Fractura del hueso temporal: manejo otológico de urgencia

El hueso temporal ocupa la base lateral del cráneo; cinco regiones: escamosa (pared lateral), petrosa (masa piramidal que contiene el oído interno y el canal facial), mastoides (postauricular, aireada), timpánica (pared del canal auditivo), estiloides (apófisis inferior). La región más crítica es la parte petrosa: oído interno (cóclea, vestíbulo, canales semicirculares), canal facial, seno sigmoideo, vena yugular y arteria carótida interna.

Mecanismo: traumatismo craneoencefálico de alta energía: accidentes automovilísticos (más frecuentes, 50-60%), caídas (desde altura), golpes (objetos, asalto), lesiones deportivas, heridas de bala (penetrantes: destrucción ósea extensa). Se requiere suficiente energía cinética para fracturar la base del cráneo.

Clasificación clásica: longitudinal (más común, 70-80%): la línea corre a lo largo del eje longitudinal del hueso temporal. Mecanismo: golpe lateral a temporal/parietal. La cápsula ótica generalmente está preservada (no afecta la cápsula), el HL conductivo es común (lesión de los osículos o del canal), rara vez neurosensorial (10%), lesión facial del 10 al 20%.

Transversal (10-20%): línea perpendicular al hueso temporal (anteroposterior). Mecanismo: impacto frontal u occipital. Atraviesa la cápsula ótica: HL sensorineural común (70-90 % de lesión coclear), vértigo + nistagmo común (lesión vestibular), lesión del nervio facial frecuente (40-50 %).

Mixto (5-10%): características tanto longitudinales como transversales. Por lo general, traumatismos más graves + múltiples líneas de fractura.

Clasificación moderna: preservación de la cápsula ótica (OCS) versus violación de la cápsula ótica (OCV): más significativa desde el punto de vista clínico. Los casos de OCV tienen 5 veces más HL sensorineural, 6 veces más lesiones faciales y 6 veces más fugas de LCR.

Gravedad del trauma: leve (fractura simple, función preservada), moderada (pérdida parcial, puede necesitar cirugía), grave (pérdida completa, múltiples complicaciones, lesión intracraneal). Correlación GCS: GCS más baja asociada con una patología del hueso temporal más grave.

Lesiones asociadas: contexto de traumatismo craneoencefálico: hemorragia intracraneal (subdural, epidural, intracerebral), neumoencéfalo, fractura de la base del cráneo (ojos de mapache: anterior; signo de batalla: posterior, equimosis mastoidea), fractura de la columna cervical, politraumatismo: pelvis, extremidad. Prioridad de trauma: protocolo ATLS, primero las lesiones potencialmente mortales. Lectura recomendada: nuestro centro de otología y audición.

Evaluación inicial: protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support): A (vía aérea), B (respiración), C (circulación), D (discapacidad – neurología), E (exposición). Primero las lesiones potencialmente mortales. Protección de columna cervical + inmovilización (traumatismo craneoencefálico asociado 5-10%).

Examen otológico: después de la estabilización. Inspección del pabellón auricular (laceración, hematoma, riesgo de pericondritis), canal auditivo (sangrado, LCR, fragmento óseo visible), membrana timpánica (perforación, hemotímpano - sangre en el oído medio), signo de Battle (equimosis mastoidea - fractura de la base posterior del cráneo), ojos de mapache (equimosis periorbitaria - base anterior del cráneo).

Otorragia (sangrado del canal auditivo): común. La mayoría se debe a laceración de la piel del canal o perforación de la membrana timpánica: simple. Pero un sangrado abundante y persistente o mezclado con LCR sugiere una lesión más profunda (oído medio/interno, seno sigmoideo, vena yugular).

Otorrea del LCR: líquido transparente o manchado de sangre del oído. "Signo de halo": líquido sanguinolento sobre tejido con centro marrón seco + anillo exterior transparente (LCR): prueba junto a la cama. El ensayo de transferrina beta-2 es el más específico (muestra de líquido).

Evaluación de la audición: Rinne-Weber junto a la cama, audiometría formal (cuando el paciente coopera; audiometría formal en fase aguda difícil). Rinne — pérdida conductiva del lado hueso > aire; Weber: el lado neurosensorial se lateraliza hacia un mejor oído.

