Curage cervical avec préservation du nerf spinal: anatomie et résultats

La dissection du cou a commencé historiquement avec la dissection radicale classique du cou de George Crile (RND, 1906) - résection en bloc de tous les nœuds du cou (niveaux IV) sacrifiant le sternocléidomastoïdien, la veine jugulaire interne et le nerf spinal accessoire.

Coût fonctionnel de l'approche radicale: perte du nerf accessoire rachidien provoque une paralysie des trapèzes → chute de l'épaule (aile scapulaire), faiblesse de la flexion/abduction de l'épaule, douleur chronique de l'épaule (myofasciale), troubles du sommeil, perte importante de qualité de vie. La perte de SCM perturbe le contour du cou (cosmétique), faiblesse unilatérale du cou. La perte de la veine jugulaire interne est généralement mineure, mais bilatérale provoque une congestion veineuse cérébrale.

Modifications (années 1980 — Suarez, Bocca, Byers): dissection « fonctionnelle » du cou — préservant une, deux ou les trois structures sacrifiées dans le RND. Classification de dissection radicale modifiée du cou (MRND): type 1 — seul accessoire rachidien conservé (le plus important sur le plan fonctionnel); type 2 — veine XI + IJ; type 3 — XI + IJ + SCM (le plus fonctionnel).

Dissection sélective du cou (SND): au lieu des 5 niveaux (I-V), supprime des sous-niveaux spécifiques en fonction du drainage tumoral primaire. Types: SND I-III (supraomohyoïdien – cavité buccale), SND II-IV (latéral – oropharynx/larynx), SND II-V (postérolatéral – peau, parotide), SND VI (central – thyroïde). Moins de morbidité, résultat oncologique équivalent (dans des cas bien sélectionnés).

Dissection bilatérale et prophylactique N0: dans les tumeurs buccales et oropharyngées, la SND prophylactique assure un contrôle local et capture les micrométastases; impact positif sur la survie locorégionale.

Paradigme moderne: la RND est rarement indiquée – uniquement en cas de propagation extracapsulaire étendue, d'invasion nerveuse ou d'implication du SCM. La norme est MRND ou SND « épargnant les nerfs ».

Base factuelle: Bocca 1985, Spiro 1990 et d'autres grandes séries n'ont montré aucune différence oncologique (survie à 5 ans, récidive locale) entre MRND et RND; avantage fonctionnel substantiel avec préservation des nerfs. Voir aussi : notre programme de chirurgie du cancer de la tête et du cou.

Le nerf spinal accessoire (CN XI) a deux racines: crânienne (issue du bulbe rachidien) et spinale (issue des racines spinales C1-C5). La partie cervicale monte par le foramen magnum et sort du crâne par le foramen jugulaire jusqu'au cou.

Parcours du cou: 1) Après avoir quitté le foramen jugulaire, il descend en arrière vers l'arrière entre l'artère carotide interne et la veine jugulaire interne. 2) En C1 (atlas) il tourne latéralement. 3) Il perce le SCM de la face profonde jusqu'à sa face antérieure (en moyenne 4 à 5 cm sous la pointe mastoïde, au niveau II). À ce stade, il émet des branches vers SCM. 4) Il sort du bord postérieur du SCM (entrant dans le triangle postérieur — près du point d'Erb, ~6-8 cm au-dessus de la clavicule). 5) Il descend à la surface des élévateurs de la scapula et atteint le bord antérieur du trapèze. 6) Il innerve les trapèzes depuis sa face profonde (notamment les fibres supérieures et moyennes).

Points de risque anatomiques: passage du SCM (frontière du niveau IIa-IIb) — le site de blessure le plus fréquent. Triangle postérieur — près du point d'Erb (adjacent aux nerfs petit occipital et grand auriculaire); risque lors d'une biopsie cutanée, d'une dissection de niveau V, d'une ablation de lipome. Entrée dans le trapèze — à risque lors d'une dissection sélective de niveau V.

