Reconstruction par lambeau libre microvasculaire après cancer ORL

Microchirurgie développée dans les années 1960 par Jacobson + Suarez — première microanastomose vasculaire clinique. Appliqué à la chirurgie de la tête et du cou à la fin des années 1970; première série réussie de lambeaux libres par Soutar et ses collègues utilisant l'avant-bras radial (1983). Pratique courante depuis les années 1990.

Options de reconstruction pré-microchirurgicale: lambeaux de rotation locale (front, deltopectoral), lambeaux pédiculés distants (grand pectoral myocutané — gold standard des années 1970), fermeture primaire (limitée), greffes (greffe de peau — non fonctionnelle). Ceux-ci couvrent mal les défauts importants et permettent une restauration fonctionnelle limitée.

Avantages microchirurgicaux: (1) Flexibilité du site donneur: tissus provenant de n'importe où; (2) Correspondance de tissus similaires à des défauts: os pour os, muqueuse fine pour peau fine; (3) Garantie vasculaire après anastomose; (4) Reconstruction en une seule étape; (5) Radicalité oncologique préservée (moins de peur de laisser un défaut important); (6) Radiothérapie postopératoire tolérée (lambeau vascularisé).

Microanastomose vasculaire: vaisseau receveur + donneur (artère 1-3 mm, veine 2-4 mm) suturé au microscope grossissement (10-25×) avec du nylon monofilament 9-0 ou 10-0. Types: bout à bout (le plus courant — calibre égal), bout à côté (récepteur plus grand — branche faciale à la paroi principale de la carotide externe), greffe veineuse d'interposition (longue distance — saphène de la jambe).

Contrôle de perméabilité: contrôle du débit au sablier, sonde doppler, "test de traite" (vase à compresse; remplissage rapide si anastomose ouverte). Risque de thrombose: veine > artère (pression plus faible, moins de collatérales), plus élevé dans les premières 24 à 48 heures.

Surveillance du lambeau — postopératoire critique: premières 24 heures par heure, d'abord 72 heures toutes les 4 heures, puis quotidiennement. Clinique: couleur de la peau (rose bon, ischémie artérielle pâle, congestion veineuse bleu/rouge foncé), remplissage capillaire (normal 3-4 s), température, turgescence. Doppler implantable (Cook-Swartz) étalon-or moderne – surveillance continue du débit artériel.

Chirurgie de sauvetage: lambeau ischémique/congestion → réexploration en urgence — thrombectomie + révision de l'anastomose. Première fenêtre de 4 à 6 heures critique: la réexploration dans cette fenêtre permet de récupérer 70 à 80 %; > 12 heures de réussite diminuent. Une surveillance étroite est donc indispensable.

Courbe d'apprentissage en microchirurgie: formation sur vaisseau de rat de laboratoire (1 mm), puis observation de cas humains + assistance par chirurgien expérimenté. Pratique indépendante généralement après 3 à 5 ans. Pratique de la microchirurgie bien développée dans les principaux centres universitaires et privés turcs.

Les principes oncologiques sont inviolables: les soucis de reconstruction ne doivent PAS limiter l’étendue de la résection. R0 (marge sans tumeur) est l’objectif; la reconstruction est ensuite planifiée "quelle que soit l'ampleur du défaut". D'où une chirurgie oncologique multidisciplinaire de la tête et du cou: le chirurgien oncologue réséque, le chirurgien reconstruction prépare en parallèle. Voir aussi : notre programme de chirurgie du cancer de la tête et du cou.

Sélection du lambeau selon les caractéristiques du défaut: type de tissu (peau, muscle, os, combiné), taille du défaut, besoin fonctionnel (hirondelle, parole), attentes esthétiques, morbidité du site donneur.

Lambeau libre de l'avant-bras radial (RFFF — Lambeau Yang): peau fine et souple + fascia de l'avant-bras distal. Pédicule: artère radiale + veine céphalique ou basilique. Taille: 4×6 cm à 12×20 cm. Avantages: fin + souple (excellente adéquation avec la muqueuse buccale), pédicule long (~ 15 cm – accès facile au receveur), utilisation simultanée à deux équipes (extrémité inférieure utilisée). Indications: hémiglossectomie/base de la langue, palais mou, plancher buccal, lèvre inférieure, larynx partiel, paroi pharyngée. Morbidité du donneur: greffe de peau sur toute l'épaisseur de l'avant-bras (préoccupation esthétique); artère radiale sacrifiée (test d'Allen obligatoire — adéquation ulnaire); problèmes de cicatrisation <5 %; fonction de la main préservée.