Examen del nervio facial: crítico: la parálisis completa inmediata requiere una decisión quirúrgica urgente. Regiones frontal + orbitaria + bucal + cervical (House-Brackmann I-VI). Inmediato versus diferido: inmediato (en el momento del traumatismo) sugiere sección o aplastamiento del nervio: opción quirúrgica; retrasado (horas-días después) sugiere edema o compromiso vascular; generalmente se resuelve por sí solo.

Vértigo + nistagmo: vértigo espontáneo (sensación de desequilibrio) + examen de nistagmo. El nistagmo espontáneo late lejos del lado de la lesión: indica lesión del aparato vestibular. El vértigo suele resolverse con compensación central en semanas o meses.

Imágenes: TC del hueso temporal de alta resolución: estándar de oro. Corte fino (0,5-1 mm), reconstrucción axial + coronal. Evaluado: patrón de fractura (longitudinal/transversal/mixta), integridad de la cápsula ótica, integridad de la cadena osicular (martillo, yunque, estribo), canal facial (ensanchamiento, fragmento), oído interno, seno sigmoideo, bulbo yugular, carótida interna, base del cráneo, senos paranasales.

Indicaciones de resonancia magnética: localización de la fuente de fuga de LCR (ponderación en T2), tejido blando del oído interno (arquitectura vestibular y coclear), afectación del nervio facial (secuencia FIESTA o CISS), estructuras intracraneales (hematoma, contusión), meningocele/encefalocele.

Otras pruebas: ENoG (electroneurografía): evaluación de la función del nervio facial (en parálisis completa inmediata con >90% de degeneración → indicación quirúrgica); audiometría (después de la estabilización: tono puro + habla); pruebas vestibulares (si el vértigo persiste: VNG/ENG, vHIT, calóricas).

La mayoría de las fracturas del hueso temporal se tratan de forma conservadora. La cirugía se reserva para indicaciones específicas: parálisis facial de emergencia, fuga persistente de LCR, daño osicular (tardío), patología intracraneal.

Cuidados generales de apoyo: control del dolor (paracetamol, ibuprofeno - opioide en casos graves), antiemético (para vértigo + náuseas - meclizina, ondansetrón), antibiótico (solo para heridas abiertas, laceraciones graves u otorrea de LCR + perforación - profilaxis controvertida; no es rutinaria; riesgo de meningitis bajo), prevención de aspiración (si se ve afectada la voz o la deglución), hidratación, posición elevada de la cabeza (si hay fuga de LCR).

Manejo de la otorrea del LCR: la mayoría (80%) se cierra espontáneamente en 7 a 10 días: cicatrización de la herida + tapón de fibrina. Conservador: reposo en cama, elevación de la cabeza (30-45°), restricción de actividades (evitar tos, esfuerzo, esfuerzo para defecar; el ablandador de heces es útil), profilaxis antibiótica controvertida (la práctica moderna no es rutinaria; riesgo bajo de meningitis; considerar en caso de fuga persistente). Si no se cierra dentro de 1 a 2 semanas: reparación endoscópica o transmastoidea.

Manejo de la parálisis facial: momento crítico. Parálisis completa inmediata: en el momento del traumatismo: posible sección transversal o aplastamiento; ENoG realizado; <90% de degeneración → descompresión quirúrgica (apertura translaberíntica o transmastoidea del canal facial + liberación de nervios + sutura/injerto si es necesario), idealmente dentro de 7 a 14 días; >90% degeneración + fibrilación EMG → cirugía indicada.

Parálisis tardía: surge horas-días después: edema nervioso o compromiso vascular. La mayoría (>90%) se recupera con tratamiento conservador: corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/día, 7 a 10 días y luego disminuir gradualmente). Rara vez se necesita cirugía.

Lesión osicular (la desarticulación del yunque más común): evaluada en la fase tardía. La inflamación aguda y el edema impiden el examen. Después de 3-6 meses audiometría + inspección del oído medio (microscopio): pérdida auditiva conductiva persistente → osiculoplastia (reconstrucción del yunque, pistón martillo-estribo, prótesis).

Hemotímpano: sangre en el oído medio: hallazgo agudo común. Generalmente se reabsorbe en 6-8 semanas; basta con observar. Infección persistente o secundaria (otitis media): se considera antibiótico o timpanostomía.

Perforación de la membrana timpánica: pequeña (<25% de superficie) suele curarse espontáneamente en 6-12 semanas. Cicatrización grande o fallida → timpanoplastia (3-6 meses después).

