Vertige et étourdissement: périphérique ou central? Approche diagnostique

Lorsqu'un patient se plaint de « vertiges », la première tâche consiste à catégoriser le symptôme. Le vertige est la perception que l'environnement ou la personne tourne — de caractère rotationnel, généralement d'origine vestibulaire. Les pré-syncopes, les quasi-évanouissements et les étourdissements sont généralement d'origine cardiovasculaire ou orthostatique.

Le déséquilibre est une perte d'équilibre lors d'un mouvement ou d'une position verticale; observé dans la neuropathie multisensorielle, la perte proprioceptive, les troubles cérébelleux ou l'hypofonctionnement vestibulaire périphérique. Les étourdissements posturaux et perceptuels persistants (PPPD) sont une sensation « flottante » chronique et continue avec une forte composante d'anxiété.

Cette distinction est importante: le vertige rotationnel pointe vers l'ORL, la pré-syncope vers la cardiologie ou la médecine interne, le déséquilibre souvent vers la neurologie ou une équipe multidisciplinaire. Un patient capable de décrire le symptôme avec précision accélère le diagnostic. Nous développons le cadre clinique dans notre centre d'otologie et d'audition.

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) survient lorsque les otoconies (cristaux de carbonate de calcium) se détachent de l'utricule et tombent dans les canaux semi-circulaires. Le canal postérieur est le plus souvent touché. Le changement de position – rouler dans le lit, extension de la tête, se pencher en avant – déclenche le vertige.

Tableau clinique: vertige rotationnel bref et intense durant 10 à 60 secondes. Le patient décrit le début avec le mouvement, la résolution avec l'immobilité. Les nausées sont courantes; vomir moins. L'audition est normale, pas d'oreille pleine.

Le diagnostic est la manœuvre Dix-Hallpike. Une fois assis, la tête est tournée de 45° vers le côté à tester, puis le patient est rapidement allongé sur le dos avec la tête allongée de 30°. Le VPPB du canal postérieur présente un nystagmus de torsion optimiste (géotrope) de latence de 5 à 10 secondes plus des vertiges. Le « test de roulis » teste le canal horizontal.

Le traitement est la manœuvre d'Epley – une série de positions pour relocaliser les cristaux dans l'utricule. Une séance donne 70 à 80 % de réussite; deux séances à plus de 90%. La chirurgie est rarement nécessaire. Des récidives sont possibles (30 % sur 3 ans).

La maladie de Ménière est caractérisée par une hydrops endolymphatique (augmentation de la pression des liquides de l'oreille interne). Le diagnostic repose sur une tétrade classique: vertiges épisodiques (20 minutes à 12 heures), surdité neurosensorielle fluctuante (particulièrement basses fréquences), acouphènes et plénitude auditive.

Les attaques surviennent généralement sans avertissement; le patient doit s'allonger; les nausées et les vomissements sont graves. Entre les crises, le patient peut être asymptomatique ou une réduction auditive permanente peut s'être installée. À mesure que la maladie progresse, la perte auditive devient permanente et les crises peuvent se regrouper.

Le diagnostic est clinique; les critères AAO-HNS sont utilisés. Audiométrie à chaque visite (confirme le schéma fluctuant). Une IRM est demandée pour évaluer l'oreille interne et l'angle ponto-cérébelleux (pour exclure le schwannome vestibulaire). Un régime pauvre en sodium (<1,5 g/jour), un diurétique (hydrochlorothiazide + amiloride) et de la bétahistine constituent la base médicale.

Dans les maladies réfractaires, les options incluent les stéroïdes intratympaniques, l'ablation intratympanique à la gentamicine ou la chirurgie du sac endolymphatique. L'ablation vestibulaire totale (labyrinthectomie) est réservée à ceux dont l'audition est déjà sévèrement perdue.

La névrite vestibulaire est un vertige persistant dû à une inflammation virale présumée du nerf vestibulaire. Le début est généralement explosif sur plusieurs heures, voire plusieurs jours. Vertiges rotationnels sévères pendant 1 à 3 jours, amélioration progressive sur 1 à 2 semaines. L'audition est préservée (à la différence de la labyrinthite).

