Tympanoplastie: ce qu'il faut savoir sur la réparation du tympan

La cause la plus fréquente de perforation tympanique est l’otite moyenne aiguë, en particulier chez les enfants. À mesure que la pression dans l’oreille moyenne augmente et qu’un drainage se produit, le tambour se rompt. La plupart des perforations guérissent spontanément en 4 à 6 semaines, mais 10 à 15 % deviennent chroniques.

Causes traumatiques: manipulation de coton-tige, gifles (onde de pression), explosion, barotraumatisme (plonger, voler), corps étranger. Les perforations traumatiques ont des bords plus nets et se referment spontanément dans 80 à 90 % des cas.

L’otite moyenne chronique suppurée (OMCS) constitue le tableau le plus complexe. Une inflammation des muqueuses, des polypes, un cholestéatome et une érosion ossiculaire peuvent être associés. En cas d'otorrhée répétée, le tambour perd sa capacité de guérison native.

Après extrusion du tube de ventilation, 1 à 3 % des cas conservent une perforation persistante. Celles-ci sont généralement petites, antérieures et donnent de bons résultats chirurgicaux. Voir aussi : notre centre d'otologie et d'audition.

La triade classique: surdité de transmission (10-30 dB selon la taille et la localisation), otorrhée récurrente (surtout après exposition à l'eau) et inconfort à la pénétration de l'eau. Certains patients le tolèrent bien; d'autres ont des limitations majeures en matière de style de vie.

Le diagnostic repose sur l'otoscopie. Dans le cas d’une perforation sèche, documentez sa taille (% de la surface du tambour), son emplacement (antérieur/postérieur/inférieur/attique), la qualité des bords, l’apparence de la chaîne ossiculaire et la muqueuse de l’oreille moyenne. L'examen microscopique ajoute des détails.

Chaque patient subit une audiométrie. La moyenne des tons purs, l'espace aérien-os (généralement 10 à 25 dB à partir de la seule perforation; au-dessus de 30 dB suggère un problème ossiculaire) et la discrimination de la parole sont enregistrés. Ceux-ci constituent la base à la fois de l’indication chirurgicale et de la comparaison postopératoire.

Un scanner de l'os temporal à haute résolution clarifie le cholestéatome, l'intégrité ossiculaire et la pneumatisation mastoïde. La plupart des candidats de type I peuvent être évalués cliniquement; les cas complexes nécessitent une tomodensitométrie.

Type I (myringoplastie): la chaîne ossiculaire est intacte; seul le tambour est réparé. La tympanoplastie la plus courante. Type II: défaut entre marteau et enclume, reconstruction ossiculaire également réalisée. Type III: érosion du marteau; le greffon est posé sur l'étrier (effet columellaire).

Type IV: marteau et enclume absents, étrier intact et mobile; « protection de la fenêtre ronde »: le greffon tombe sur l'étrier, isolant la fenêtre ronde. Type V: étriers également endommagés (fixés ou absents); fenestration, rarement réalisée aujourd'hui — les osselets prothétiques (PORP/TORP) sont préférés.

En pratique, la plupart des cas sont de type I – perforation simple et sèche. Les maladies complexes appartiennent aux types II à IV. Dans le cas du cholestéatome, la mastoïdectomie et la clairance viennent en premier; la reconstruction est effectuée au cours de la même opération ou selon une procédure par étapes planifiée 6 à 9 mois plus tard.

Le fascia temporal est la greffe classique. Fin et fonctionnellement proche du tambour natif, il s'intègre bien. Inconvénient: étant fin, il peut s'affaiblir avec le temps dans les gros défauts ou les oreilles sujettes à la rétraction.

Le cartilage tragal (extrait du tragus de l'oreillette) s'est répandu au cours des 20 dernières années. Plus durable, résistant à la rétraction et réduit le risque de cholestéatome. Utilisé comme « palissade cartilagineuse » ou « île cartilagineuse ». Inconvénient: son épaisseur réduit légèrement la transmission acoustique, généralement sans impact clinique.

Le choix dépend du cas: les petites perforations antérieures simples conviennent bien aux fascias. Les cas volumineux (plus de la moitié du tambour), sous-total, à bord antérieur incertain, sujets à rétraction ou de révision bénéficient du cartilage. Chez les adolescents et les enfants, le cartilage a tendance à donner un succès plus fiable. Description étape par étape : page sur le cholestéatome.

Dans l'approche microscopique classique, une incision post-auriculaire ou transcanalaire est utilisée. Large champ de vision, travail à deux mains et voie standard lorsqu'une mastoïdectomie est nécessaire. Inconvénient: un curetage osseux peut être nécessaire pour la marge antérieure.

L'approche endoscopique s'est développée rapidement au cours de la dernière décennie. Les endoscopes 0°, 30° ou 45° sont utilisés via le conduit auditif. Avantages: peu invasif (pas d'incision externe), vue directe de la marge antérieure, retour rapide à la vie clinique. Inconvénient: opération à une seule main, limitée dans les cas de mastoïdectomie.

Un chirurgien ORL moderne connaît les deux et choisit au cas par cas. La tympanoplastie de type I – en particulier les perforations antérieures – est idéale pour l’endoscopie. Dans les cas de cholestéatome, la combinaison microscope + endoscope devient la norme.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale en 60 à 120 minutes. La sortie le jour même est généralement réalisable; Une observation d'une nuit peut être conseillée dans certains cas. Un emballage résorbable (Gelfoam) est placé dans l'oreille moyenne et un emballage stérile du canal externe y reste quelques jours.

Semaine 1: pas de baignade; protéger l'oreille sous la douche (coton avec vaseline). Première visite au cabinet au jour 7, emballage externe retiré. Semaines 2-3: Gelfoam commence à se dissoudre et tombe dans le canal ou est nettoyé par le chirurgien.

L’audition peut être décevante au cours des premières semaines en raison de la sensation de plénitude. Au bout de 6 à 8 semaines, le Gelfoam a disparu et une véritable audition apparaît. Audiométrie postopératoire à 3 mois. Taux de réussite 85-95% (greffe prise, oreille sèche et fonctionnelle). La révision nécessite 5 à 10 %.

L'avion est déconseillé pendant 2 à 3 semaines (risque de barotraumatisme). Natation et plongée gratuites après 6 à 8 semaines. Le sport et l'activité physique pourront reprendre à 3 semaines. Le rétablissement complet et l’évaluation auditive finale se cristallisent entre le 3e et le 6e mois.

La prise de greffe est de 90 à 95 % pour le type I, de 75 à 85 % pour les cas plus complexes. Le gain auditif (fermeture de l'espace aérien-osseux) est significatif chez 70 à 85 % des patients. Les enfants peuvent avoir un succès légèrement inférieur, principalement en raison d’un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache et de l’activité adénoïde.

Risques possibles: modification du goût (manipulation de la corde tympanique — généralement transitoire, permanente dans 1 à 2 %), parésie faciale (très rare, moins de 0,1 %), surdité neurosensorielle (traumatisme de l'oreille interne — 1 à 2 %), vertiges (transitoires; fistule périlymphale très rare), infection (2 à 3 %), échec du greffon (5 à 15 %).

Suivi à long terme: otoscopie à 1 mois et clairance du packaging, audiométrie et otoscopie à 3 mois, otoscopie à 6 mois, puis annuel. Le risque de re-perforation à 5 ans est de 5 à 10 %; chez les patients présentant des otites récurrentes, évaluer la fonction de la trompe d'Eustache. Voir aussi : nos témoignages de patients.