Variations anatomiques: le point de perçage du SCM peut être haut (niveau IIa) ou bas (niveau IIb). Certains cas contournent le SCM (avant celui-ci). Le parcours du triangle postérieur peut varier de 1 à 2 cm. Anatomie individuelle confirmée par neuromonitoring.

Connexions nerveuses accessoires: anastomoses CN XI avec fibres du plexus cervical sensoriel C2-C4 (branche communicante); la contribution sensorielle au trapèze est mineure.

Fonctions motrices du trapèze: trapèze supérieur – élévation des épaules, adduction (haussement d'épaules); milieu — rétraction scapulaire; inférieur - rotation scapulaire (pour l'abduction de l'épaule). Les lésions nerveuses produisent une atrophie des trapèzes, un dysfonctionnement de l'épaule, un syndrome douloureux de l'épaule et des « ailes scapulaires ».

Préopératoire: planification par drainage lymphatique tumoral; examen d'imagerie (TDM/IRM) de l'évolution nerveuse; atteinte tumorale antérieure/postérieure, extension extracapsulaire. Le plan définit la stratégie de préservation des nerfs (préservation complète vs contact proche vs sacrifice).

Position et incision: en décubitus dorsal, tête tournée du côté opposé, cou étendu. Incision de Schobinger ou de bâton de hockey modifiée. Lambeau cutané relevé, fascia deltopectoral visible.

Approche SCM (niveau II): dissection le long du bord antérieur du SCM. Le point où le nerf accessoire pénètre dans le SCM est identifié – généralement 4 à 5 cm sous la pointe de la mastoïde, à la frontière IIa-IIb. Le nerf s'étend sur 1 à 2 cm dans le SCM.

Méthodes d'identification: 1) Approche antérieure: le nerf apparaît au niveau du bord antérieur lorsqu'il pénètre dans le SCM. 2) Approche postérieure: le nerf sort du bord postérieur du SCM dans le triangle postérieur. 3) Traçage rétrograde — Les branches SCM remontent au tronc principal. 4) Approche du point d'Erb — nerf généralement situé à environ 1 cm au-dessus de la racine C2-3 dans le triangle postérieur.

Neuromonitoring: NIM (Nerve Integrity Monitor) enregistre l'EMG du trapèze. Une stimulation de faible amplitude (0,5-2 mA) localise le nerf; la dissection sous retour sonore permet une protection en temps réel. Critique en réopération et en tissu fibreux.

Dissection de niveau II — y compris IIb si prévu, avec le nerf préservé, la graisse/les ganglions sont retirés bilatéralement (au-dessus et en dessous). Branches trapèzes (fascicules supérieurs, moyens, inférieurs) protégées.

Niveau V (triangle postérieur) — s'il est inclus, suivez le parcours du nerf (postérieur au SCM, sur l'élévateur de l'omoplate, dans le trapèze) et dégagez la graisse/les nœuds en dessous. Attention à proximité de l'artère cervicale transverse et du nerf scapulaire dorsal.

Test postopératoire: en fin d'intervention chirurgicale, intégrité nerveuse confirmée par neuromonitoring. Test clinique aux jours 1 et 2 postopératoires: haussement d'épaules (trapèze), rotation de la tête (SCM partiellement contrôlé par les nerfs). Description étape par étape : notre guide de dissection du cou.

Immédiatement après l'opération (1 à 7 jours): la fonction de l'épaule peut être partiellement réduite — neurapraxie transitoire due à une manipulation nerveuse (traction, proximité d'un électrocautère). Force des trapèzes en légère baisse, portée pleine mais fatigue/inconfort possible. Protection des épaules en début de semaine, sans soulever de charges lourdes.

Dysfonctionnement nerveux transitoire (neurapraxie): fonction électrique réduite due à une traction chirurgicale sans perturbation structurelle. Récupération typique 2 à 12 semaines. Physiothérapie précoce: exercices passifs → assistés actifs → exercices en gamme active; maintenir une ROM complète de l’épaule.

