Guide du curage cervical: niveaux anatomiques, indications et rééducation

La chirurgie moderne du cou repose sur une classification standardisée des zones de drainage lymphatique cervical. Le système à 5 niveaux (niveaux I à V) développé par l'American Head and Neck Society (AHNS) et l'American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery (AAO-HNS) est reconnu internationalement.

Niveau I — sous-mentonnel et sous-mandibulaire (IA: triangle sous-mental, IB: triangle sous-mandibulaire). Drainage du plancher buccal, du bout de la langue, des lèvres, cancers de la parotide.

Niveau II — jugulaire supérieure (IIA: antérieur au nerf accessoire, IIB: postérieur). Drainage de première station pour les cancers du nasopharynx, de l'oropharynx, de la cavité buccale, du larynx supraglottique, de la parotide.

Niveau III – jugulaire moyenne. Drainage de l'hypopharynx, du larynx et de la cavité buccale. Latéral à la jonction cricothyroïdienne.

Niveau IV – jugulaire inférieure. Larynx sous-glottique, œsophage cervical, hypopharynx, drainage thyroïdien. Délimité par la clavicule.

Niveau V — triangle postérieur (VA et VB). Thyroïde, nasopharynx, peau (cuir chevelu et occiput), drainage occipital.

Niveau VI — compartiment central (antérieur). Drainage de la thyroïde, du larynx, de la trachée, de l'œsophage cervical. Délimité par l'artère carotide. Voir aussi : notre programme de chirurgie du cancer de la tête et du cou.

Dissection radicale classique du cou (RND) — technique originale décrite par Crile en 1906. Les 5 niveaux (I-V) sont retirés + 3 structures majeures sacrifiées: nerf accessoire (épaule), muscle sternocléidomastoïdien, veine jugulaire interne. Aujourd'hui, utilisé uniquement dans les cas avancés avec une maladie étendue.

Dissection radicale modifiée du cou (MRND) — 5 niveaux supprimés mais une ou plusieurs structures préservées: Type I (seul nerf accessoire conservé), Type II (nerf accessoire + veine jugulaire interne), Type III (tous les trois conservés — "dissection fonctionnelle du cou" de Suarez/Bocca).

Dissection sélective du cou (SND) – seuls les niveaux à risque sont supprimés. L’étalon-or moderne. Types: 1) Supraomohyoïdien (niveaux I-III) – cancer de la bouche, 2) latéral (niveaux II-IV) – larynx/hypopharynx, 3) postérolatéral (niveaux II-V) – cancer de la peau, mélanome, 4) antérieur/central (niveau VI) – thyroïde, larynx sous-glottique.

Dissection étendue du cou – RND + structures supplémentaires (par exemple ganglions rétropharyngés, paratrachéaux, médiastinaux supérieurs). Pour les maladies à un stade avancé ou récurrentes.

Le type de dissection est déterminé par le schéma de drainage lymphatique du cancer. Chaque emplacement principal a un ganglion lymphatique de « première station » différent et la planification chirurgicale suit ces modèles.

Cancers de la cavité buccale (langue, plancher buccal, muqueuse buccale, palais dur): les niveaux I, II, III sont des sites métastatiques typiques; la dissection supraomohyoïdienne (I-III) est standard. Plus large si cliniquement N+.

Cancers du larynx: pour les niveaux supraglottiques II, III, IV; pour la glotte II-IV; pour le sous-glottique, en plus le niveau VI et le médiastin supérieur. La dissection latérale (II-IV) est courante.

Cancers hypopharyngés: Niveaux II-IV + ganglions rétropharyngés. La dissection bilatérale est fréquente en raison des taux élevés de métastases (> 70 %).

Cancers de la thyroïde: cancer papillaire de la thyroïde — Niveau VI (compartiment central) principalement; Niveaux II-V si cliniquement N+ dans le cou latéral. Le cancer folliculaire se propage généralement de manière hématogène et nécessite moins de dissection prophylactique. Dans le cancer médullaire, une dissection centrale prophylactique est toujours réalisée.

Cancers de la parotide: niveaux I-III + ganglions intraparotidiens; Niveaux IV-V dans les cas avancés. Cancers de la peau (mélanome du cuir chevelu/visage): niveaux II-V selon la localisation.

Le succès de la dissection du cou se mesure à la fois par l'ablation de la tumeur et par la préservation des structures vitales. Dans la chirurgie moderne, les éléments suivants doivent être préservés:

Nerf accessoire (XI): nerf moteur de l’épaule et du cou. La blessure provoque un affaissement de l'épaule (omoplate ailée), un enlèvement restreint du bras et des douleurs chroniques à l'épaule. Toujours conservé dans la dissection sélective moderne; sacrifié seulement lorsque le nerf est directement envahi.

