Cirugía láser de laringe: aplicaciones del láser CO2

El láser de CO2 fue inventado en 1964 por Patel; a finales de la década de 1970, Strong y Jako lo adaptaron para la cirugía laríngea: nacimiento de la moderna microcirugía láser transoral (TLM).

Física: el CO2 emite infrarrojos de 10,6 µm. El agua se absorbe fuertemente en esta longitud de onda: el agua intracelular hierve instantáneamente → las células se rompen → el tejido se corta o se vaporiza. La propagación térmica al tejido adyacente es mínima (50-200 µm).

Interacción láser-tejido: punto 100-300 µm, potencia 1-20 W, milisegundos (onda continua o pulsada). Desenfocado (área amplia): vaporización; enfocado (punto estrecho) - cortante. El modo pulsado reduce el daño térmico y mejora los márgenes histológicos.

Ventajas: funcional: focalización precisa (escala de micras), daño mínimo al tejido sano, preservación de la lámina propia de las cuerdas vocales (crítica para la voz), bajo edema postoperatorio (recuperación corta), control del sangrado (el láser coagula los vasos pequeños), bajo riesgo de infección (autoesterilización con láser), generalmente sin suturas (autocoagulación).

Ventajas: oncológicas: en el cáncer de laringe temprano el margen se puede evaluar visualmente + histológicamente; resección en bloque factible; cirugía conservadora (cuerdas vocales intactas preservadas - función de la voz); Las opciones de cirugía secundaria/radioterapia permanecen abiertas.

Ventajas: operatorio: sin cirugía abierta, sin cicatriz, estadía corta en el hospital (generalmente 1-2 días, a veces cirugía ambulatoria), traqueotomía rara, recuperación rápida.

Desventajas: alto costo del equipo (láser de CO2 + microscopio + micromanipulador + accesorios seguros para el láser), curva de aprendizaje pronunciada (la experiencia del cirujano impulsa el éxito), límites de accesibilidad anatómica (trismo, lengua pequeña, base alta de la lengua obstaculizan), precauciones de seguridad obligatorias con el láser (riesgo de incendio: tubo endotraqueal, oxígeno).

Otros láseres: KTP (potasio-titanil-fosfato) 532 nm verde: alta absorción de hemoglobina → lesiones vasculares (angioma, pólipo) tratadas eficazmente; láser de diodo 980-1064 nm: efecto vascular emitido por fibra; láser de tulio de 2000 nm: efecto similar al CO2 a través de fibra (lugares flexibles y de difícil acceso); KTP + tulio se puede utilizar en procedimientos de consultorio (anestesia local). Ampliamos el marco clínico en nuestra unidad de laringología y cirugía de la voz.

TLM (microcirugía láser transoral) se utiliza en dos grupos de indicaciones principales: (1) patologías benignas de las cuerdas vocales (fonomicrocirugía); (2) tumores laríngeos malignos (etapa temprana).

Patologías benignas de las cuerdas vocales: pólipo (típicamente unilateral, mal uso de la voz - gritar, fumar), nódulo (típicamente bilateral, uso excesivo de la voz - maestro, cantante; conservador primero - reposo de la voz + terapia), quiste (intracordal - lámina propia profunda; epidermoide - superficial), edema de Reinke (hinchazón gelatinosa en el espacio de Reinke - fumar + mal uso), papiloma (relacionado con el VPH - recurrente, multifocal).

Indicaciones tempranas de cáncer de laringe (AJCC 8th): Tis (carcinoma in situ), T1a (tercio medio de cuerda vocal, móvil, cuerda normal), T1b (afectación de la comisura anterior), T2 (extensión supraglótica o subglótica sin inmovilidad de cuerdas vocales), T3 seleccionada (limitada a parahemorrágica). T4 y transglótica grande: se prefiere laringectomía abierta parcial/total.

Ventaja oncológica: supervivencia específica del cáncer a 5 años post-TLM 85-95 % (Tis-T1), 75-90 % (T2). Comparable a la radioterapia; cirugía más rápida (estancia de 1 día frente a 6-7 semanas de radiación), menos efectos secundarios a largo plazo (fibrosis por radiación, xerostomía, segunda neoplasia maligna).

