Otitis media en niños: aguda, serosa y crónica

La otitis media es la infección infantil más común: el 80% de los niños tiene al menos un episodio de otitis media aguda (OMA) a los 5 años y el 40% tiene ≥3. Incidencia máxima entre 6 y 24 meses. ¿Por qué es tan común a esta edad? Razones anatómicas y funcionales.

La trompa de Eustaquio se diferencia en los niños de los adultos: más corta (2 cm frente a 3,5 cm), más ancha, más horizontal y soporte de los músculos tónicos más débiles. Estas características facilitan el paso de las secreciones nasofaríngeas y la infección al oído medio. La maduración del tubo continúa hasta ~6-7 años; La incidencia de OMA disminuye notablemente después.

Factores de riesgo: edad (6-24 meses), sexo masculino (leve), guardería (mayor exposición a microbios), tabaquismo pasivo, alimentación con biberón en decúbito supino (riesgo de reflujo), antecedentes familiares, mala calidad del aire, estación (otoño-invierno), bajo peso al nacer, rinitis alérgica, ERGE, hipertrofia adenoidea, inmunodeficiencia (IgA, IgG2, IgG4), anomalía craneofacial (paladar hendido, síndrome de Down).

Patogenia: URI viral → inflamación nasofaríngea → obstrucción de Eustaquio → presión negativa en el oído medio → trasudación de líquido (derrame, inicialmente estéril) → coinfección bacteriana → OMA. Los pacientes pueden descansar en cualquier etapa de esta cadena.

Patógenos: Streptococcus pneumoniae (el más común, 40-50%), Haemophilus influenzae (25-30%, no tipificable), Moraxella catarrhalis (10-15%), Streptococcus del grupo A (raro). Viral primario o copatógeno: RSV, rinovirus, influenza, adenovirus.

La era de la vacunación neumocócica conjugada (PCV-13) trajo cambios epidemiológicos: disminución de los serotipos neumocócicos resistentes, aumento relativo de H. influenzae. Esto afectó la elección de antibióticos.

Turquía: las vacunas neumocócica y Hib están en el calendario de rutina; La OMA es relativamente reducida pero sigue siendo común. La atribución errónea a la "dentición" es frecuente: la fiebre + irritabilidad que se dice que se debe a la dentición suele ser OMA. Lectura recomendada: nuestro centro de otología y audición.

Criterios de diagnóstico de AAP/AAOHNS 2013: 1) derrame en el oído medio (otoscopia neumática con movilidad reducida o tímpano abultado), 2) síntomas de aparición aguda (horas-días): fiebre, dolor, irritabilidad (en bebés: inquietud, rechazo de alimentación, tirones de oreja), 3) inflamación del oído medio: tímpano abultado, tímpano rojo/amarillo, perforación con secreción purulenta.

La otoscopia neumática es el estándar de oro: utilizar un otoscopio con una pera de goma para crear una ligera presión positiva/negativa y observar el movimiento del tímpano. Movimiento ausente/reducido = derrame. La otoscopia visual por sí sola no es confiable (altos falsos positivos). La timpanometría ayuda (curva tipo B o C2).

Gravedad: leve/moderada: dolor moderado, fiebre <39 °C, sin malestar sistémico. Grave: dolor intenso, fiebre ≥39°C, síntomas >48 horas, malestar unilateral + sistémico.

Elección de tratamiento (AAP 2013, actualizaciones de AAOHNS): <6 meses: todos los antibióticos. 6-23 meses: secreción bilateral, purulenta o grave: antibiótico; unilateral leve a moderado: antibiótico o espera vigilante (decisión compartida; antibiótico si no mejora en 48 a 72 horas). 2+ años: secreción bilateral, purulenta o grave: antibiótico; unilateral leve a moderado: se prefiere la espera vigilante.

Elección de antibióticos: amoxicilina 80-90 mg/kg/día en dos dosis divididas, 10 días (≤2 años o grave) o 5-7 días (>2 años, leve-moderado). Alergia a betalactámicos: macrólidos (azitromicina), cefalosporinas (cefdinir, cefuroxima). Fracaso del tratamiento (sin mejoría en 48-72 horas): amoxicilina-clavulanato en dosis altas, para beta-lactamasa H. influenzae y M. catarrhalis. Fracaso persistente: ceftriaxona IM durante 3 días, timpanocentesis con cultivo.

Tratamiento sintomático: analgésicos orales (paracetamol, ibuprofeno) — control del dolor; gotas anestésicas tópicas para los oídos (lidocaína; si no hay perforación, edad ≥2); compresa tibia. Corticosteroides, antihistamínicos, descongestionantes: no se ha demostrado ningún beneficio en la OMA; no se recomiendan de forma rutinaria.

Complicaciones (raras): mastoiditis (hinchazón dolorosa posauricular, fiebre), laberintitis (vértigo, pérdida neurosensorial), parálisis facial, diseminación intracraneal (meningitis, absceso cerebral, trombosis del seno lateral). Era preantibiótica común; ahora es raro pero potencialmente mortal si se pasa por alto.

