Охриплость после тиреоидэктомии: повреждение возвратного гортанного нерва, профилактика и лечение

Возвратный гортанный нерв (RLN) выходит из блуждающего нерва (CN X) и достигает гортани. Левый СЛН огибает дугу аорты (длинный ход); правый СЛН огибает подключичную артерию (короткий ход). Таким образом, левый RLN длиннее и более уязвим; справа - нерецидивный вариант в 0,5%.

RLN проходит позади доли щитовидной железы между трахеей и пищеводом. Выявление и сохранение нерва во время тиреоидэктомии является золотым правилом. Он входит около нижнего полюса, поднимается к перстневидному отростку и попадает в гортань возле связки Берри — в этой точке чаще всего происходит травма.

Иннервация СЛН: задняя перстнечерпаловидная мышца (ЗПА — единственный отводящий голосовую складку), межчерпаловидная, латеральная перстнечерпаловидная, голосовая и щитовидночерпаловидная мышцы (смыкание и напряжение). Одностороннее повреждение СЛН: паралич голосовых складок (обычно парамедианное положение), охриплость голоса, хриплый голос, риск аспирации при глотании. Двустороннее повреждение: стридор + респираторный дистресс + неотложная трахеостомия.

Наружная ветвь верхнего гортанного нерва (SLN-EB): иннервирует перстне-щитовидную мышцу, которая напрягает и удлиняет голосовую складку. Травма: потеря высоких частот, ощущение «худобы» и снижение проекции. Певцы это отчетливо чувствуют. Частота повреждений SLN-EB 5-15%, но в основном субклиническая.

Анатомические варианты: нерецидивный правый ВГЛ (0,5% — выходит непосредственно из блуждающего нерва на уровне шеи), варианты расположения связки Берри, бугорка и трахеопищеводной борозды. IONM в каждом случае помогает справиться с этим. Мы расширяем клиническую основу в наша программа хирургии щитовидной железы.

Травма RLN (самая серьезная): примерно 5-8% временная, 1-2% постоянная в опытных руках. Механизмы: тракция (наиболее распространенная во время операции), компрессия (давление щипцами/ретрактором), термическая травма (прижигание или гармоническое нагревание скальпеля), трансекция (редкая, но наиболее тяжелая), ишемия (деваскуляризация), ущемление швов (непреднамеренное перевязывание нерва).

Клинические последствия зависят от степени повреждения: нейропраксия (транзиторная, восстанавливается через 3–6 мес), аксонотмезис (аксон рассечен, но оболочка не повреждена — частичное восстановление через 6–12 мес), нейротмезис (полное пересечение — нет спонтанного восстановления, требуется реконструкция).

Повреждение верхнего гортанного нерва (SLN-EB): SLN-EB проходит вблизи верхнего полюса щитовидной железы. Травма: потеря высоких частот, «истончение» голоса. Обычно замечается певцами и пользователями высокого голоса.

Другие причины:

Раздражение при интубации: давление эндотрахеальной трубки на голосовые складки; отек и легкие локализованные повреждения. Обычно проходит через 3-7 дней.

Послеоперационный отек: отек тканей временно влияет на функцию голосовых связок. Может длиться 1-2 недели.

Послеоперационная гематома: сбор крови в операционном ложе, сдавливающий СГН. Требуется экстренное дренирование: охриплость голоса + отек шеи + одышка являются неотложными показаниями.

Ларингоспазм/рефлекторный отек: редко; преходящая охриплость голоса без повреждения голосовых связок.

Ранее существовавшие проблемы с голосом: субклиническая предоперационная патология голосовых складок (полип, кровоизлияние), обнаруженная после операции. Поэтому рекомендуется предоперационная гибкая ларингоскопия, особенно у профессиональных пользователей голосовой связи.

IONM является золотым стандартом в современной хирургии щитовидной железы. Как это работает: специальная эндотрахеальная трубка с электродами на уровне голосовых складок + ручной зонд-стимулятор, используемый хирургом. Хирург стимулирует нерв и получает ответ ЭМГ — звук и форму волны в реальном времени.

Преимущества: более безопасная анатомическая идентификация нерва (особенно с вариантами), раннее выявление тракции нерва и термического повреждения, подтверждение целостности нерва в конце операции, принятие решения о переходе на контрлатеральную сторону при этапной тиреоидэктомии.

