الصداع النصفي الدهليزي: معايير التشخيص والعلاج

معدل انتشار الصداع النصفي الدهليزي مدى الحياة هو 1-2.7٪؛ يمثل 7-10% من حالات الدوخة لدى البالغين. النساء 3-5 مرات أكثر. بداية نموذجية 35-45 سنة؛ تاريخ الصداع النصفي عادة ما يسبق سن المراهقة أو العشرينات، ويتم إضافة المكون الدهليزي في وقت لاحق.

غالبًا ما يطلق عليها اسم "غير معترف بها" - تكون الأعراض غامضة، وتختلف مدة النوبة، وقد لا يكون هناك صداع. العديد من المرضى لم يتم تشخيصهم لسنوات. يعد التنقل بين الأنف والأذن والحنجرة، وطب الأعصاب، وأمراض القلب، والطب النفسي أمرًا شائعًا.

متغير الصورة السريرية. أنواع الهجوم الدهليزي: (1) الدوار التلقائي – الإحساس بدوران الغرفة، من 5 دقائق إلى 72 ساعة؛ (2) الدوار الموضعي — الذي يحدث بسبب وضعيات الرأس (يمكن الخلط بينه وبين دوار الوضعة الانتيابي الحميد (BPPV)، ويختلف نمط الرأرأة)؛ (3) الدوار الناجم عن البصر – البيئات المزدحمة (مراكز التسوق، السوبر ماركت، حركة المرور)، الشاشات؛ (4) عدم الثبات الناتج عن الحركة – المشي، الدوران، حركة الرأس.

متغير المدة: قصيرة (5-30 دقيقة - موضعية) أو طويلة (ساعات - أيام - عفوية). تتطلب معايير باراني 5 دقائق - 72 ساعة. في حالة الدوخة المزمنة (> 3 أشهر يوميًا) فكر في حدوث mal de débarquement، أو PPPD (الدوخة الوضعية الإدراكية المستمرة)، أو التداخل.

الأعراض المرتبطة: الغثيان/القيء (بارز في الهجوم)، رهاب الضوء (حساسية الضوء)، رهاب الصوت (حساسية الصوت)، الهالة - البصرية (التلألؤ، النقاط المضيئة)، الحسية، الحركية؛ صداع؛ صعوبة التركيز التعب (بعد الهجوم 1-2 أيام)؛ اضطراب المزاج.

الحركة الهبوطية، والضوء الساطع، والدوخة الناجمة عن البيئة المزدحمة هي نموذجية للصداع النصفي الدهليزي. هذه الميزات تختلف عن أسباب الدوار الأخرى. نحن نتوسع في الإطار السريري في مركز طب الأذن والسمع لدينا.

يتم تشخيص الصداع النصفي الدهليزي سريريًا — معايير جمعية باراني / جمعية الصداع الدولية لعام 2012. أربعة عناصر: (1) ما لا يقل عن 5 هجمات دهليزية (متوسطة - شديدة، 5 دقائق - 72 ساعة)؛ (2) تشخيص الصداع النصفي ICHD-3 (الحالي أو الماضي)؛ (3) مظاهر الصداع النصفي في نوبات أكثر من 50% (صداع، هالة بصرية، رهاب الصورة/الصوت)؛ (٤) لم يوضح غير ذلك.

الفئة الفرعية "الصداع النصفي الدهليزي المحتمل": لا تستوفي جميع المعايير ولكن ≥3 هجمات دهليزية وميزات الصداع النصفي. تتم إدارته بشكل مشابه للصداع النصفي الدهليزي المحدد.

التشخيص التفريقي أمر بالغ الأهمية. البدائل الرئيسية والميزات التمييزية: (أ) BPPV - هجوم موضعي قصير جدًا (ثواني)، إيجابي Dix-Hallpike، يتم حله بالمناورة؛ (ب) مينير - هجوم لمدة 20 دقيقة إلى 12 ساعة، وفقدان السمع المتقلب، وطنين الأذن، والامتلاء؛ (ج) التهاب العصب الدهليزي - نوبة واحدة تستمر لعدة أيام ثم تزول، ويكون السمع طبيعيًا؛ (د) الدوار المركزي - آفة جذع الدماغ/المخيخ، وأمراض الأعصاب الأخرى (عسر التلفظ، والضعف البصري، والأطراف)؛ (هـ) انخفاض ضغط الدم الانتصابي - الوضعي مع انخفاض ضغط الدم؛ (و) PPPD - الدوخة اليومية المزمنة (> 3 أشهر)، وتداخل القلق/الاكتئاب، وعدم تحمل الحركة البصرية السائدة.