Ventaja funcional: calidad de la voz restaurada entre 2 y 4 meses después de la operación (recuperación de las ondas mucosas); la mayoría de los pacientes recuperan el habla normal; voz profesional (docencia) aceptable (calidad de voz similar a la post-radioterapia). La deglución suele conservarse por completo. Respiración preservada (a menos que se realice una resección extensa).

Estudio preoperatorio: (1) laringoscopia flexible + estroboscopia (onda mucosa de cuerdas vocales + motilidad de la lesión); (2) accesibilidad anatómica: apertura de la boca (Mallampati, trismo), tamaño de la lengua, estado dental, movilidad del cuello (extensión); (3) imágenes: TC con contraste (cuello y tórax: tamaño del tumor + ganglios + metástasis a distancia), resonancia magnética (tejidos blandos, invasión del cartílago); (4) biopsia: directa o endoscópica (diagnóstico premaligno/maligno); (5) análisis de la voz: grabación de la voz preoperatoria (comparación posoperatoria), puntuación GRBAS.

Selección de pacientes: ¿TLM es apropiado? Función pulmonar adecuada (tolera anestesia general + ventilación jet), evaluación cardíaca, accesibilidad anatómica aceptable, motivación y adherencia.

Asesoramiento: si la TLM no es factible, se ofrecen alternativas de laringectomía parcial abierta o radioterapia: decisión basada en la preferencia del paciente + experiencia del cirujano + características del tumor.

Día de la operación: decúbito supino, giro de hombros (extensión del cuello), anestesia general (TIVA: anestesia intravenosa total útil; también es posible inhalación con configuración segura para láser).

Ventilación: ventilación por chorro (Sanders o Hunsacker: catéter pequeño + alta frecuencia, vía aérea abierta) o tubo endotraqueal pequeño seguro para láser (Mallinckrodt LaserTubus: manguito doble, recubierto de aluminio y lleno de solución salina). Ventajas del jet: sin tubo en el campo, mejor vista; Contras: riesgo de barotrauma, monitorización más estricta de CO2.

Seguridad láser: todo el personal gafas de seguridad láser + máscara, ojos del paciente cubiertos + gasa húmeda, piel protegida por una gasa húmeda (prevención reflectante de quemaduras), concentración de oxígeno <30% (prevención de incendios). Obligatorio el entrenamiento en equipo.

Colocación del laringoscopio: en decúbito supino, extensión del cuello, laringoscopio de Kleinsasser o Steiner avanzado a través de la cavidad bucal, fijado en suspensión. La laringe se visualiza al nivel de las cuerdas vocales.

Microscopio + micromanipulador: microscopio operativo montado, micromanipulador láser de CO2 adjunto. El cirujano ve a través del microscopio + el joystick dirige el punto láser. Tejido de cuerdas vocales visualizado en alta resolución.

Parámetros del láser: lesión benigna (pólipo, nódulo) — baja potencia (2-5 W), desenfocado, pulsos cortos — vaporización + daño mínimo a la lámina propia; resección del cáncer: potencia media-alta (5-15 W), enfocada: corte + evaluación de márgenes (congelación intraoperatoria).

Tipos de resección (clasificación de la Sociedad Europea de Laringología): Tipo I: cordectomía subepitelial (superficie de la lámina propia); Tipo II: subligamentoso; Tipo III: transmuscular; Tipo IV: cordectomía total; Tipo V: ampliado; Tipo VI: incluida la comisura anterior.

Congelado intraoperatorio: en los márgenes de cirugía oncológica, cuando sea necesario, para garantizar un margen limpio. Se amplía el margen positivo.

Postoperatorio (24-48 h): reposo de la voz (absoluto: 24-48 h, incluso 7-10 días para benignos), oxígeno humidificado, dieta blanda (fría las primeras 24 h), profilaxis antibiótica (especialmente para resección grande), IBP (prevención del reflujo ácido: cicatrización de heridas), antiemético (el vómito corre riesgo de dehiscencia de la herida).