Lambeau libre ostéocutané du péroné (FOCFF — Lambeau Hidalgo, modification Wei): os du péroné de la jambe (jusqu'à 25 cm) ± palette cutanée de l'artère péronière (jusqu'à 10 × 20 cm) ± muscle long péronier. Pédicule: artère péronière + veine. La référence en matière de reconstruction mandibulaire: qualité osseuse élevée, ostéotomies façonnant l'arcade mandibulaire, implants dentaires réalisables. Indications: défaut segmentaire mandibulaire, défaut osseux maxillaire (Le Fort I-II-III). Morbidité du donneur: le péroné n'est pas un os de stabilité (le tibia porte une charge) — marche préservée; Péroné distal gauche de 6 à 8 cm (stabilité de la malléole latérale); faible morbidité de la cheville avec préservation du nerf péronier.

Lambeau libre antérolatéral de cuisse (ALT — Lambeau Song, vulgarisation Wei): peau large + graisse ± vaste latéral de la cuisse antérolatérale. Pédicule: branche descendante de l'artère fémorale circonflexe latérale (LCFA). Taille: 6 × 8 cm à 20 × 35 cm (l'une des plus grandes options de lambeau cutané du corps). Avantages: idéal pour les défauts importants; pédicule long (15+ cm); morbidité minimale du donneur (fermeture primaire ou greffe de peau); L'inclusion du vaste ajoute du volume + du nerf à l'option en vrac. Indications: glossectomie totale, résection oropharyngée étendue, défaut cutané important (cuir chevelu, cou, visage), reconstruction pharyngo-œsophagienne (ALT tubularisée).

Grand dorsal pédiculé + lambeau libre: gros muscle du dos + peau. Pédicule: artère thoracodorsale (branche sous-scapulaire). Taille: 8×15 cm à 25×35 cm. Indications: défauts très importants (résection radicale, ostéonécrose radique, défauts importants de la base du crâne et du cou), sauvetage (échec du lambeau précédent). Utilisation pédiculée possible (portée du cou — pédicule plus court). Morbidité du donneur: dysfonctionnement léger de l'épaule (surtout adduction-rotation interne), longue cicatrice.

Lambeau droit de l’abdomen: muscle abdominal médian + peau. TRAM (droit transversal de l'abdomen myocutané) ou VRAM. Avantage: pédicule épais et sûr, tissu moyen-grand. Inconvénient: cicatrice abdominale, risque de hernie (le maillage diminue). Moins fréquent dans la tête et le cou – populaire dans la reconstruction mammaire.

Lambeau scapulaire: peau du dos + os (bord latéral de la scapulaire). Défauts cutanéo-os composites mandibulaires (généralement de préférence péroné; combinaison scapulaire, type plus ancien).

Lambeau musculaire gracile: muscle médial de la cuisse petit à moyen; priorité moderne à la reconstruction fonctionnelle (réanimation faciale après paralysie — transfert musculaire + nerveux).

Facteurs de sélection: taille du défaut, besoin osseux (péroné), besoin fin/pliable (muqueuse buccale — radiale), besoin de volume important (oropharyngé étendu — ALT ou grand dorsal), morbidité du donneur (personne âgée + déjà mauvais marcheur — péroné inadapté), chirurgie/radiothérapie antérieure (qualité du vaisseau receveur — cou irradié difficile; peut nécessiter une greffe veineuse), préférence du patient (cicatrice cutanée, perte fonctionnelle).

Sélection des patients: la reconstruction par lambeau libre est une intervention chirurgicale majeure – 8 à 12 heures, hospitalisation 7 à 14 jours, postopératoire en soins intensifs. Comorbidités examinées: cardiovasculaire (tolérance longue à l'anesthésie), diabète (thrombose microvasculaire + cicatrisation), maladie vasculaire périphérique (donneur du membre inférieur), radiothérapie antérieure (vaisseaux receveurs du cou cicatrisés), nutrition (IMC, albumine), tabagisme (doit arrêter - minimum 2 semaines en périopératoire).

Comité multidisciplinaire des tumeurs: pathologiste, radiologue, chirurgien ORL-oncologue, plasticien/microchirurgien, radio-oncologue, oncologue médical, orthophoniste, nutritionniste — planifiez le cas ensemble. Marges chirurgicales + stratégie de reconstruction + voie adjuvante convenues en commun.

Imagerie: scanner du cou de contraste (tumeur + ganglions), IRM du cou de contraste + IRM maxillo-faciale (tissus mous, envahissement périneural), TEP-TDM (métastases à distance + bilan ganglionnaire), scanner thoracique (mets pulmonaires), imagerie du site donneur (CTA de la jambe du péroné — perméabilité des vaisseaux périphériques, dominance péronière; cartographie des perforantes de cuisse ALT — échographie doppler préopératoire). Modélisation 3D + planification chirurgicale virtuelle (notamment reconstruction mandibulaire — fabrication de guides de coupe sur mesure basés sur CT).