وفقًا لباراني، إذا كان فقدان السمع موجودًا، فكر في مينيير؛ هجوم قصير جدًا (ثواني) BPPV؛ التهاب العصب الدهليزي حلقة واحدة طويلة. العلامات المركزية تتطلب التصوير بالرنين المغناطيسي.

الفحص: أنف وأذن وحنجرة كامل + أعصاب. بين الهجمات عادة لا يوجد علم الأعصاب. في بعض الأحيان رأرأة خفيفة على النظرة الجانبية أو الموضعية؛ قد يتم تقليل VOR قليلاً.

اختبارات الاستبعاد وليس التأكيد: قياس السمع (منيير أو اضطراب السمع)، البطارية الدهليزية (VNG/ENG، السعرات الحرارية، نبض رأس الفيديو - vHIT؛ التمييز بين مينيير والتهاب العصب)، التصوير بالرنين المغناطيسي (يستبعد الآفة المركزية، ورم العصب السمعي؛ إذا كانت النتائج غير نمطية في العرض الأول). في الصداع النصفي الدهليزي، تكون الاختبارات عادةً طبيعية أو غير محددة.

عناصر التاريخ: المحفزات (النوم، التوتر، الأطعمة، الهرمونات)، تكرار الهجوم + مدته، حدوث الصداع، رهاب الصور/الصوت، تاريخ الصداع النصفي العائلي، العلاجات والاستجابات السابقة، تأثير جودة الحياة (العمل، الاجتماعي، القيادة).

العلاج الحاد موجه نحو الأعراض. ابدأ عند بداية الهجوم أو مبكرًا للحصول على أفضل النتائج.

أدوية التريبتان (سوماتريبتان 50-100 ملغم أو بخاخ الأنف، ريزاتريبتان 10 ملغم، ألموتريبتان 12.5 ملغم، إليتريبتان 40 ملغم): فعالة عندما يكون مكون الصداع بارزاً. أدوية التريبتان هي منبهات 5-HT1B/1D — تعمل على مكونات الأوعية الدموية ومثلث التوائم للصداع النصفي. الأكثر فعالية عندما تؤخذ في وقت مبكر. موانع الاستعمال: أمراض القلب الإقفارية، ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط، الحمل (خاصة في الأشهر الثلاثة الأولى).

مضادات القيء: بروكلوربيرازين 5-10 ملغ في الفم أو تحميلة، ميتوكلوبراميد 10 ملغ في الفم أو في العضل، أوندانسيترون 4-8 ملغ في الفم. كل من السيطرة على الغثيان/القيء والتخدير الدهليزي. بمفرده أو مع التريبتان.

البنزوديازيبينات: ديازيبام 5-10 مجم، كلونازيبام 0.5-1 مجم، لورازيبام 0.5-1 مجم — هجوم شديد من التخدير الدهليزي. على المدى القصير وغير المتكرر - خطر الاعتماد + الاستخدام المزمن يضعف التعويض الدهليزي.

مضادات الهيستامين: ميكليزين (مضاد للفيرت) 25-50 ملغ، ديمينهيدرينات - هجمات خفيفة إلى متوسطة. غالبًا ما يكون بديلاً أو مدمجًا مع البنزوديازيبين.

خطوات بداية الهجوم: الانتقال إلى مكان هادئ، وترك مساحة مشرقة/مزدحمة، والتركيز على نقطة ثابتة، والتنفس العميق البطيء، والسوائل، والأدوية عن طريق الفم. في حالة القيء، استخدم تحميلة (بروكلوربيرازين) أو إم (ميتوكلوبراميد).

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية: إيبوبروفين 600-800 مجم، نابروكسين 500 مجم - هجوم خفيف إلى متوسط. يساعد في علاج الصداع النصفي؛ تأثير دهليزي محدد محدود.

متى تذهب إلى غرفة الطوارئ؟ الهجوم أكثر من 72 ساعة، والجفاف الشديد (القيء المستمر)، والأمراض العصبية (عسر التلفظ، والبصر، وضعف الأطراف - القلق المركزي)، والصداع الشديد غير النمطي ("أسوأ صداع في حياتي")، والمريض الصغير - الحمل أو ما بعد الولادة. يوجد وصف خطوة بخطوة للإجراء صفحة الدوار.

