Причины и лечение охриплости: узелки, полипы, рефлюкс и хирургический подход

Острая охриплость (1-2 недели) обычно вызвана вирусным ларингитом или острой перегрузкой голоса и проходит самостоятельно. Достаточно голосового покоя и отказа от курения/алкоголя.

Однако охриплость более 2 недель — всегда тревожный признак. При стойкой дисфонии ларингоскопия обязательна — лечение не начинается без выявления причины. В группах риска (курящие, употребляющие алкоголь, старше 50 лет, пациенты с ГЭРБ) это правило применяется строго.

Признаки, требующие срочной оценки: быстро ухудшающийся голос, кровь в слюне, образование на шее, потеря веса, дисфагия, одышка, боль в ухе (отражённая), длительное курение в анамнезе. Это «тревожные признаки» рака гортани, требующие быстрой онкологической оценки.

Симптомы острого вирусного ларингита: охриплость 1-2 недели, сопутствующая инфекция верхних дыхательных путей, постепенное восстановление. Антибиотики обычно не нужны — вирусное течение. Достаточно голосового покоя, обильного питья, отхаркивающих. См. также: наше отделение ларингологии и голосовой хирургии.

Основной метод оценки гортани — ларингоскопия. Два основных типа: гибкая фиброоптическая ларингоскопия и ригидная стробоскопия. Оба выполняются амбулаторно под местной анестезией (носовой спрей) в положении сидя.

Гибкая фиброоптическая ларингоскопия: тонкий гибкий эндоскоп проводится через нос; визуализируются гортань и гортаноглотка. Идеально для общей анатомической оценки. Оцениваются подвижность голосовых складок, состояние слизистой, наличие образований, симметрия. 2-3 минуты; высокая переносимость.

Стробоскопия: углублённое исследование ригидным телескопом. Детально визуализируются динамика колебаний складок, слизистая волна, симметрия, фазовый сдвиг. Золотой стандарт для узелков, полипов, мелких кист, sulcus vocalis. Обязательна для профессиональных пользователей голоса (певцов, дикторов).

Лучевая диагностика: не нужна во всех случаях. При подозрении на рак гортани — КТ или МРТ шеи; ПЭТ-КТ для поиска отдалённых метастазов в распространённой стадии. Биопсия: при видимом образовании или подозрительной зоне — под микроларингоскопией (общая анестезия).

Узелки и полипы голосовых складок — самые частые доброкачественные образования гортани. Оба возникают от перегрузки голоса, но клиника и лечение различаются.

Узелок: двусторонний, симметричный, на стыке передней и средней трети голосовой складки. Известен как «узелок певца» или «узелок учителя» — следствие хронической перегрузки. Лечение в первую очередь — голосовая терапия (8-12 недель); операция только при крупных, не отвечающих узелках.

Полип: обычно односторонний, на ножке или широком основании, возникает после острого голосового перенапряжения (крик, громкая речь). Обычно не отвечает на консервативную терапию; лечение — микроларингоскопическая эксцизия.

Микроларингоскопическая хирургия: под общей анестезией гортань визуализируется микроскопом, образование удаляется микроножницами, микропинцетом или CO2-лазером. 20-30 минут; выписка в тот же день. Голосовой покой 7-10 дней. Далее продолжается голосовая терапия — для профилактики рецидива.

Отек Рейнке: скопление жидкости в поверхностном слое голосовой связки (пространство Рейнке). Обычно возникает в результате длительного курения + неправильного использования голоса + ЛПР (ларингофарингеальный рефлюкс). Голос становится более глубоким и хриплым — его еще называют «голосом курильщика». Чаще встречается у курящих женщин среднего возраста.

Лечение: отказ от курения обязателен — первый шаг. При ЛПР — ингибитор протонной помпы (ИПП) в течение 3–6 мес. Голосовая терапия является дополнительной. Хирургическое вмешательство: при неэффективности консервативной терапии — микроларингоскопия с аспирацией жидкости через канюлю + техника эпителиального лоскута. Курение необходимо прекратить, чтобы предотвратить рецидив.

Хронический ларингит: хроническое воспаление голосовых связок. Причины: курение, алкоголь, раздражители окружающей среды (пыль, химические вещества), хронический кашель, постназальный затек, ФЛР. Лечение направлено на причину — отказ от курения, ограничение алкоголя, антирефлюкс, контроль аллергии. Помогают муколитики и влажный воздух.

