Lesiones de las cuerdas vocales: nódulos, pólipos, quistes y fonomicrocirugía

Las cuerdas vocales son las principales estructuras vibratorias de la laringe: tienen cinco capas: epitelio, lámina propia superficial (espacio de Reinke), lámina propia intermedia y profunda (ligamento vocal), músculo vocal. La producción de la voz depende de la onda mucosa: apertura y cierre periódicos del epitelio y de la lámina propia superficial. La interrupción de esta onda afecta directamente la calidad de la voz.

Nódulos vocales: bilaterales, simétricos, en la unión del tercio anterior y medio (punto de máxima vibración). Traumatismo mecánico crónico: gritos, mala técnica, habla prolongada. Son típicos los profesores, entrenadores, trabajadores de centros de llamadas y niños cantantes. Más común en mujeres y niños.

Pólipos vocales: unilaterales, a menudo pedunculados o de base ancha. Traumatismo agudo: microhemorragia después de gritar, irritación crónica. El tabaquismo, el reflujo y las alergias contribuyen. Más común en hombres.

Quistes vocales: epidermoides (remanente congénito lleno de queratina) o retención de moco (conducto glandular obstruido). Subepitelial, en la profundidad de las cuerdas vocales. Generalmente unilateral; Se puede observar una lesión reactiva en el lado contralateral.

Edema de Reinke (corditis polipoide): fumar + mal uso de la voz provoca una hinchazón edematosa difusa en el espacio de Reinke. Bilateral; en casos avanzados puede comprometer la vía aérea. Fumadora clásica de mediana edad.

Otras lesiones: granuloma (comisura posterior, proceso vocal - por reflujo e intubación), papiloma (VPH - papilomatosis respiratoria recurrente), leucoplasia (premaligna, tabaquismo), carcinoma in situ y carcinoma invasivo. Ampliamos el marco clínico en nuestra unidad de laringología y cirugía de la voz.

Historial: aparición de ronquera (aguda versus crónica), uso de la voz profesional, tabaquismo/alcohol, síntomas de reflujo, alergia, URI reciente, antecedentes de intubación. La ronquera >2 semanas justifica una evaluación endoscópica.

Laringoscopia flexible: en consultorio, con anestesia tópica. Evalúa la ubicación, el tamaño, la movilidad y el movimiento de las cuerdas vocales de la lesión. Imagenología de primera línea.

Estroboscopia: estándar de oro de la laringología. La estroboscopia visualiza la vibración de las cuerdas vocales en cámara aparentemente lenta: se evalúan la presencia de ondas mucosas, la simetría, la periodicidad, la relación de fases y el patrón de cierre glótico. Si la lesión es superficial o profunda y si la onda mucosa está preservada/reducida/ausente, es fundamental para la planificación quirúrgica.

Análisis de voz acústica: frecuencia fundamental, jitter, shimmer, relación armónico-ruido (HNR), tiempo máximo de fonación (MPT). El Índice de Discapacidad de Voz (VHI-10) cuantifica el impacto subjetivo.

Evaluación adicional: evaluación foniatrica y SLP en usuarios profesionales de voz; Impedancia de pH de 24 h o IBP empírico si se sospecha reflujo; CT/MRI en casos avanzados o preoperatoriamente (curso NLR si se sospecha parálisis); biopsia cuando la lesión sea sospechosa de malignidad.

Clínica de voz multidisciplinaria: laringólogo + foniatra + SLP + a veces neumólogo y gastroenterólogo: óptima especialmente para usuarios profesionales de la voz y casos complejos.

Terapia de la voz (dirigida por SLP): primera línea para nódulos vocales y lesiones fonotraumáticas. 6-12 semanas, 1-2 sesiones semanales. Contenido: soporte respiratorio, terapia de resonancia, educación sobre higiene vocal, ejercicios de función vocal (Stemple), terapia de resonancia de Lessac-Madsen.

Higiene vocal: 1,5-2 L de agua al día, limitar la cafeína y el alcohol, dejar de fumar, inhalar vapor, reducir el carraspeo (en lugar de tragar), evitar gritar, gestionar el entorno (ruido, sequedad).

Control del reflujo: el reflujo laringofaríngeo tiene un efecto de voz sustancial. IBP 8-12 semanas + estilo de vida (sin comidas tardías, control de peso, elevación de la cabeza, evitar desencadenantes). El daño ácido directo, incluso subclínico, empeora las lesiones.

Dejar de fumar: obligatorio para el edema de Reinke y las lesiones premalignas. El humo pasivo también es relevante.

Para usuarios de voz profesionales: plan de descanso de la voz (graduado según la carga de rendimiento), rutina de calentamiento/enfriamiento, uso del micrófono, entrenador de voz para técnica. Profesores: micrófono y medidas acústicas del aula.