مؤشرات الوقاية: تكرار الهجوم ≥4/شهر، شدة عالية (فقدان العمل، التأثير الاجتماعي)، العلاج الحاد غير كاف/موانع، تفضيل المريض. فترة التجربة 3-6 أشهر، قم بتقييم الفعالية، وقم بتبديل العامل إذا لم ينجح.

حاصرات بيتا (بروبرانولول 80-160 ملغم/يوم، ميتوبرولول 50-200 ملغم/يوم): الخيار الأول الأكثر شيوعاً في الصداع النصفي الدهليزي. تجربة الصداع النصفي الطويلة، تعالج المكون الدهليزي. الآثار الجانبية: التعب، بطء القلب، انخفاض ضغط الدم، الاكتئاب (في الاستعداد)، اضطراب النوم. موانع الاستعمال: الربو الحاد، إحصار AV، أمراض الأوعية الدموية الطرفية الشديدة.

توبيراميت (50-100 ملغ / يوم، معاير 12.5 → 25 → 50 ملغ): الصداع النصفي والصرع. فعالة إذا تم التسامح معها. الآثار الجانبية: تنمل (الأصابع / الشفاه)، التباطؤ المعرفي، فقدان الوزن، حصوات الكلى، خطر الجلوكوما النادر.

أميتريبتيلين (25-75 ملغ في الليل): ثلاثي الحلقات؛ جرعة منخفضة من العلاج الوقائي للصداع النصفي + تنظيم النوم + الاكتئاب / القلق المرضي. في المرضى الأكبر سنا، احذر من تأثير مضادات الكولين (احتباس البول، جفاف الفم، الارتباك).

فالبروات (250-1000 ملغ/يوم): الوقاية الفعالة من الصداع النصفي؛ الخط الثاني في الصداع النصفي الدهليزي. الآثار الجانبية: زيادة الوزن، ورعاش، وثعلبة، وسمية كبدية (مراقبة)؛ موانع في النساء في سن الإنجاب (خطر عيب الأنبوب العصبي).

الخيارات الأخرى: حاصرات قنوات الكالسيوم (فلوناريزين - شائع في أوروبا؛ غير متوفر في الولايات المتحدة)، والأجسام المضادة وحيدة النسيلة CGRP (إرينوماب، فريمانيزوماب، جالكانيزوماب - الوقاية الجديدة من الصداع النصفي؛ بيانات محدودة ولكنها واعدة في الصداع النصفي الدهليزي)، والمغنيسيوم، والريبوفلافين (جرعة عالية من فيتامين ب2 400 ملغ/يوم)، ومرافق الإنزيم Q10.

نمط الحياة أساسي: النوم المنتظم (7-8 ساعات)، وجبات منتظمة (محفز الصيام)، الترطيب، الاعتدال في الكافيين، الحد من الكحول، الأطعمة المحفزة (الشوكولاتة، الجبن، النبيذ الأحمر، MSG، الغلوتامات) تحديد + تقليل (مذكرات محفزة)، إدارة الإجهاد (التأمل، اليوغا، العلاج الطبيعي)، ممارسة التمارين الرياضية بانتظام (التمارين الهوائية 3-5 مرات في الأسبوع).

إعادة التأهيل الدهليزي: التوازن بين الهجوم وتمارين حركة الرأس. فعال للدوخة المزمنة، وعدم تحمل الحركة البصرية، والقيود الوظيفية. علاج طبيعي مع برنامج منزلي.

إدارة الاعتلال المشترك: القلق + الاكتئاب يتعايشان في كثير من الأحيان. العلاج (SSRI/SNRI، العلاج النفسي) يحسن الصحة العقلية والصداع النصفي. ضع في اعتبارك تداخل PPPD في سيناريوهات الدوخة المزمنة + القلق.

التشخيص: يلاحظ معظم المرضى انخفاضًا ملحوظًا في تكرار الهجوم + شدته مع العلاج المناسب. المغفرة الكاملة غير شائعة ولكن جودة الحياة الجيدة يمكن تحقيقها. قد تتفاقم التغيرات الهرمونية (فترة ما قبل انقطاع الطمث). غالبًا ما يؤدي انقطاع الطمث إلى التحسن. للمزيد: شهادات المرضى لدينا.