Migraña vestibular: criterios diagnósticos y tratamiento

La prevalencia de la migraña vestibular a lo largo de la vida es del 1 al 2,7%; Representa del 7 al 10% de las presentaciones de mareos en adultos. Mujeres entre 3 y 5 veces más a menudo. Inicio típico entre 35 y 45 años; Los antecedentes de migraña suelen ser anteriores a la adolescencia o a los 20 años, y el componente vestibular se añade más tarde.

A menudo se le llama "poco reconocido": los síntomas son vagos, la duración del ataque varía y el dolor de cabeza puede estar ausente; muchos pacientes no son diagnosticados durante años. Es común alternar entre otorrinolaringología, neurología, cardiología y psiquiatría.

Cuadro clínico variable. Tipos de ataques vestibulares: (1) vértigo espontáneo: sensación de que la habitación da vueltas, 5 min-72 h; (2) vértigo posicional: provocado por la posición de la cabeza (puede confundirse con BPPV; el patrón de nistagmo es diferente); (3) vértigo inducido visualmente: entornos concurridos (centro comercial, supermercado, tráfico), pantallas; (4) inestabilidad inducida por el movimiento: caminar, girar, movimiento de la cabeza.

Duración variable: corta (5-30 min – posicional) o larga (horas-días – espontánea). Los criterios de Bárány requieren de 5 min a 72 h. En los casos crónicos (más de 3 meses de mareos diarios), considere mal de débarquement, PPPD (mareos postural-perceptivos persistentes) o superposición.

Síntomas asociados: náuseas/vómitos (prominentes en el ataque), fotofobia (sensibilidad a la luz), fonofobia (sensibilidad al sonido), aura visual (centelleo, puntos brillantes), sensorial, motora; dolor de cabeza; dificultad de concentración; fatiga (después del ataque 1-2 días); alteración del estado de ánimo.

Los mareos inducidos por movimientos descendentes, luz brillante y ambientes llenos de gente son típicos de la migraña vestibular. Estas características se diferencian de otras causas de vértigo. Ampliamos el marco clínico en nuestro centro de otología y audición.

El diagnóstico de migraña vestibular es clínico: criterios de Bárány Society / International Headache Society 2012. Cuatro elementos: (1) al menos 5 ataques vestibulares (moderados-graves, 5 min-72 h); (2) diagnóstico de migraña ICHD-3 (actual o pasado); (3) características de migraña en ≥50% de los ataques (dolor de cabeza, aura visual, foto/fonofobia); (4) no se explica mejor de otra manera.

Subcategoría "Probable migraña vestibular": no cumple todos los criterios pero tiene ≥3 ataques vestibulares y características de migraña. Se maneja de manera similar a la migraña vestibular definida.

El diagnóstico diferencial es fundamental. Alternativas clave y características discriminatorias: (a) BPPV: posicional, ataque muy breve (segundos), Dix-Hallpike positivo, se resuelve con maniobra; (b) Meniere: ataque de 20 min a 12 h, pérdida auditiva fluctuante, tinnitus, plenitud; (c) neuritis vestibular: ataque único que dura varios días y luego se resuelve y la audición es normal; (d) vértigo central: lesión del tronco encefálico/cerebeloso, otros aspectos neurológicos (disartria, debilidad visual, de las extremidades); (e) hipotensión ortostática: postural con caída de la PA; (f) PPPD: mareos diarios crónicos (>3 meses), superposición de ansiedad/depresión, intolerancia al movimiento visual dominante.

Según Bárány, si hay pérdida auditiva, considere Meniere; ataque muy breve (segundos) BPPV; neuritis vestibular de episodio único y prolongado; los signos centrales requieren resonancia magnética.

Exploración: otorrinolaringología completa + neurología. Entre los ataques no suele haber neurología. A veces, nistagmo leve en la mirada lateral o posicional; El VOR puede reducirse ligeramente.

Pruebas de exclusión, no de confirmación: audiometría (Meniere o trastorno de la audición), batería vestibular (VNG/ENG, calóricas, videoimpulso cefálico - vHIT; diferencia Meniere/neuritis), resonancia magnética (descarta lesión central, neuroma acústico; si hay hallazgos atípicos en la primera presentación). En la migraña vestibular, las pruebas suelen ser normales o inespecíficas.

Elementos del historial: desencadenantes (sueño, estrés, alimentos, hormonas), frecuencia y duración de los ataques, coexistencia de dolores de cabeza, foto/fonofobia, antecedentes familiares de migraña, tratamientos y respuestas anteriores, impacto en la calidad de vida (laboral, social, conducción).

El tratamiento agudo está dirigido a los síntomas. Comenzar al inicio del ataque o temprano para obtener el mejor efecto.

Triptanos (sumatriptán 50-100 mg por vía oral o aerosol nasal, rizatriptán 10 mg, almotriptán 12,5 mg, eletriptán 40 mg): eficaces cuando el componente del dolor de cabeza es prominente. Los triptanos son agonistas 5-HT1B/1D y actúan sobre los componentes vasculares y trigéminos de la migraña. Más eficaz cuando se toma temprano. Contraindicaciones: cardiopatía isquémica, hipertensión no controlada, embarazo (especialmente el primer trimestre).