Éxito conservador: 70-85% en nódulos vocales (especialmente niños y adultos jóvenes); Resolución del 60-70% del nódulo reactivo contralateral a un quiste. Los pólipos por lo general no se resuelven, pero pueden encogerse; El plan quirúrgico se vuelve flexible. Los quistes no responden a medidas conservadoras.

Esteroides: orales o intralesionales en indicaciones limitadas: inflamación aguda (poshemorragia), actuación profesional de urgencia, granuloma (junto con la terapia contra el reflujo). No se recomienda el uso a largo plazo. Lectura recomendada: página de cuerdas vocales.

Indicaciones: lesiones que no responden a medidas conservadoras (quistes; pólipos grandes o de larga duración), usuario de voz profesional que requiere una recuperación rápida, sospecha de malignidad, amenaza de las vías respiratorias (edema de Reinke grande). Recurrencia después de la terapia de la voz.

Principio quirúrgico: preservar la onda mucosa. La lámina propia superficial (Reinke) y el ligamento vocal son esenciales para la vibración; preservarlos es el objetivo fundamental. Filosofía "Menos es más".

Técnica de microflap: laringoscopia en suspensión (Lindholm o Steiner), microscopio operatorio a 200-400x. Microincisión: hoja de microhoz a lo largo del borde lateral de la lesión a través del epitelio; Lesión disecada de la lámina propia superficial con microfórceps y microtijeras. Lesión extirpada; Microflap relajado, sin suturas.

Cirugía del quiste: incisión epitelial sobre la cúpula del quiste, disección del quiste del tejido circundante sin rotura, extirpación en bloque (la rotura provoca recurrencia). Microflap posterior especial para quistes epidermoides.

Cirugía de pólipos: pólipo pediculado extirpado en el tallo; De base ancha con microflap. Nunca cortes el ligamento vocal.

Edema de Reinke: epitelio levantado mediante microcolgajo, moco polipoide aspirado/eliminado, epitelio parcialmente recortado si es necesario. La misma sesión bilateral rara vez puede causar un problema posoperatorio temprano de las vías respiratorias, generalmente por etapas (con 4 a 6 semanas de diferencia) o monitoreo de las vías respiratorias.

Uso del láser: KTP (532 nm): papiloma, lesiones vasculares, cauterio superficial en Reinke. CO2: corte más controlado. Láseres angiolíticos (KTP, colorante): enfoque avanzado, especialmente para usuarios de voz profesionales, que apunta a los vasos subepiteliales con un daño mínimo.

Postoperatorio: reposo de la voz 5-10 días (estricto, incluso susurros limitados). Las próximas 2 a 4 semanas voz limitada + inicio de terapia de voz. Actividad completa a las 6-8 semanas.

Reposo de la voz: silencio absoluto 5-7 días; no susurrar (susurrar cierra las cuerdas vocales y es traumático). Utilice la escritura, los mensajes de texto y los gestos. Planifique la comunicación con anticipación (sin teléfono, reuniones).

Durante el descanso: suprima el esfuerzo para tragar, toser y estornudar, para evitar la colisión de las cuerdas vocales. Continuar la terapia de reflujo; elevación de la cabeza; absoluto no fumar.

Terapia de voz: desde la semana 2-3 postoperatoria con SLP. Vuelva a aprender la técnica correcta: una mala técnica causó el nódulo/pólipo. 4-6 semanas de sesiones semanales, luego según sea necesario.

Estroboscopia a los 2-3 meses: confirma el retorno de la onda mucosa y el cierre de la glotis. VHI-10 para resultado subjetivo.

Regreso para usuarios profesionales de voz: escenario/conferencia/centro de llamadas a las 6-8 semanas con autorización del laringólogo. Los cantantes de ópera y los actores pueden necesitar entre 8 y 12 semanas; la resistencia de la voz lleva más tiempo.

Resultados: anatómicos (eliminación de la lesión) >95%; mejora sostenida 80-90% (el factor clave es el estilo de vida y el cambio de técnica). Las complicaciones son raras: adherencias (comisura anterior: se previene con cobertura de esteroides durante 6 a 8 semanas), estenosis subglótica (después de una cirugía de papiloma), cicatriz vocal (pérdida de ondas mucosas: disfonía permanente).

Recurrencia: en los casos en los que no se conserva la técnica, continúa el mal uso de la voz, persiste el reflujo/tabaquismo. Nódulos vocales 20-30% de recurrencia (especialmente si no se corrige la técnica); pólipos 5-10%; quistes 3-5%; Edema de Reinke (si se continúa fumando) >50%. Lectura recomendada: nuestro servicio de segunda opinión.