Branche mandibulaire marginale (du VII): alimente la lèvre inférieure. À risque en chirurgie sous-maxillaire. La blessure provoque un sourire asymétrique (« déviation de la bouche »). S'étend le long du bord inférieur de la veine sous-maxillaire; Traditionnellement, la ligature des veines faciales sert de point de repère.

Nerfs vagues (X), hypoglosses (XII), phréniques: fonctions vitales (voix, déglutition, diaphragme). Soigneusement préservé à l’aide de repères anatomiques.

Veine jugulaire interne: voie de drainage principale. Toujours conservé en dissection sélective. En cas de dissection bilatérale, il faut en conserver au moins un (sinon congestion veineuse grave, risque d'œdème facial).

Muscle sternocléidomastoïdien: rotation et flexion du cou. Conservé en dissection modifiée. La perte provoque une faiblesse du cou/des épaules et une concavité esthétique. Pour la référence clinique connexe, voir page sur le cancer du larynx.

Complications précoces (30 premiers jours): hémorragie/hématome (1 à 3 %, drainage émergent), infection de la plaie (2 à 5 %), sérome (5 à 10 %, généralement spontanément résolutif), fuite de chyle (après lésion du canal lymphatique - en particulier niveau IV gauche, 1 à 3 %), pneumothorax (rare après dissection apicale), exposition carotidienne (déhiscence de la plaie - infection grave).

Lésion nerveuse (transitoire/permanente): dysfonctionnement du nerf accessoire (transitoire 25-35 %, permanent 5-10 % — beaucoup plus faible en dissection sélective), dysfonctionnement de la branche marginale mandibulaire (transitoire 15-20 %, permanent 3-5 %), lésion hypoglosse (rare), lésion du nerf phrénique (très rare).

Complications tardives: raideur et restriction de la nuque, dysfonctionnement de l'épaule (blessure accessoire), œdème du visage/du cou (peut persister pendant des mois), sensibilité du sinus carotidien (bradycardie), cicatrices esthétiques.

Les lésions de la chaîne sympathique cervicale provoquant le syndrome de Horner (ptosis, myosis, anhidrose) sont très rares. Le lymphœdème peut se manifester par un gonflement du cou/du visage pendant des mois; le massage lymphatique aide.

La dissection sélective du cou prend 2 à 3 heures (unilatérale), 4 à 6 heures pour les cas bilatéraux ou radicaux. Anesthésie générale requise. Incision chirurgicale: McFee (simple transversal), Schobinger modifié (en forme de Y), demi-tablier – choisi en fonction de l'emplacement et de l'étendue du cancer.

Des drains sont placés avant la fermeture de la plaie (pour empêcher la collecte de liquide). Retiré après 3 à 5 jours (lorsque le débit est < 30 ml/jour).

Séjour hospitalier: dissection sélective 2-3 jours, radical modifié 3-5 jours, chirurgie combinée radicale ou étendue 5-7 jours. Avec reconstruction par lambeau gratuite, 7 à 10 jours.

Premières 24 à 48 heures: les soins intensifs ne sont généralement pas nécessaires mais une surveillance étroite. Douleur contrôlée par analgésie orale. Les mouvements du cou sont initialement restreints; rapidement mobilisés.

Nutrition: si pas de chirurgie buccale, liquides et alimentation douce immédiatement. Bilan de la déglutition (orthophoniste si besoin). Trachéotomie rarement nécessaire (cas de reconstruction importants).

La rééducation après dissection du cou est essentielle pour la fonction à long terme. Une initiation précoce (1 à 2 semaines postopératoires) est nécessaire.

Rééducation de l'épaule: si le nerf accessoire est à risque (niveau sélectif II ou MRND), des exercices coordonnés de physiothérapie de l'épaule commencent. ROM passive la première semaine, ROM active ensuite. Les exercices de renforcement commencent entre 4 et 6 semaines. Une intervention précoce évite "l'épaule gelée". Un dysfonctionnement chronique de l'épaule peut nécessiter 6 à 12 mois de physiothérapie.

Mobilisation du cou: après la cicatrisation de la plaie (2 à 3 semaines postopératoires), les exercices de ROM cervicale commencent. Les plages de rotation, de flexion et de flexion latérale du cou doivent être préservées. Le massage des cicatrices commence à 3 semaines.

Qualité de vie: les cicatrices esthétiques (s'estompent chez la plupart des patients en 6 à 12 mois), l'asymétrie du contour du cou (en particulier après MRND/RND), les symptômes de lésions nerveuses (douleur à l'épaule, perte d'expression faciale) affectent les patients. La plupart reprennent le travail et les activités sociales dans 3 à 6 mois. Un soutien psychologique aide certains patients.

Suivi oncologique: un traitement adjuvant (radiothérapie ou chimioradiothérapie) peut être nécessaire en fonction de la pathologie. Suivi régulier (tous les 3 mois les 2 premières années, puis semestriel, annuel après 5) pour la surveillance des récidives. Voir aussi : notre comité multidisciplinaire des tumeurs.