Causas y tratamiento de la disfonía: nódulos, pólipos, reflujo y enfoque quirúrgico

Una disfonía aguda (1-2 semanas) suele deberse a laringitis viral o uso inadecuado agudo de la voz y se resuelve sola. Bastan el reposo vocal y evitar tabaco/alcohol.

Pero una disfonía de más de 2 semanas siempre es señal de alarma. Para disfonía persistente la laringoscopia es obligatoria — no se inicia tratamiento sin causa establecida. Particularmente estricto en grupos de alto riesgo (fumadores, bebedores, mayores de 50, pacientes con ERGE).

Hallazgos que exigen evaluación urgente: voz que empeora rápido, sangre en la saliva, masa cervical, pérdida de peso, disfagia, disnea, otalgia (referida), tabaquismo prolongado. Son "signos de alarma" para cáncer de laringe y exigen valoración oncológica rápida.

Síntomas de laringitis viral aguda: disfonía de 1-2 semanas, infección respiratoria alta acompañante, recuperación gradual. Antibióticos generalmente innecesarios — curso viral. Reposo vocal, hidratación y expectorantes bastan. Véase también: nuestra unidad de laringología y cirugía de la voz.

El método central para evaluar la laringe es la laringoscopia. Dos tipos principales: laringoscopia flexible fibroóptica y estroboscopia rígida. Ambas se realizan en consulta con anestesia local (spray nasal), con el paciente sentado.

Laringoscopia flexible: un endoscopio fino y flexible pasa por la nariz; se visualizan laringe e hipofaringe. Ideal para evaluación anatómica general. Se evalúan movilidad cordal, estado mucoso, presencia de masa, simetría. Duración 2-3 minutos; alta tolerancia.

Estroboscopia: estudio avanzado con telescopio rígido. Dinámica vibratoria cordal, onda mucosa, simetría y desfase se visualizan en detalle. Patrón de referencia para nódulos, pólipos, quistes pequeños, sulcus vocalis. Obligatoria en usuarios profesionales de la voz (cantantes, artistas vocales).

Imagen: no es necesaria en cada caso. Si se sospecha cáncer laríngeo, TC o RM cervical; PET-TC para cribado de metástasis a distancia en estadio avanzado. Biopsia: ante masa o lesión sospechosa, se toma bajo microlaringoscopia (anestesia general).

Nódulos y pólipos de las cuerdas vocales son las lesiones laríngeas benignas más comunes. Ambos derivan del mal uso vocal pero su clínica y tratamiento difieren.

Nódulo: bilateral, simétrico, situado en la unión del tercio anterior y medio de la cuerda. Llamado también "nódulo del cantante" o "nódulo del docente" — secundario a sobrecarga vocal crónica. Tratamiento principal: terapia vocal (8-12 semanas); cirugía solo para nódulos grandes resistentes al tratamiento conservador.

Pólipo: habitualmente unilateral, pediculado o de base amplia, aparece tras trauma vocal agudo (grito, voz fuerte). No suele responder al tratamiento conservador; el tratamiento es la exéresis por microlaringoscopia.

Cirugía por microlaringoscopia: bajo anestesia general, la laringe se visualiza al microscopio y la lesión se extirpa con microtijeras, micropinzas o láser CO2. Duración 20-30 minutos; alta el mismo día. Reposo vocal 7-10 días. Posteriormente terapia vocal para prevenir recurrencias.

Edema de Reinke: acumulación de líquido en la capa superficial de las cuerdas vocales (espacio de Reinke). Suele surgir por tabaquismo prolongado + mal uso de la voz + LPR (reflujo laringofaríngeo). La voz se vuelve más profunda y ronca, también llamada "voz de fumador". Más común en mujeres fumadoras de mediana edad.

Tratamiento: dejar de fumar es obligatorio: primer paso. Con LPR, inhibidor de la bomba de protones (IBP) durante 3-6 meses. La terapia de la voz es complementaria. Cirugía: cuando falla la terapia conservadora, microlaringoscopia con aspiración de líquido con aspirador/cánula + técnica de colgajo epitelial. Se debe dejar de fumar para prevenir la recurrencia.

Laringitis crónica: inflamación crónica de las cuerdas vocales. Causas: fumar, alcohol, irritantes ambientales (polvo, productos químicos), tos crónica, goteo posnasal, LPR. El tratamiento está dirigido a la causa: dejar de fumar, restringir el alcohol, antirreflujo y controlar las alergias. Los mucolíticos y el aire húmedo ayudan.

