Schwindel und Vertigo: peripher oder zentral? Diagnostischer Ansatz

Wenn ein Patient über „Schwindel“ klagt, besteht die erste Aufgabe darin, das Symptom zu kategorisieren. Unter Schwindel versteht man die Wahrnehmung, dass sich die Umgebung oder die Person dreht – rotatorischer Natur, meist vestibulären Ursprungs. Präsynkope, Beinahe-Ohnmacht und Benommenheit sind typischerweise kardiovaskulär oder orthostatisch bedingt.

Ungleichgewicht ist der Verlust des Gleichgewichts während der Bewegung oder des aufrechten Standes; beobachtet bei multisensorischer Neuropathie, propriozeptivem Verlust, Kleinhirnstörungen oder peripherer vestibulärer Hypofunktion. Anhaltender postural-perzeptiver Schwindel (PPPD) ist ein chronisches, anhaltendes „schwebendes“ Gefühl mit einer starken Angstkomponente.

Diese Unterscheidung ist wichtig: Rotationsschwindel deutet auf HNO hin, Präsynkope auf Kardiologie oder Innere Medizin, Ungleichgewicht oft auf Neurologie oder ein multidisziplinäres Team. Ein Patient, der das Symptom genau beschreiben kann, beschleunigt die Diagnose. Mehr dazu: Unser Otologie- und Hörzentrum.

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) entsteht, wenn sich Otokonien (Kalziumkarbonatkristalle) vom Utrikel lösen und in die halbkreisförmigen Kanäle fallen. Am häufigsten ist der hintere Kanal betroffen. Positionswechsel – Rollen im Bett, Kopfstrecken, Vorbeugen – lösen Schwindel aus.

Klinisches Bild: Kurzzeitiger, intensiver Rotationsschwindel von 10-60 Sekunden Dauer. Der Patient beschreibt den Beginn mit Bewegung, das Abklingen mit Stille. Übelkeit ist häufig; Erbrechen weniger. Das Gehör ist normal, kein volles Ohr.

Die Diagnose ist das Dix-Hallpike-Manöver. Aus dem Sitzen wird der Kopf um 45° in Richtung der zu untersuchenden Seite gedreht, dann wird der Patient schnell auf den Rücken gelegt und der Kopf um 30° ausgestreckt. BPPV im hinteren Kanal zeigt einen 5–10 Sekunden langen, optimistisch-torsionalen (geotropen) Nystagmus plus Schwindel. Der „Rolltest“ testet den horizontalen Kanal.

Die Behandlung ist das Epley-Manöver – eine Reihe von Positionen, um die Kristalle zurück in den Utrikel zu verlagern. Eine Sitzung führt zu 70–80 % Erfolg; zwei Sitzungen über 90 %. Eine Operation ist selten erforderlich. Ein erneutes Auftreten ist möglich (30 % über 3 Jahre).

Die Menière-Krankheit ist durch einen endolymphatischen Hydrops (erhöhter Druck der Innenohrflüssigkeiten) gekennzeichnet. Die Diagnose beruht auf einer klassischen Tetrade: episodischer Schwindel (20 Minuten bis 12 Stunden), schwankender Schallempfindungsschwerhörigkeit (besonders im Tieftonbereich), Tinnitus und volles Gehör.

Angriffe erfolgen meist ohne Vorwarnung; der Patient muss sich hinlegen; Übelkeit und Erbrechen sind schwerwiegend. Zwischen den Anfällen kann der Patient asymptomatisch sein oder es kann zu einer dauerhaften Hörminderung gekommen sein. Mit fortschreitender Krankheit wird der Hörverlust dauerhaft und die Anfälle können sich häufen.

Die Diagnose erfolgt klinisch; Es werden die AAO-HNS-Kriterien verwendet. Audiometrie bei jedem Besuch (bestätigt das schwankende Muster). Zur Beurteilung des Innenohrs und des Kleinhirnbrückenwinkels (zum Ausschluss eines Vestibularisschwannoms) ist eine MRT erforderlich. Die medizinische Grundlage bilden natriumarme Diät (<1,5 g/Tag), Diuretikum (Hydrochlorothiazid + Amilorid) und Betahistin.

Bei refraktärer Erkrankung sind Optionen wie intratympanische Steroide, intratympanische Gentamicin-Ablation oder eine Operation am endolymphatischen Sack möglich. Die vollständige Vestibularablation (Labyrinthektomie) ist Patienten vorbehalten, deren Gehör bereits stark verloren ist.

Vestibularisneuritis ist ein anhaltender Schwindel aufgrund einer vermuteten viralen Entzündung des Nervus vestibularis. Der Beginn verläuft typischerweise explosionsartig über Stunden bis Tage. Schwerer Rotationsschwindel für 1–3 Tage, allmähliche Besserung über 1–2 Wochen. Das Gehör bleibt erhalten (Unterschied zur Labyrinthitis).

