной железы в Стамбуле.