Laringitis aguda y crónica: diagnóstico diferencial, tratamiento y rehabilitación vocal

La laringitis aguda (<3 semanas) generalmente se desarrolla como parte de una infección viral de las vías respiratorias superiores. El rinovirus es la causa principal (resfriado común), a lo que se suma la gripe + parainfluenza + VRS + coronavirus. Fisiopatología: invasión epitelial viral → edema de la mucosa + inflamación → alteración de la vibración de las cuerdas vocales → ronquera.

Presentación clásica: URI 1-3 días antes (rinorrea, dolor de garganta), luego se desarrolla ronquera. La ronquera suele alcanzar su punto máximo entre 5 y 7 días y desaparece por completo entre 10 y 14 días. Puede acompañarse de sensibilidad en la garganta, tos seca, fatiga vocal (después de una conversación prolongada) y fiebre baja.

Laringitis aguda pediátrica - crup (laringotraqueobronquitis): común de 6 meses a 3 años. Causa principal de parainfluenza tipos 1-2. Clínica: tos ladradora (corteza de foca), estridor (inspiratorio), ronquera, dificultad respiratoria (retracción tórax-cuello). Gravedad puntuada por la puntuación de Westley. Tratamiento: humidificación + hidratación + ducha caliente con vapor suave; en dexametasona moderada-grave (oral o IM, 0,15-0,6 mg/kg) + epinefrina nebulizada (racémica o L-epinefrina). En caso de insuficiencia respiratoria: hospitalización + intubación.

Diferencial: laringotraqueítis bacteriana (fiebre alta, dificultad respiratoria grave, mala apariencia: antibióticos + ingreso), epiglotitis (rara después de la vacuna Hib: emergencia pediátrica, edema laríngeo grave, riesgo de intubación), aspiración de cuerpo extraño (edad 1-3, aparición repentina, ruidos respiratorios asimétricos), angioedema (alérgico, hinchazón repentina, urticaria), crup espasmódico agudo (aparición nocturna repentina, leve, no viral).

Principios de tratamiento: laringitis aguda en adultos: (1) Reposo de la voz: voz suave (sin susurros; la glotis no se cierra, se requiere un gran esfuerzo, daña más las cuerdas vocales en la laringitis aguda); mantener el habla mínima pero no silenciosa; (2) Hidratación: 2-3 L/día; (3) Humidificación: humidificador o vapor de ducha caliente; (4) Fumar: dejar de fumar, al menos durante el período agudo; (5) Reducir el alcohol + cafeína: deshidratación, irritante; (6) Evite el ambiente frío/seco; (7) Antibiótico: revisión Cochrane: ningún beneficio para el antibiótico de rutina en la laringitis aguda; sólo si se sospecha una bacteria secundaria (esputo purulento + fiebre + leucocitosis - amoxicilina); (8) Esteroides sistémicos: casos especiales (usuario profesional de la voz con desempeño crítico, edema laríngeo severo, estado espasmódico agudo); ciclo corto (3-5 días) prednisolona 30-60 mg; (9) Antiviral: solo gripe A/B + oseltamivir temprano (dentro de las 48 horas).

Enfoque en usuarios de voz profesionales: cantante de ópera, cantante profesional, actor de teatro, profesor, predicador, trabajador de un centro de llamadas: crítico. Evaluación urgente: examen laríngeo (FNL), estroboscopia (onda mucosa de las cuerdas vocales), decisión: cancelación de la actuación (más segura), esteroide sistémico corto + reposo vocal estricto + supervisión de un terapeuta de la voz (decisión conjunta), antibiótico (si se sospecha bacteriana), terapia inhalada (humedad de la mucosa). Mala gestión → daño permanente de las cuerdas vocales (hemorragia, pólipo, nódulo).

Prevención: evitar la exposición (multitudes + resfriado/URI), higiene de manos, vacuna anual contra la influenza, apoyo inmunológico (sueño, nutrición, estrés), controles periódicos de la salud de la voz (FNL semestral) en profesionales de la voz, técnica vocal adecuada (coaching profesional de la voz).

Complicaciones: transición aguda → crónica (a menudo con LPR + antecedentes de mal uso de la voz), hemorragia de cuerdas vocales (voz vigorosa en antecedentes de infección viral), desarrollo de pólipos/nódulos en las cuerdas vocales (técnica deficiente a largo plazo + exacerbaciones agudas). Lectura recomendada: nuestra unidad de laringología y cirugía de la voz.

La laringitis crónica (>3 semanas de inflamación de la mucosa laríngea) tiene diferentes grupos etiológicos; el tratamiento depende de la causa. Algoritmo diagnóstico: anamnesis detallada + laringoscopia + estudio de causa específica + biopsia en casos seleccionados.