La labyrinthite est le même processus mais s’étend à la cochlée: la perte auditive et les acouphènes accompagnent les vertiges. La labyrinthite bactérienne (propagée par une infection de l’oreille moyenne) constitue une urgence; la labyrinthite virale est prise en charge de manière symptomatique.

Traitement: suppresseurs vestibulaires (méclizine, dimenhydrinate, prométhazine) et antiémétiques dans les premières 24 à 48 heures. Les stéroïdes (méthylprednisolone) administrés au cours de la première semaine peuvent raccourcir et atténuer la crise. La rééducation vestibulaire doit commencer tôt: les suppresseurs à action prolongée retardent la compensation centrale et sont conservés pendant moins de 3 jours. Pour la référence clinique connexe, voir page vertige.

La migraine vestibulaire a une prévalence dans la population supérieure à 1 % et est souvent confondue avec la migraine Ménière. Critères diagnostiques: symptômes vestibulaires récurrents (5 minutes à 72 heures), antécédents de migraine au cours de la vie et caractéristiques de la migraine (céphalées pulsatoires, photophobie/phonophobie, aura visuelle) dans ≥ 50 % des crises.

La distinction clinique avec Ménière est importante. Dans la migraine vestibulaire, la perte auditive n’est pas typique; les acouphènes et la plénitude sont moins importants. Il n’est pas nécessaire que les maux de tête soient présents à chaque crise. Déclencheurs: stress, perturbation du sommeil, cycle hormonal, certains aliments (fromage, chocolat, vin), lumière vive.

Le traitement est à deux volets. Crise aiguë: triptan, antiémétique, AINS. Prophylaxie: bêtabloquant (propranolol), topiramate, amitriptyline, flunarizine, magnésium, riboflavine. La modification du mode de vie (sommeil régulier, évitement des déclencheurs) aide la plupart des patients de manière significative.

L’IRM pour chaque patient étourdi n’est pas nécessaire. Indications: surdité brutale avec vertiges, surdité progressive unilatérale avec acouphènes (suspect de schwannome vestibulaire), signes neurologiques associés (HINTS positifs, dysarthrie, ataxie, atteinte des nerfs crâniens), nystagmus atypique (vertical, à changement de direction), nouveaux vertiges au-delà de 50 ans, facteurs de risque vasculaire.

Si un accident vasculaire cérébral est suspecté (profil à haut risque, HINTS anormaux, signe focal), demander en urgence une IRM de diffusion. La tomodensitométrie dans les 24 à 48 heures est insuffisante pour le diagnostic d'un accident vasculaire cérébral, en particulier dans la fosse postérieure. Les accidents vasculaires cérébraux postérieurs représentent 3 à 5 % des vertiges aigus et leur absence a de graves conséquences.

Schwannome vestibulaire: une perte auditive neurosensorielle asymétrique unilatérale ou des acouphènes unilatéraux nécessitent une IRM du conduit auditif interne / de l'angle ponto-cérébelleux améliorée au gadolinium. La détection précoce permet l’observation des petites tumeurs ou l’utilisation d’un couteau gamma.

Après une atteinte vestibulaire périphérique, le système nerveux central développe de nouvelles stratégies d'équilibre: la compensation centrale. La rééducation vestibulaire, dispensée par un kinésithérapeute qualifié avec des exercices de stabilisation du regard et d'adaptation de l'équilibre, accélère ce processus.

Les protocoles classiques (Cawthorne-Cooksey, exercices de stabilisation du regard) sont exécutés 2 à 3 fois par jour pendant 10 à 15 minutes pendant 6 à 12 semaines. L’exercice peut augmenter de manière transitoire les étourdissements – c’est normal, il faut de la persévérance. Les stratégies d’évitement (alitement, attelle de tête) retardent la compensation.

La rééducation vestibulaire fonctionne dans le VPPB (après Epley), l'hypofonction vestibulaire unilatérale (après névrite), l'hypofonction vestibulaire bilatérale (après ototoxicité), le déséquilibre chronique et la PPPD. Dans le cas de la migraine vestibulaire et de Ménière, le bénéfice est plus limité mais utile pour la stabilité entre les crises. Voir aussi : nos témoignages de patients.