Complicaciones tempranas: edema (24-48 h, riesgo de estrechamiento de las vías respiratorias, particularmente en cirugía bilateral del cordón umbilical), sangrado (24-72 h: los vasos pequeños se coagulan pero los vasos más grandes pueden pasar desapercibidos), membrana de la comisura anterior (casos Tis-T1b, profilaxis: resección bilateral cautelosa + control endoscópico postoperatorio), necesidad de traqueotomía (rara: edema o hemorragia de emergencia).

Tardío: cambio en la calidad de la voz (se normaliza en 2 a 4 meses; se necesita paciencia), formación de granuloma (en el sitio de resección; a menudo debido a ERGE, puede retroceder con IBP), membrana/sinequia (adhesión de la comisura anterior; puede necesitar corrección), recurrencia (en casos benignos: estilo de vida + patrón de voz; en cáncer: seguimiento endoscópico cada 6 meses).

Terapia de la voz posoperatoria: la rehabilitación temprana mejora los resultados de la voz. Dirigido por SLP de 2 a 4 semanas después de la cirugía (posterior a la curación); ejercicios de voz, desarrollo de ondas mucosas, educación en higiene vocal. Para la referencia clínica relacionada, ver página de lesión de cuerdas vocales.

El láser de CO2 sigue siendo la piedra angular de la cirugía laríngea, pero los láseres más nuevos añaden capacidades.

KTP (potasio-titanil-fosfato) 532 nm verde — alta absorción de hemoglobina → eficaz en lesiones vasculares (angioma, telangiectasia, pólipos vasculares). La administración de fibra permite un uso endoscópico flexible → láser en el consultorio bajo anestesia local (sin hospitalización). Cada vez más utilizado para displasia laríngea temprana o pequeños pólipos.

Láser de diodo 980-1064 nm: penetración profunda, hemostasia + vaporización. Entregado por fibra → aplicación flexible. Para lesiones vasculares, pólipos, papilomas.

Láser de tulio de 2000 nm: absorción de agua similar al CO2 pero suministrada por fibra. Tanto el corte como la coagulación: utilizables en espacios de trabajo más pequeños (el CO2 necesita un micromanipulador + suspensión; el tulio es más flexible). Cada vez más popular en cirugía laríngea y faríngea.

Cirugía robótica (TORS — Transoral Robotic Surgery): sistema daVinci para cirugía laríngea y faríngea. Ventajas: visión 3D HD, movimiento ergonómico de los instrumentos, acceso a regiones anatómicas difíciles (base de la lengua, supraglotis). Contras: alto costo, configuración más prolongada, persisten los límites anatómicos.

Combinación TORS + láser: instrumento robótico + cauterio monopolar o fibra láser — para tumores supraglóticos, cáncer de base de lengua, lesiones hipofaríngeas. El micromanipulador láser de CO2 se puede montar en un brazo robótico, un híbrido moderno.

Procedimientos láser en consultorio: láseres de fibra (KTP, diodo, tulio) para cirugía de cuerdas vocales bajo anestesia local. Indicaciones: pequeña lesión benigna (pólipo, granuloma), papiloma recurrente, tratamiento temprano de displasia. Ventajas: sin hospitalización, sin AG, menor coste. Contras: equipo más caro, indicaciones limitadas, se necesita experiencia del cirujano.

Perspectivas de futuro: control láser asistido por IA (parámetros automáticos específicos de tejido), reconstrucción de imágenes en 3D (mapeo preoperatorio de tumores), terapia fotodinámica (PDT: fotosensibilizador + láser; investigado para la displasia temprana), sistemas híbridos de nanopartículas + láser (investigación).

Abordaje multidisciplinar: Otorrinolaringología/cirugía de cabeza y cuello + SLP + oncología radioterápica (en cáncer para valoración alternativa o adyuvante) + oncología médica (casos avanzados) + dietista + psicólogo. Para usuarios profesionales de la voz (profesores, cantantes), seguimiento conjunto por parte de un fonoterapeuta + otorrinolaringólogo. Lectura recomendada: nuestro servicio de segunda opinión.