Timpanoplastia: lo que debe saber sobre la reparación del tímpano

La causa más común de perforación timpánica es la otitis media aguda, especialmente en niños. A medida que aumenta la presión en el oído medio y se produce drenaje, el tímpano se rompe. La mayoría de las perforaciones sanan espontáneamente en 4 a 6 semanas, pero entre el 10 y el 15% se vuelven crónicas.

Causas traumáticas: manipulación con bastoncillos de algodón, bofetadas (onda de presión), explosión, barotrauma (bucear, volar), cuerpo extraño. Las perforaciones traumáticas tienen bordes más limpios y se cierran espontáneamente en el 80-90% de los casos.

La otitis media crónica supurada (OMSC) es el cuadro más desafiante. Puede haber inflamación de la mucosa asociada, pólipos, colesteatoma y erosión osicular. Con otorrea repetida, el tambor pierde su capacidad curativa nativa.

Después de la extrusión del tubo de ventilación, entre el 1 y el 3% de los casos conservan una perforación persistente. Suelen ser pequeños, anteriores y de buen resultado quirúrgico. Lectura recomendada: nuestro centro de otología y audición.

La tríada clásica: pérdida auditiva conductiva (10-30 dB dependiendo del tamaño y la ubicación), otorrea recurrente (especialmente después de la exposición al agua) y malestar cuando entra agua. Algunos pacientes lo toleran bien; otros tienen importantes limitaciones en su estilo de vida.

El diagnóstico se realiza mediante otoscopia. En el caso de una perforación seca, documente su tamaño (% de la superficie del tímpano), ubicación (anterior/posterior/inferior/ático), calidad del borde, apariencia de la cadena de huesecillos y mucosa del oído medio. El examen microscópico añade detalles.

Cada paciente se somete a una audiometría. Se registran el promedio de tonos puros, la brecha aire-hueso (normalmente 10-25 dB solo por la perforación; por encima de 30 dB sugiere un problema osicular) y la discriminación del habla. Éstas son la base tanto para la indicación quirúrgica como para la comparación postoperatoria.

Una TC del hueso temporal de alta resolución aclara el colesteatoma, la integridad osicular y la neumatización mastoidea. La mayoría de los candidatos del Tipo I pueden ser evaluados clínicamente; los casos complejos requieren TC.

Tipo I (miringoplastia): la cadena de huesecillos está intacta; Sólo se repara el tambor. La timpanoplastia más común. Tipo II: defecto entre martillo y yunque, también se realiza reconstrucción osicular. Tipo III: erosión del martillo; el injerto se coloca sobre el estribo (efecto columelar).

Tipo IV: martillo y yunque ausentes, estribo intacto y móvil; "Protección de la ventana redonda": el injerto cae sobre el estribo, aislando la ventana redonda. Tipo V: estribo también dañado (fijo o ausente); fenestración, que rara vez se realiza hoy en día; se prefieren las prótesis de huesecillos (PORP/TORP).

En la práctica, la mayoría de los casos son de tipo I: perforación seca y simple. La enfermedad compleja se clasifica en los tipos II-IV. En el caso del colesteatoma, la mastoidectomía y la eliminación son lo primero; la reconstrucción se realiza en la misma operación o como un procedimiento por etapas planificado entre 6 y 9 meses después.

La fascia temporal es el injerto clásico. Delgado y funcionalmente cercano al tambor nativo, se integra bien. Desventaja: al ser delgada, puede debilitarse con el tiempo en defectos grandes u orejas con tendencia a retraerse.

El cartílago tragal (tomado del trago de la aurícula) se ha generalizado en los últimos 20 años. Más duradero, resistente a la retracción y reduce el riesgo de colesteatoma. Se utiliza como "empalizada de cartílago" o "isla de cartílago". Desventaja: su espesor reduce ligeramente la transmisión acústica, normalmente sin impacto clínico.

La elección depende del caso: las perforaciones anteriores pequeñas y simples se adaptan bien a la fascia. Los casos grandes (más de la mitad del tímpano), subtotales, de borde anterior incierto, propensos a retracción o de revisión se benefician del cartílago. En adolescentes y niños el cartílago tiende a dar un éxito más fiable. Descripción paso a paso del procedimiento: página de colesteatoma.

En el abordaje microscópico clásico se utiliza una incisión postauricular o transcanal. Amplio campo de visión, trabajo con las dos manos y la vía estándar cuando se requiere mastoidectomía. Desventaja: puede ser necesario un legrado óseo para el margen anterior.

El abordaje endoscópico se ha expandido rápidamente en la última década. Los endoscopios de 0°, 30° o 45° se utilizan a través del canal auditivo. Ventajas: mínimamente invasivo (sin incisión externa), visión directa del margen anterior, rápido retorno a la vida clínica. Desventaja: operación con una sola mano, limitada en casos de mastoidectomía.

Un otorrinolaringólogo moderno conoce ambos y elige según el caso. La timpanoplastia tipo I, en particular las perforaciones anteriores, es ideal para el tratamiento endoscópico. En los casos de colesteatoma, la combinación de microscopio y endoscopio se está convirtiendo en el estándar.

La cirugía se realiza bajo anestesia general en 60-120 minutos. Generalmente es factible el alta el mismo día; En casos seleccionados, se puede recomendar una noche de observación. Se coloca un empaque absorbible (Gelfoam) en el oído medio y el empaquetamiento estéril del canal externo se deja durante unos días.

Semana 1: no nadar; proteger el oído en la ducha (algodón con vaselina). Primera visita al consultorio el día 7, se retiró el embalaje externo. Semanas 2-3: Gelfoam comienza a disolverse y cae en el canal o el cirujano lo limpia.

La audición puede resultar decepcionante en las primeras semanas debido a la sensación de plenitud. A las 6-8 semanas, el Gelfoam desaparece y emerge la verdadera audición. Audiometría postoperatoria a los 3 meses. Tasa de éxito del 85 al 95 % (injerto tomado, oído seco y funcional). La revisión necesita entre un 5% y un 10%.

Se desaconseja volar durante 2-3 semanas (riesgo de barotrauma). Nadar y bucear gratis después de 6-8 semanas. Se podrá reiniciar el deporte y la actividad física a las 3 semanas. La recuperación total y la evaluación auditiva final cristalizan entre el mes 3 y 6.

La toma del injerto es del 90-95% para el Tipo I, del 75-85% para los casos más complejos. La ganancia de audición (cierre de la brecha aire-hueso) es significativa en el 70-85% de los pacientes. Los niños pueden tener un éxito ligeramente menor, principalmente debido a la disfunción de la trompa de Eustaquio y la actividad adenoidea.

Posibles riesgos: cambio del gusto (manipulación de la cuerda del tímpano, generalmente transitorio, permanente en 1-2%), paresia facial (muy rara, menos de 0,1%), pérdida auditiva neurosensorial (traumatismo del oído interno: 1-2%), vértigo (transitorio; fístula perilinfática muy rara), infección (2-3%), falla del injerto (5-15%).

Seguimiento a largo plazo: mes 1 otoscopia y limpieza de empaque, mes 3 audiometría y otoscopia, mes 6 otoscopia, luego anual. El riesgo de reperforación a 5 años es del 5 al 10%; en pacientes con otitis recurrente, evaluar la función de la trompa de Eustaquio. Lectura recomendada: nuestros testimonios de pacientes.