OME: derrame en el oído medio sin inflamación aguda: sin dolor, sin fiebre. El niño suele estar asintomático o tiene una leve dificultad auditiva (problemas con el profesor, televisión muy alta, "no oye lo que digo"). Por lo tanto, "silencioso" puede continuar sin ser detectado.

Incidencia e historia natural: en algunos bebés menores de 1 año, el pico es entre 1 y 3 años. Después de la OMA, entre el 50% y el 70% tienen OME residual (mediana de 1 mes); El 50% se resuelve en 3 meses, el 75% en 6, >90% en 1 año. El resto persiste.

Diagnóstico: otoscopia neumática (sin movimiento del tímpano, sin bulto pero opaco/translúcido, nivel hidroaéreo, burbujas), timpanometría (tipo B - plana; C2 - pico desplazado con presión negativa), audiometría si es necesario (VRA apropiado para la edad, juego, tono puro; pérdida conductiva de 25 a 40 dB).

Evaluación de riesgos: retraso en el desarrollo del lenguaje (especialmente entre 18 meses y 3 años), dificultad de aprendizaje (preescolar), problemas de atención, cambios de comportamiento (irritabilidad, retraimiento social), discapacidad auditiva comórbida (genética, otitis pasada), nivel socioeconómico bajo (exposición limitada al lenguaje), grupos de riesgo (Down, paladar hendido).

Manejo: espera vigilante hasta 3 meses (resolución mayoritaria). Después de 3 meses persistente + pérdida auditiva (>25 dB bilateral o >40 dB unilateral): 1) revisión otorrinolaringológica, 2) sugerencia de tubo de ventilación (timpanostomía, "grommet").

Procedimiento con tubo de ventilación: ambulatorio, generalmente con anestesia general, de 10 a 15 minutos; miringotomía (pequeña incisión) + colocación de tubo. La sonda permanece entre 6 y 18 meses y se cae sola (a menudo entre 9 y 12 meses). Efecto: ventilación del oído medio, normalización auditiva inmediata, disminución de la OME persistente y de la OMA recurrente.

Resultados y seguimiento: la audición mejora espectacularmente; el lenguaje se pone al día. Complicaciones: perforación persistente (2-5%), tubotitis (secreción, 15-30%), miringoesclerosis (placas timpánicas). Mayormente leve. La exposición al agua ocasionalmente es un problema: algunos médicos restringen la natación y el agua; La evidencia moderna es más permisiva.

Adenoidectomía para OME: útil en OME o OMA recurrente e hipertrofia adenoidea. Particularmente valioso en niños ≥4 años. Combinado con tubos reduce la necesidad de repetir la timpanostomía. Lectura recomendada: página de pérdida auditiva.

Otitis media crónica supurada (OMSC): >3 meses secreción ótica persistente + perforación timpánica persistente. La OMSC sigue a OMA/OME no tratada, inmunodeficiencia, anomalía anatómica y mucositis crónica.

Hallazgos clásicos: secreción crónica maloliente, pérdida auditiva conductiva, variante de golpe seco (sin secreción pero perforación persistente).

Médico: gotas antibióticas tópicas (ciprofloxacina, ofloxacina: seguras en el oído medio, evite los aminoglucósidos; ciclos de antibióticos tópicos más prolongados según sea necesario; gotas alcalinas o de alcohol y ácido acético), manténgalo seco (prevención de la exposición al agua), algodón o protección con tapones para los oídos.

Sospecha de colesteatoma: secreción fétida + perforación + queratina/granulación detrás del tímpano → colesteatoma. TAC y cirugía (mastoidectomía) obligatorias.

Timpanoplastia: considerada después de 6-12 meses de perforación seca. Material autólogo (fascia temporal o cartílago conchal) para la reconstrucción del tímpano. Éxito 85-95% (tambor seco intacto). La audición suele mejorar.

Complicaciones del tubo: perforación persistente (el tambor no se cierra después de la salida del tubo: 2-5%), bloqueo (secado), extrusión temprana (3-6 meses; se necesita reinserción), granulación reactiva, secreción crónica.

Consecuencias de la pérdida auditiva persistente bilateral: retraso en el lenguaje (impacto ≥6 meses), retraso académico, dificultad en la interacción social, problemas de conducta. Por lo tanto, la OME persistente justifica una acción temprana, particularmente durante el período crítico de 6 meses a 3 años.

Reducción de riesgos: vacunación (PCV-13, Hib, influenza, COVID-19 en grupos de riesgo), lactancia materna (al menos 6 meses), reducir la exposición al humo, evitar el biberón en la cama, cirugía temprana de paladar hendido + monitoreo, higiene de la guardería, calidad del aire interior. Lectura recomendada: nuestros testimonios de pacientes.