Leucoplasia de las cuerdas vocales: lesión blanca en el epitelio de las cuerdas vocales. Puede ser premaligno: la biopsia es obligatoria. El tabaquismo y el alcohol son factores de riesgo importantes. Para la referencia clínica relacionada, ver página de ronquera.

Parálisis de las cuerdas vocales: una cuerda vocal inmóvil debido a una lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR). Unilateral (más común) o bilateral (raro).

Causas: cirugía de tiroides (la causa iatrogénica más común, 1-3%), cáncer de pulmón (el NLR izquierdo rodea la aorta: compresión de la masa mediastínica), idiopático (causa desconocida, se sospecha etiología viral), traumatismo, lesiones del tronco encefálico (Wallenberg), cirugía de cuello (endarterectomía carotídea).

Hallazgos clínicos: ronquera (voz débil y entrecortada), aspiración (tos al tragar), disnea de esfuerzo. Parálisis bilateral: obstrucción de las vías respiratorias; puede ser necesario un tratamiento de emergencia de las vías respiratorias (traqueotomía).

Tratamiento: una espera de 6 a 12 meses; es posible una recuperación espontánea del 30 al 50 %. La terapia de la voz comienza durante este período. Si no hay recuperación, tratamientos definitivos: laringoplastia de medialización (tiroplastia tipo 1, Isshiki): el implante de silicona empuja el cordón paralizado hacia la línea media. Inyección de cuerdas vocales (colágeno, ácido hialurónico, hidroxiapatita de calcio): opción temporal o permanente. Transferencia de nervios (ansa cervicalis al NLR) en casos seleccionados.

La LPR se caracteriza por el contenido del estómago (ácido + pepsina + bilis) que llega a la laringe y faringe. A diferencia de la ERGE: el dolor de pecho clásico o la acidez de estómago generalmente no están presentes, de ahí el "reflujo silencioso". La mucosa laríngea es muy sensible a la exposición al ácido/pepsina.

Hallazgos clínicos: ronquera (especialmente matutina), sensación de aclaramiento de garganta/bulto (globo), tos crónica, sensación de goteo posnasal, calidad de la voz que varía a lo largo del día. En laringoscopia: engrosamiento de la comisura posterior, edema de las cuerdas vocales, úlcera de contacto/granuloma (especialmente sobre los aritenoides).

Diagnóstico: hallazgos clínicos + laringoscópicos: se utilizan la puntuación de búsqueda de reflujo (RFS) y el índice de síntomas de reflujo (RSI). La monitorización de la impedancia del pH las 24 horas es el estándar de oro, pero rara vez es necesaria.

Tratamiento: estilo de vida (no comer 3 h antes de acostarse, elevación de la cabecera de la cama, pérdida de peso, límites de café/alcohol/especias), inhibidor de la bomba de protones (IBP) una o dos veces al día durante 3 a 6 meses. La respuesta es lenta: la mejora lleva semanas o meses. Preparaciones de alginato (por ejemplo, Gaviscon Advance) para mayor protección. En la LPR persistente, se puede considerar la fundoplicatura (cirugía).

El cáncer de laringe es poco común, pero el diagnóstico temprano salva vidas. En Turquía se registran entre 4.000 y 5.000 nuevos casos al año. 95% en varones fumadores. El consumo de alcohol multiplica el riesgo entre 5 y 10 veces; fumar + alcohol se combinan multiplicativamente.

Factores de riesgo: fumar (el más fuerte), alcohol, VPH (papel cada vez mayor en los cánceres orofaríngeo y supraglótico), exposiciones ocupacionales (amianto, formaldehído), ERGE/LPR, mala nutrición.

Características de alarma: ronquera durante más de 2-3 semanas (especialmente mayores de 50 años, con antecedentes de tabaquismo), sangre en la saliva, masa en el cuello, disfagia, dolor de oído (referido), pérdida de peso, disnea.

Diagnóstico: laringoscopia (visualización de la lesión), TC y RM de cuello (extensión), PET-CT (screening de metástasis a distancia), biopsia (diagnóstico definitivo mediante microlaringoscopia). La estadificación utiliza TNM (Tis-T4, N0-N3, M0/M1).

Tratamiento: etapa temprana (T1-T2): microcirugía láser transoral (TLM) o radioterapia (RT), preservación de la voz, supervivencia a 5 años del 85-95%. Etapa avanzada (T3-T4): quimiorradioterapia combinada o laringectomía total + disección del cuello. Después de la laringectomía total, es necesaria la rehabilitación de la voz (habla esofágica, prótesis de voz, electrolaringe). Lectura recomendada: nuestro servicio de segunda opinión.