Labyrinthitis ist der gleiche Prozess, erstreckt sich jedoch bis in die Cochlea – Hörverlust und Tinnitus gehen mit Schwindel einher. Eine bakterielle Labyrinthitis (Übertragung durch Mittelohrentzündung) ist ein Notfall; Eine virale Labyrinthitis wird symptomatisch unterstützt.

Behandlung: Vestibularissuppressiva (Meclizin, Dimenhydrinat, Promethazin) und Antiemetika in den ersten 24–48 Stunden. In der ersten Woche verabreichte Steroide (Methylprednisolon) können den Anfall verkürzen und abmildern. Die Vestibularis-Rehabilitation sollte früh beginnen – Langzeitunterdrücker verzögern die zentrale Kompensation und werden auf weniger als 3 Tage beschränkt. Die entsprechende klinische Referenz finden Sie unter Schwindel-Seite.

Vestibuläre Migräne hat eine Bevölkerungsprävalenz von über 1 % und wird oft mit Menière verwechselt. Diagnosekriterien: wiederkehrende Vestibularsymptome (5 Minuten bis 72 Stunden), lebenslange Migräneanamnese und Migränemerkmale (pulsierender Kopfschmerz, Photophobie/Phonophobie, visuelle Aura) bei ≥50 % der Anfälle.

Der klinische Unterschied zu Menière ist wichtig. Bei der vestibulären Migräne ist ein Hörverlust nicht typisch; Tinnitus und Völlegefühl sind weniger ausgeprägt. Kopfschmerzen müssen nicht bei jedem Anfall vorhanden sein. Auslöser: Stress, Schlafstörungen, Hormonzyklus, bestimmte Lebensmittel (Käse, Schokolade, Wein), helles Licht.

Die Behandlung ist zweigleisig. Akuter Anfall: Triptan, Antiemetikum, NSAID. Prophylaxe: Betablocker (Propranolol), Topiramat, Amitriptylin, Flunarizin, Magnesium, Riboflavin. Eine Änderung des Lebensstils (regelmäßiger Schlaf, Vermeidung von Auslösern) hilft den meisten Patienten sinnvoll.

Eine MRT für jeden Schwindelpatienten ist unnötig. Indikationen: plötzlicher Hörverlust mit Schwindel, einseitig fortschreitender Hörverlust mit Tinnitus (Verdacht auf Vestibularisschwannom), assoziierte neurologische Symptome (positive HINTS, Dysarthrie, Ataxie, Hirnnervenbeteiligung), atypischer Nystagmus (vertikal, richtungswechselnd), neuer Schwindel über 50, vaskuläre Risikofaktoren.

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall (hohes Risikoprofil, abnormale Hinweise, fokales Zeichen) ist dringend eine diffusionsgewichtete MRT anzuordnen. Eine CT innerhalb von 24–48 Stunden reicht für die Schlaganfalldiagnose nicht aus – insbesondere in der hinteren Schädelgrube. Ein Schlaganfall im hinteren Kreislauf ist für 3–5 % des akuten Schwindels verantwortlich, und wenn er nicht auftritt, hat dies schwerwiegende Folgen.

Vestibularisschwannom: Einseitiger asymmetrischer Schallempfindungsschwerhörigkeitsverlust oder einseitiger Tinnitus erfordern eine Gadolinium-verstärkte MRT des inneren Gehörgangs/Kleinhirnbrückenwinkels. Die Früherkennung ermöglicht die Beobachtung kleiner Tumoren oder Gammamesser-Optionen.

Nach einem peripheren Vestibularis-Insult entwickelt das Zentralnervensystem neue Gleichgewichtsstrategien – die zentrale Kompensation. Die Vestibularrehabilitation durch einen ausgebildeten Physiotherapeuten mit Übungen zur Blickstabilisierung und Gleichgewichtsanpassung beschleunigt diesen Prozess.

Klassische Protokolle (Cawthorne-Cooksey, Blickstabilisierungsübungen) werden über 6–12 Wochen 2–3 Mal täglich für 10–15 Minuten durchgeführt. Sport kann das Schwindelgefühl vorübergehend verstärken – das ist zu erwarten, Beharrlichkeit ist erforderlich. Vermeidungsstrategien (Bettruhe, Kopfschienen) verzögern die Kompensation.

Vestibuläre Rehabilitation funktioniert bei BPPV (nach Epley), einseitiger vestibulärer Hypofunktion (nach Neuritis), bilateraler vestibulärer Hypofunktion (nach Ototoxizität), chronischem Ungleichgewicht und PPPD. Bei vestibulärer Migräne und Menière-Migräne ist der Nutzen begrenzter, aber nützlich für die Stabilität zwischen Anfällen. Mehr dazu: Unsere Patientenstimmen.