Bilan préopératoire: cardiaque (ECG, écho; consultation de cardiologie si besoin), pulmonaire (PFT si BPCO), nutrition (tube PEG préopératoire — optimisation), dentaire (chirurgie de la cavité buccale — réduction des infections), évaluation psychologique + éducation patient-famille (parcours long).

Journée chirurgicale — approche en deux équipes: Equipe 1 (oncologie ORL): résection tumorale de la cavité buccale + dissection du cou (sélective ou radicale modifiée). Equipe 2 (plastique reconstructive/microchirurgie): dissection parallèle du lambeau du site donneur (ex. péroné — mobilisation os + peau + vaisseau). Les équipes se synchronisent: une fois la résection terminée, le lambeau prêt, les vaisseaux receveurs préparés dans le cou (branches carotides externes + veine jugulaire). Évaluation du défaut + pose du lambeau (positionnement + mise en forme de l'ostéotomie + fermeture cutanée). Phase microchirurgicale: anastomose vasculaire (1 artère + 1 veine, ou 1 artère + 2 veines pour la sécurité du drainage veineux). Total de 8 à 12 heures selon la complexité.

Prise en charge de l'anesthésie: TIVA généralement préféré (moins de variabilité de la perfusion par rapport aux inhalateurs), normothermie (thrombose par hypothermie), normotension (la technique hypotensive augmente la thrombose - contrôlée), normocarbie (la vasodilatation de l'hypercapnie était auparavant considérée comme utile; normocarbie de préférence moderne), gestion appropriée des fluides (thrombose hypovolémique; œdème hypervolémique - cible moyenne).

Postopératoire en soins intensifs: premières 24 à 48 heures. Objectifs: surveillance de la perfusion par lambeau (horaires), stabilité systémique (cardiovasculaire, respiratoire, rénale), contrôle de la douleur (péridurale ou PCA), prophylaxie antibiotique (céfazoline + métronidazole - 24 heures), prophylaxie TVP (HBPM - équilibre thrombose par lambeau vs prévention TVP, standard dans les protocoles modernes), nutrition (alimentation parentérale ou par sonde), pratique précoce de la trachéotomie (chirurgie post-longue + reconstruction importante - protection des voies respiratoires).

Surveillance du lambeau: d'abord toutes les 24 heures (couleur, recharge, température, doppler), 24 à 72 heures toutes les 4 heures, puis de routine. Doppler implantable (Cook-Swartz) moderne: débit artériel continu avec alarme en cas de perte. Lambeaux de tissus mous visuellement accessibles; lambeaux enterrés (ostéocutanés, internes - péroné, la palette cutanée intra-orale ostéocutanée quitte généralement une fenêtre cutanée sentinelle vers l'extérieur).

Complications précoces (72 premières heures): thrombose vasculaire (3 à 5 % - la plupart sont récupérées avec une réexploration), saignement (anastomose ou cou - réexploration), hématome (ischémie par lambeau de compression), infection (rare - la prophylaxie diminue), nécrose cutanée du cou (plus fréquente après des antécédents de radiothérapie), fistule (cavité buccale ou pharynx - problème de cicatrisation, sonde d'alimentation prolongée).

Complications tardives: dysfonctionnement persistant de la déglutition (rééducation atténuée), troubles de la parole (rééducation, prothèse vocale si nécessaire), cosmétiques (inadéquation couleur/texture de la peau, gonflement local — s'améliore avec le temps), problèmes du site donneur (radial — légère fonction de la main; péroné — faiblesse de la cheville; ALT — perte de force modérée), trismus (reconstruction post-mandibulaire), pseudarthrose osseuse (au niveau de l'ostéotomie du péroné — la technologie moderne des plaques a réduit), psychologiques (dépression, anxiété — changement majeur dans la vie).

Critères de sortie: lambeau stable, alimentation orale ou par sonde stable, douleur contrôlée, laboratoires normaux, mobilisation. Généralement 7 à 14 jours. Soins à domicile + premier examen ambulatoire 1 semaine, retrait des sutures 2 semaines, plaie détaillée + plan de rééducation à 1 mois. Des informations plus complètes se trouvent sur comité multidisciplinaire des tumeurs.

La réussite technique de la reconstruction microvasculaire (pas de perte de lambeau) est un objectif; le vrai succès, c'est la déglutition patiente + la parole + le retour à la vie sociale. Un plan de rééducation multidisciplinaire est donc essentiel.