Типы ИОНМ: прерывистая ИОНМ (прерывистая, стимуляция с помощью зонда — наиболее распространенная), непрерывная ИОНМ (вагальный непрерывный электрод — используется в запущенных случаях или при субстернальном зобе).

Чего не делает ИОНМ: не устраняет повреждение нерва (опыт хирурга остается критическим), не определяет нерв визуально, не изменяет онкологический объем операции.

При потере нервного сигнала хирург немедленно меняет маневры — уменьшает тракцию, удаляет источники тепла, снижает настройки прижигания. Если сигнал возвращается, операция продолжается; в противном случае контрлатеральную операцию откладывают (чтобы избежать кошмара с двусторонней травмой RLN).

Влияние IONM: метаанализы показывают, что уровень травматизма RLN снизился примерно на 50% (особенно в случаях высокого риска). Современная эндокринная хирургия без ИОНМ вызывает споры. Соответствующую клиническую справку см. страница тиреоидэктомии.

Обычная оценка в первый день: спросите пациента о качестве голоса, попросите его сказать «ааа», проверьте простую речь. Значительная охриплость голоса вызывает гибкую ларингоскопию.

Гибкая ларингоскопия: 5-минутная офисная процедура оценки подвижности голосовых связок. Заключения: полная подвижность — нерв сохранен; полный паралич (парамедианное положение) — повреждение СЛН; частичный парез (ограничение движений) — нейропраксия или частичная травма; двусторонняя неподвижность — двусторонняя травма (ЭКСТРЕННАЯ — дыхательная недостаточность, может потребоваться трахеостомия).

Ларингеальная электромиография (ЛЭМГ): для запущенных случаев или для прогностической оценки. Дает верный прогноз по иннервации. Выполнено через 4-6 месяцев после операции (острая фаза трудно интерпретируется).

Визуализация: УЗИ/КТ шеи при подозрении на гематому. Визуализация пути RLN требуется редко.

Измерения качества голоса: индекс голосового нарушения (VHI), шкала GRBAS, акустический анализ (дрожание, мерцание, гармоники). Важно для последующего наблюдения за голосовой терапией.

Риск аспирации: оценка глотания (FEES — фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания). У пациентов с параличом RLN риск аспирации составляет 20-30%. Раннее вмешательство (диета, поза, инъекционная медиализация при необходимости) предотвращает аспирационную пневмонию.

Транзиторный парез/легкие случаи: голосовой покой (1-2 недели), голосовая терапия (СЛП), щадящая голосовая гимнастика. Большинство из них разрешаются через 3-6 месяцев.

Раннее (3-6 месяцев) вмешательство: если качество голоса плохое или существует риск аспирации, рассматривается ранняя инъекционная медиализация. Материалы: гель-пена (временная, 4-6 недель), гиалуроновая кислота (3-6 месяцев), гидроксиапатит кальция (1-2 года), аутологичный жир (длительный, но рассасывающийся).

Инъекционная медиализация: местная анестезия, кабинетная или краткосрочная процедура. Парализованную голосовую связку подводят к средней линии, что позволяет здоровой складке лучше закрыться. Быстрый результат (дни-недели), обратимый.

Длительное лечение (более 6 месяцев — если нерв не восстанавливается спонтанно):

Тиропластика 1 типа (медиализационная ларингопластика): открывается окно в щитовидном хряще и голосовая складка смещается медиально с помощью силистического блока или имплантата Gore-Tex. Под местной анестезией, настройка голоса в реальном времени. Надежное решение с отличным улучшением голоса.

Приведение черпаловидного отростка: в сочетании с тиропластикой для закрытия дефекта задней голосовой щели. Добавляется в запущенных случаях.

Реиннервация гортани: анастомоз шейной петли с RLN. Эффективен, но результаты появляются через 6-12 месяцев. Часто предпочтительнее для более молодых пациентов (способность к регенерации).

Двусторонний паралич СЛН: самая тяжелая ситуация. Острая форма: трахеостома (постоянная или временная). Поздно: расширение голосовой щели (задняя хордотомия, черпаловидная эктомия) — голос немного хуже, но дыхательные пути открываются. Также предпринимались попытки реиннервации.

Голосовая терапия: основа во всех случаях — предоперационная оценка, раннее послеоперационное начало, адаптация. Еженедельные сеансы SLP в течение 12–16 недель. Подробнее: наша страница по хирургии щитовидной железы в Стамбуле.