Лейкоплакия голосовых связок: белое поражение эпителия голосовых связок. Может быть предраковым — биопсия обязательна. Курение и алкоголь являются основными факторами риска. Соответствующую клиническую справку см. страница охриплости голоса.

Паралич голосовых связок: неподвижность голосовых связок из-за рецидивирующего повреждения гортанного нерва (RLN). Односторонний (чаще) или двусторонний (редко).

Причины: хирургическое вмешательство на щитовидной железе (наиболее частая ятрогенная причина, 1-3%), рак легкого (левый ВЛН огибает аорту — сдавление средостения), идиопатический (причина неизвестна, подозрение на вирусную этиологию), травма, поражение ствола мозга (Валленберг), операции на шее (каротидная эндартерэктомия).

Клинические данные: охриплость голоса (слабый, хриплый голос), аспирация (кашель при глотании), одышка при физической нагрузке. Двусторонний паралич: обструкция дыхательных путей — может потребоваться экстренное восстановление проходимости дыхательных путей (трахеостомия).

Лечение: ожидание 6–12 месяцев — возможно спонтанное выздоровление в 30–50%. В этот период начинается голосовая терапия. При отсутствии выздоровления радикальное лечение: медиализация ларингопластики (тиропластика 1 типа, Ишики) — силиконовый имплантат подталкивает парализованный пуповину к средней линии. Инъекции в голосовые связки (коллаген, гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция) — временный или постоянный вариант. Перенос нерва (ansacerialis в RLN) в отдельных случаях.

ЛПР характеризуется попаданием содержимого желудка (кислота + пепсин + желчь) в гортань и глотку. Отличие от ГЭРБ: классическая боль в груди или изжога обычно отсутствуют — отсюда и «тихий рефлюкс». Слизистая оболочка гортани очень чувствительна к воздействию кислоты/пепсина.

Клинические данные: охриплость голоса (особенно по утрам), першение в горле/ощущение комка (комка), хронический кашель, ощущение капель в носу, качество голоса меняется в течение дня. При ларингоскопии: утолщение задней спайки, отек голосовых связок, контактная язва/гранулема (особенно над черпаловидными отростками).

Диагностика: используются клинические + ларингоскопические данные — шкала выявления рефлюкса (RFS) и индекс симптомов рефлюкса (RSI). 24-часовой мониторинг pH-импеданса является золотым стандартом, но он необходим редко.

Лечение: образ жизни (отказ от еды за 3 часа до сна, подъем изголовья кровати, снижение массы тела, ограничение употребления кофе/алкоголя/пряностей), ингибитор протонной помпы (ИПП) один или два раза в день в течение 3–6 месяцев. Реакция медленная — улучшение занимает недели или месяцы. Альгинатные препараты (например, «Гевискон Адванс») для дополнительной защиты. При персистирующей ФЛР можно рассмотреть возможность проведения фундопликации (хирургического вмешательства).

Рак гортани встречается редко, но ранняя диагностика спасает жизни. В Турции ежегодно регистрируется около 4000-5000 новых случаев. 95% у курильщиков мужского пола. Употребление алкоголя увеличивает риск в 5-10 раз; курение+алкоголь сочетаются мультипликативно.

Факторы риска: курение (самое сильное), алкоголь, ВПЧ (растущая роль в развитии рака ротоглотки и надглотки), профессиональные воздействия (асбест, формальдегид), ГЭРБ/ФЛР, плохое питание.

Признаки тревоги: охриплость голоса в течение более 2-3 недель (особенно старше 50 лет, с курением в анамнезе), кровь в слюне, образование в шее, дисфагия, боль в ушах (упомянутая), потеря массы тела, одышка.

Диагностика: ларингоскопия (визуализация поражения), КТ и МРТ шеи (обширность), ПЭТ-КТ (скрининг отдаленных метастазов), биопсия (окончательный диагноз при микроларингоскопии). Постановка использует TNM (Tis-T4, N0-N3, M0/M1).

Лечение: ранняя стадия (Т1-Т2) — трансоральная лазерная микрохирургия (ТЛМ) или лучевая терапия (ЛТ), голосовосохраняющая, 5-летняя выживаемость 85-95%. Развитая стадия (Т3-Т4) — комбинированная химиолучевая терапия или тотальная ларингэктомия + шейная диссекция. После тотальной ларингэктомии необходима голосовая реабилитация (пищеводная речь, голосовой протез, электрогортань). Подробнее: наша служба второго мнения.