Complicaciones intracraneales: hematoma epidural/subdural, contusión intracerebral - neurocirugía urgente; algunos pueden necesitar evacuación. Neumoencéfalo (aire intracraneal por fuga de LCR, fístula de LCR en el oído medio): conservador (reposo en cama, cabeza erguida); persistente/en expansión puede necesitar cirugía.

Rehabilitación vestibular: si el vértigo persiste (semanas-meses), iniciar fisioterapia vestibular: ejercicios de equilibrio, tolerancia al movimiento de la cabeza, coordinación visual-vestibular. La mayoría logra una compensación central con la resolución de los síntomas.

Complicaciones tardías, años después: colesteatoma (entrada epitelial en el oído medio después de un traumatismo penetrante), otitis media crónica (perforación no cicatrizada), meningocele/encefalocele de la base del cráneo (vínculo de fuga de LCR), vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB: otoconia desplazada), fístula perilinfática (vértigo + fluctuación auditiva), epilepsia (lesión intracraneal). Descripción paso a paso del procedimiento: página de pérdida auditiva.

El pronóstico a largo plazo depende del patrón de fractura y de la lesión asociada. OCS (cápsula ótica preservada) es favorable; La OCV (cápsula ótica violada) es mala para la audición y el equilibrio.

Pérdida auditiva a largo plazo: la pérdida conductiva se puede reparar en la mayoría (80%+) mediante cirugía (timpanoplastia, osiculoplastia); La pérdida neurosensorial es en su mayor parte permanente: opciones para la emisión de sonido (BAHA: audífono osteointegrado, implante coclear).

BAHA (audífono anclado al hueso): útil en pérdida neurosensorial unilateral - implante de titanio en el hueso + ayuda externa; Audición contralateral transmitida vía ósea. Mejora notablemente la calidad de vida en la pérdida neurosensorial total unilateral (fractura postransversa).

Implante coclear: en pérdida neurosensorial severa-profunda bilateral cuando los audífonos son insuficientes. La sordera poslocutiva (de inicio en la edad adulta) evoluciona bien.

Rehabilitación del nervio facial: parálisis parcial: corticosteroides + fisioterapia de los músculos faciales; parálisis permanente: protección ocular (lágrimas artificiales, vendaje nocturno, párpado superior con peso), reconstrucción avanzada (injerto de nervio, reanimación dinámica: transferencia temporal, anastomosis masetero o hipogloso-facial, colgajo libre; estática: fijación de la fascia lata).

Rehabilitación del vértigo: programa de rehabilitación vestibular: ejercicios de equilibrio (estático + dinámico), tolerancia al movimiento de la cabeza (Cawthorne-Cooksey), tolerancia al movimiento visual (adaptación a un entorno ajetreado), Tai Chi, caminar. La supervisión profesional (fisioterapia) impulsa los resultados.

Tratamiento del VPPB (vértigo posicional paroxístico benigno): el VPPB post-traumatismo del hueso temporal es común (otoconias desplazadas hacia los canales). La maniobra de Epley (canal posterior, la más común) o la de Barbecue (lateral) se resuelven en su mayor parte en unas pocas sesiones.

Psicosocial: traumatismo craneoencefálico + pérdidas sensoriales (audición, equilibrio, apariencia facial) causan impacto psicológico: depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático (especialmente después de MVA), pérdida del trabajo, aislamiento social. Apoyo psicológico + terapia de grupo útil.

Legales y laborales: indemnizaciones por traumatismos, seguros (especialmente laborales o de accidentes de tráfico); documentación de deterioro funcional (informe formal); Reevaluación de la aptitud ocupacional (por ejemplo, audición/equilibrio para conductores).

Programa de seguimiento: primer mes: otorrinolaringología + neurología semanal o quincenal, monitorización de fugas de LCR, progresión del nervio facial, tendencia al vértigo; los próximos 6 meses: mensualmente, audiometría (3 y 6 meses), planificación de cirugía adicional si es necesario (osiculoplastia, cierre del LCR); >1 año: revisión semestral de rehabilitación funcional, detección a largo plazo (TC de colesteatoma, recurrencia del VPPB). Multidisciplinario: otorrinolaringología, neurología, neurocirugía, fisioterapia, audiología, psicología. Lectura recomendada: nuestros testimonios de pacientes.