Lésion nerveuse permanente (axonotmésis ou neurotmésis): par dissection, transection, lésion thermique (cautère). Dans la technique moderne, le taux est faible (2 à 5 % dans la dissection fonctionnelle du cou); Le RND classique était de 100 %. Résultats: atrophie des trapèzes (6-12 semaines), chute de l'épaule (aile scapulaire), abduction de l'épaule <90°, douleur chronique.

Protocole de rééducation: encadrement par orthophoniste et kinésithérapeute. Précoce (1 à 4 semaines après l'opération) – plage passive, priorité à la plaie. Moyen (4-12 semaines) – assistance passive-active, pas de force. Tardif (12+ semaines) — force active, renforcement des trapèzes, renforcement musculaire compensatoire (omoplates releveuses, rhomboïdes).

Prise en charge du syndrome douloureux de l'épaule: AINS, physiothérapie, rééducation posturale, injection de corticoïdes (sous-acromial, trigger point) si besoin. Sévère — chirurgical (stabilisation scapulaire — Eden-Lange) dans certains cas.

Suivi oncologique: la survie à 5 ans est équivalente entre le MRND épargnant les nerfs et le RND classique (60 à 80 % par stade). Contrôle locorégional similaire. Si la tumeur envahit ou entoure le nerf, le sacrifice est obligatoire – priorité en oncologie.

Qualité de vie: la fonction de l'épaule, la douleur, l'utilisation des bras, le sommeil, le retour au travail/activité sont nettement meilleurs avec la préservation des nerfs (confirmation DASH, SPADI, EORTC QLQ-H&N35). Satisfaction des patients élevée.

Résultats tardifs: à 1 an, > 75 % des personnes présentant un dysfonctionnement précoce récupèrent à un niveau proche de la valeur initiale; restant 20 à 25 % de résidus légers. Transsection complète – permanente; greffe nerveuse (sural) dans certains résultats variables.

Caractéristiques tumorales: approche chirurgicale par stade N primaire et clinique. Précoce (cT1-2 N0 — faible risque métastatique): dissection sélective (par exemple SND I-III ou II-IV). Avancé (cN+): MRND types 1-3 ou sélectivement RND. L'extension extracapsulaire, l'implication nerveuse, l'implication du SCM peuvent forcer le sacrifice.

Guide du site principal: cavité buccale (langue, plancher buccal) – supraomohyoïdien (niveau I-III); oropharynx (amygdale, base de la langue) — latéral (II-IV); larynx et hypopharynx — latéraux (II-IV) + souvent VI; cancer de la thyroïde — central (VI) + latéral thérapeutique (II-V) si ganglions latéraux positifs; peau (mélanome, SCC) — supérieure (parotide, II-V).

Col N+ — choix de dissection fonctionnelle: maladie à un seul niveau — sélective (ces niveaux + adjacents) peut suffire. Maladie à plusieurs niveaux, propagation extracapsulaire — MRND de type 1 (préservation nerveuse) est la norme recommandée. Tumeur étendue + invasion nerveuse – acceptez une perte de fonction avec RND.

Bilan peropératoire: coupes gelées guides positifs/négatifs; la propagation locale observée pourrait élargir l’opération; La proximité nerf/SCM nécessite une dissection minutieuse.

Effet du traitement adjuvant: RT postopératoire souvent planifiée (dans les cas à haut risque); La RT peut ajouter une fibrose du trapèze et un dysfonctionnement de l'épaule. Une rééducation précoce (idéalement avant la RT) atténue cela.

Dissection robotisée et mini-invasive du cou: les dissections robotisées TORS et transorales ont permis une chirurgie avancée des tumeurs primaires; la dissection classique du cou ouvert reste la norme, mais l'incision rétro-auriculaire (dissection robotisée du cou sans cicatrice) est utilisée de manière sélective, en particulier lorsque le problème esthétique est fort, prophylactique ou petit nodule positif.

Approche multidisciplinaire: chirurgie cervico-faciale, médico-radiothérapie, pathologie, imagerie, physiothérapie, revue conjointe diététiste. Les préférences du patient et son mode de vie (profession, passe-temps — importance de la fonction de l'épaule) éclairent les décisions. Lecture complémentaire : notre comité multidisciplinaire des tumeurs.