Rééducation de la déglutition: dirigée par un orthophoniste (SLT). Mois postopératoire 1: évaluation motrice orale + étude vidéofluoroscopique de la déglutition (VFSS) ou évaluation endoscopique par fibre optique de la déglutition (FEES). En cas de risque d’aspiration, poursuivre l’alimentation par sonde. Traitement: exercices des lèvres, de la langue, de la mâchoire, manœuvres de déglutition (avaler avec effort, Mendelsohn, supraglottique), modification de la texture (liquide épaissi → purée → mou → normal). Parcours de 4 à 8 semaines – la plupart passent par un régime oral.

Rééducation de la parole: modifications de la parole post-glossectomie totale/partielle — difficultés d'articulation (notamment dentaire + alvéolaire — t, d, n, l, s, z), intonation. SLT travaille sur des exercices langue-lèvre-palais mou, des stratégies de phonation alternatives. Rééducation vocale post-laryngectomie — spéciale: prothèse trachéo-œsophagienne (TEP — Provox, Blom-Singer) posée après l'opération 2 à 4 semaines; discours œsophagien (plus ancien, plus difficile à apprendre); électrolarynx (alternative). La plupart retrouvent la parole fonctionnelle dans un délai de 2 à 6 mois.

Réhabilitation dentaire: implants dentaires + prothèse après reconstruction mandibulaire/maxillaire. 6 à 12 mois après l'opération (après consolidation osseuse + fin de radiothérapie). Convient aux implants osseux du péroné (généralement 4 à 6 implants supportant une prothèse fixe mandibulaire). Une radiothérapie antérieure augmente le risque d’ostéoradionécrose – une prophylaxie à l’oxygène hyperbare (HBO) est envisagée. Implants modernes en zircone + superstructure hygiénique standard.

Réhabilitation nutritionnelle: dirigée par une diététiste. Tube PEG placé en préopératoire ou postopératoire – sécurité alimentaire à long terme. Cible: calories adéquates (35 kcal/kg) + protéines (1,5-2 g/kg/jour — cicatrisation des plaies), vitamine D + B12 + folate, hydratation. Régime oral progressif — par fonction de déglutition. Arrêt du tabac + alcool critique (guérison + risque de seconde tumeur).

Rééducation psychologique: les patients atteints d'un cancer de la tête et du cou souffrent d'une dépression élevée (30-40 %), d'une anxiété (25-35 %), d'un trouble de l'image corporelle et d'un isolement social. Un psychologue clinicien/psychiatre consulte la norme. Thérapie individuelle + conseils familiaux + groupes de soutien utiles. Antidépresseurs ISRS (sertraline, escitalopram) – améliorent la qualité de vie.

Réhabilitation esthétique: l’inadéquation couleur/texture de la cicatrice cutanée + du lambeau s’améliore avec le temps. Mise au point postopératoire 6 à 12 mois (révision – greffe de graisse, lipodébulking, dermabrasion, resurfaçage au laser). Maquillage permanent (sourcils, contour des lèvres) utile chez certains. Accessoires (perruque si cuir chevelu concerné, prothèse obturatrice intra-orale) selon les besoins.

Réadaptation professionnelle: la plupart des patients retournent au travail dans 6 à 12 mois – le rôle peut changer en fonction de la voix + de la fonction de déglutition (par exemple, travail exigeant en parole → rôle administratif/écrit). Le retour au travail est important pour la reprise socio-économique.

Thérapie adjuvante: 4 à 6 semaines après l'intervention chirurgicale pour cicatrisation de la plaie, puis radiothérapie (tumeur T3-T4 ou ganglions régionaux positifs - généralement recommandés) ± chimiothérapie (pathologie à haut risque - propagation extracapsulaire, marge R+/fermée, invasion périneurale ou lymphovasculaire). Le domaine de la radiothérapie comprend le lambeau — le lambeau tolère bien (tissu vascularisé); la xérostomie, la mucite, la sensibilité dentaire sont des effets secondaires attendus.

Suivi à long terme: surveillance après chirurgie + adjuvant. Les 2 premières années tous les 1 à 3 mois, 2 à 5 ans tous les 6 mois, après 5 ans chaque année. Examen clinique + fibroendoscopie + IRM de contraste (tous les 6 mois) + TEP-CT (annuel). Risque de deuxième tumeur (surtout chez les fumeurs + antécédents de consommation d'alcool - scanner thoracique annuel ou dépistage similaire). Suivi dentaire + contrôle implantaire. Enquêtes nutrition + parole + qualité de vie (UW-QOL, EORTC QLQ-H&N35) — paramètres de suivi.

Centres turcs de reconstruction de la tête et du cou: Istanbul (Memorial, Acıbadem, Anadolu, hôpitaux universitaires), Ankara (Bayındır, Hacettepe, Gazi), Izmir (Ege University, KEAH). Centres avec plus de 50 cas/an préférés — résultats liés au volume. Lecture complémentaire : notre comité multidisciplinaire des tumeurs.