Reflujo laringofaríngeo (LPR): causa más común de laringitis crónica (>50%). El contenido gástrico llega a la laringe: pepsina + ácido + bilis → irritación de la mucosa. Se diferencia del ERGE clásico: reflujo horizontal (LPR - día, erguido) frente a reflujo vertical (ERGE - noche, en decúbito supino). Por lo tanto, los síntomas clásicos de ERGE (pirosis, regurgitación) están ausentes en el 30-50% de los pacientes con LPR. Síntomas: ronquera (especialmente matutina), carraspeo ("ejem" constante), tos crónica, plenitud laríngea (globo), fatiga vocal, sensación de goteo posnasal. Índice de síntomas de reflujo (RSI, Belafsky 2002): 9 síntomas de 0 a 5 puntos, en total >13 LPR sospechosos.

Hallazgos laringoscópicos LPR (Reflux Finding Score - RFS): eritema laríngeo posterior + hiperplasia, edema de las cuerdas vocales, edema laríngeo difuso, obliteración ventricular (engrosamiento subglótico), moco endolaríngeo, granuloma (especialmente apófisis vocal), moco endolaríngeo espeso. RFS >7 LPR positivo. Imágenes: generalmente no son necesarias (la pHmetría no es estándar: pH de doble canal de 24 horas + impedancia más sensible; si es necesario).

Tratamiento LPR: IBP en dosis altas (esomeprazol 40 mg dos veces al día, pantoprazol 40 mg dos veces al día) durante 3 a 6 meses; la laringitis crónica necesita dosis más prolongadas y más altas que la ERGE clásica. Estilo de vida: reducir los alimentos grasos/picantes/ácidos, no comer tarde (3-4 horas antes de acostarse), elevar la cabecera de la cama entre 15 y 30 cm, perder peso (IMC >25), dejar de fumar y beber alcohol, no usar ropa ajustada. Caso refractario — cirugía (funduplicatura de Nissen).

Tabaquismo: segundo factor principal en la laringitis crónica. Irritación directa de las mucosas + calor + química carcinógena. El fumador con laringitis crónica tiene un riesgo de cáncer de laringe entre 5 y 10 veces mayor. Es imprescindible el cese. El humo pasivo también es relevante.

Uso indebido de la voz: fonotrauma: voz alta/tensa crónica: profesor, locutor, centro de llamadas, televentas, predicador, entrenador, animadores deportivos, padres. Microtraumatismo crónico en la mucosa de las cuerdas vocales: nódulo (tercio medio bilateral, apariencia de espejo), pólipo (unilateral, más grande), quiste (subepitelial), edema de Reinke (tabaquismo + mal uso de la voz, pliegue vocal).

Otras causas: (1) laringitis atrófica: ancianos con mucosa seca, costras mucosas espesas; tratamiento humedad + soporte de saliva + terapia de voz; (2) Laringitis por hongos: comúnmente Candida, en pacientes inmunodeprimidos o después de esteroides inhalados + antibióticos; antimicótico (fluconazol 200 mg/día 14 días); (3) Laringitis tuberculosa, en zonas endémicas + SIDA; lesión granulomatosa, ulceración; Positividad BAAR + biopsia; DOT antituberculosa; (4) Sarcoidosis: laringitis granulomatosa, elevación de la ECA, biopsia; (5) granulomatosis de Wegener (GPA): estenosis subglótica + epistaxis + piel + pulmón; ANCA positivo, biopsia; inmunosupresor; (6) Laringitis reumatoide: afectación de la articulación cricoaritenoidea, ronquera + estrechamiento de las vías respiratorias; biológico.

Se pueden desarrollar lesiones de las cuerdas vocales secundarias a la laringitis crónica: nódulo (bilateral, simétrico, "nódulo del cantante"; la terapia de la voz puede ser suficiente; refractario: escisión microlaringoscópica), pólipo (unilateral, puede desarrollarse después de una hemorragia aguda: escisión), quiste (subepitelial, sin respuesta a la terapia de la voz: escisión), granuloma (proceso vocal: después de LPR o intubación; IBP + terapia de la voz, cirugía si es necesario).

Ronquera >3 semanas + tabaquismo/alcohol: DETECCIÓN de cáncer de laringe. Riesgos: hombre > mujer, edad >50 años, tabaquismo excesivo + alcohol (especialmente combinado), VPH (más orofaríngeo, menos laríngeo pero posible), irritación laríngea crónica. Sospecha clínica → FNL + estroboscopia + biopsia si es necesario (bajo microlaringoscopia) + evaluación del cuello. Descripción paso a paso del procedimiento: página de laringitis por reflujo.