Antieméticos: proclorperazina 5-10 mg vo o supositorio, metoclopramida 10 mg vo o IM, ondansetrón 4-8 mg vo. Tanto control de náuseas/vómitos como sedación vestibular. Solo o combinado con triptán.

Benzodiazepinas: diazepam 5-10 mg, clonazepam 0,5-1 mg, lorazepam 0,5-1 mg: ataque grave de sedación vestibular. A corto plazo y poco frecuente: riesgo de dependencia + uso crónico perjudica la compensación vestibular.

Antihistamínicos: meclizina (Antivert) 25-50 mg, dimenhidrinato: ataques leves a moderados. A menudo es una alternativa o se combina con benzodiazepinas.

Pasos de inicio del ataque: trasladarse a un lugar tranquilo, abandonar un espacio luminoso o lleno de gente, concentrarse en un punto fijo, respiración lenta y profunda, líquidos, medicación oral. Si vomita, use supositorio (proclorperazina) o IM (metoclopramida).

AINE: ibuprofeno 600-800 mg, naproxeno 500 mg: ataque leve a moderado. Ayuda al componente de la migraña; efecto vestibular específico limitado.

¿Cuándo acudir a urgencias? Ataque >72 h, deshidratación grave (vómitos persistentes), neurología (disartria, visión, debilidad de las extremidades: preocupación central), dolor de cabeza intenso atípico ("el peor dolor de cabeza de mi vida"), paciente joven: embarazo o posparto. Descripción paso a paso del procedimiento: pagina de vértigo.

Indicaciones de profilaxis: frecuencia de ataques ≥4/mes, gravedad alta (pérdida de trabajo, impacto social), tratamiento agudo insuficiente/contraindicado, preferencia del paciente. Prueba de 3 a 6 meses, evaluar la eficacia, cambiar de agente si no tiene éxito.

Betabloqueantes (propranolol 80-160 mg/día, metoprolol 50-200 mg/día): la primera opción más común en la migraña vestibular. Larga experiencia en migraña, aborda componente vestibular. Efectos secundarios: fatiga, bradicardia, hipotensión, depresión (en predispuestos), alteraciones del sueño. Contraindicaciones: asma grave, bloqueo AV, enfermedad vascular periférica grave.

Topiramato (50-100 mg/día, titulado 12,5 → 25 → 50 mg): migraña y epilepsia. Efectivo si se tolera. Efectos secundarios: parestesia (dedos/labios), ralentización cognitiva, pérdida de peso, cálculos renales, riesgo poco frecuente de glaucoma.

Amitriptilina (25-75 mg por la noche): tricíclica; Profilaxis de la migraña en dosis bajas + regulación del sueño + depresión/ansiedad comórbida. En pacientes de edad avanzada tener cuidado con el efecto anticolinérgico (retención urinaria, sequedad de boca, confusión).

Valproato (250-1.000 mg/día): profilaxis eficaz de la migraña; Segunda línea en migraña vestibular. Efectos secundarios: aumento de peso, temblor, alopecia, toxicidad hepática (vigilar); contraindicado en mujeres en edad fértil (riesgo de defecto del tubo neural).

Otras opciones: bloqueador de los canales de calcio (flunarizina, común en Europa; no disponible en EE. UU.), anticuerpos monoclonales CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab: nueva profilaxis de la migraña; datos limitados pero prometedores en la migraña vestibular), magnesio, riboflavina (B2 en dosis alta, 400 mg/día), CoQ10.

El estilo de vida es fundamental: sueño regular (7-8 h), comidas regulares (desencadenante del ayuno), hidratación, moderación de la cafeína, límite de alcohol, alimentos desencadenantes (chocolate, queso, vino tinto, glutamato monosódico, glutamato), identificación + reducción (diario de desencadenantes), gestión del estrés (meditación, yoga, fisioterapia), ejercicio regular (aeróbico 3-5 veces por semana).

Rehabilitación vestibular: ejercicios de equilibrio entre ataques y movimientos de cabeza. Efectivo para mareos crónicos, intolerancia al movimiento visual, limitación funcional. Dirigido por fisioterapeuta con programa a domicilio.

Manejo de la comorbilidad: con frecuencia coexisten ansiedad + depresión; El tratamiento (ISRS/IRSN, psicoterapia) mejora tanto la salud mental como la migraña. Considere la superposición de PPPD en escenarios de mareos crónicos + ansiedad.

Pronóstico: la mayoría de los pacientes ven una marcada reducción en la frecuencia y gravedad de los ataques con el tratamiento adecuado. La remisión total es poco común, pero se puede lograr una buena calidad de vida. Los cambios hormonales (perimenopausia) pueden empeorar; La menopausia a menudo trae consigo una mejoría. Lectura recomendada: nuestros testimonios de pacientes.