El tratamiento de la laringitis crónica es multidisciplinario: otorrinolaringólogo + logopeda + gastroenterólogo (si es LPR) + neumólogo (tos crónica + asma) + psicólogo (componente de estrés en profesionales de la voz).

Paso 1: manejo de la causa: LPR → dosis altas de IBP a largo plazo + estilo de vida (arriba); fumar → dejar de fumar (reemplazo de nicotina, vareniclina, bupropión + asesoramiento); mal uso de la voz → terapia de la voz; hongos → fluconazol; inmunomediado → tratamiento específico.

Paso 2: terapia de la voz (logopedatra — SLT): columna vertebral del tratamiento de la laringitis crónica. 6-12 sesiones (semanales o quincenales). Componentes: (1) Educación sobre higiene vocal: agua (2-3 L/día), reducir la cafeína y el alcohol, dejar de fumar, pausas para descansar la voz (5-10 minutos en silencio cada hora), cambiar el hábito de aclararse la garganta (sorber agua, toser suavemente); (2) Postura + soporte respiratorio: respiración diafragmática, relajación del hombro y el cuello, postura correcta; (3) Ejercicios de función vocal (Stemple VFE): resonancia de cuerdas vocales + flexibilidad; (4) Terapia de resonancia (LMRVT): centrada en resonancia suave; (5) Inicio fácil: evite el cierre brusco de la glotis; (6) Técnica vocal ocupacional: diseño específico para profesores/profesionales.

Paso 3: cirugía (lesión refractaria o estructural): escisión por microlaringoscopia de la lesión de las cuerdas vocales (nódulo, pólipo, quiste, granuloma). Técnicas modernas: microinstrumentos de acero frío (protección subepitelial), láser de CO2 (lesión selectiva, hemostasia), láser KTP (lesión microvascular, útil cuando el riesgo de hemorragia es alto). Reposo de la voz postoperatorio 5-10 días + continuación de la terapia de la voz + manejo de la causa.

Láser + tratamientos biológicos: papilomatosis respiratoria recurrente (inducida por VPH — cirugía + bevacizumab intralesional, bevacizumab sistémico); LPR refractario (alginato de sodio, magaldrato, sucralfato: alternativas); productos biológicos (laringitis autoinmune: inhibidor del TNF-α, rituximab).

Éxito de la terapia de la voz: nódulo + lesión vocal benigna: la terapia de la voz por sí sola se resuelve entre un 70% y un 85%, especialmente temprano. Lesión refractaria/estructural (quiste, pólipo): terapia de la voz combinada con cirugía pre/post.

Usuario de voz profesional (artista, profesor, locutor): programa especial de rehabilitación: entrenamiento de voz, higiene vocal, ejercicios funcionales, rutinas previas y posteriores a la actuación, manejo del estrés (ansiedad escénica). Seguimiento regular (6-12 meses) FNL + estroboscopia.

Parámetros de análisis de la voz - vigilancia: (1) Índice de discapacidad de la voz (VHI-30) - CdV 0-120, cambio clínicamente significativo > disminución de 18 puntos; (2) Acústica: F0 (frecuencia fundamental), fluctuación, brillo, HNR (relación armónicos-ruido); (3) Aerodinámico: tiempo máximo de fonación (MPT), relación s/z; (4) Perceptivo: GRBAS (grado, rugosidad, respiración, astenia, tensión: 0-3 cada uno); (5) Estroboscopia: simetría de ondas mucosas, cierre, amplitud de vibración.

Seguimiento: tratamiento de laringitis crónica 4-6 semanas primera revisión, 3 meses segunda, 6 meses tercera, luego 6-12 meses. Grupo de riesgo (tabaquismo + alcohol + edad >50 años): se recomienda laringoscopia anual.

Complementos del estilo de vida: sueño adecuado (las cuerdas vocales se recuperan por la noche), ejercicio regular (salud general + peso + reducción del reflujo), manejo del estrés (la tensión entre el cuello y los hombros afecta la voz), humedad ambiental adecuada (40-60% ideal; el aire seco irrita la laringe).

Práctica turca de trastornos de la voz: otorrinolaringología y cirugía de la voz/laringología de un importante hospital universitario, clínicas privadas de la voz (Istanbul Memorial, Acıbadem, Anadolu; Ankara Bayındır, Hacettepe), coordinadas con terapeutas del habla y el lenguaje. Programas específicos para profesionales de la voz. Lectura recomendada: nuestro servicio de segunda opinión.