التهاب الأذن الوسطى المزمن مع الانصباب: التشخيص والعلاج وأنبوب التهوية

التهاب الأذن الوسطى مع الانصباب (OME) هو سائل معقم أو منخفض مسبب للمرض في الأذن الوسطى دون وجود علامات كلاسيكية للعدوى البكتيرية الحادة (ألم، حمى، سيلان الأذن، طبلة حمراء منتفخة). المدة: حادة <3 أسابيع؛ تحت الحاد 3 أسابيع - 3 أشهر. مزمن (OME)> 3 أشهر.

شائع عند الأطفال - بيانات منظمة الصحة العالمية: يعاني كل طفل من نوبة OME واحدة على الأقل بحلول عمر 7 سنوات؛ 80% منهم يختفي تلقائياً خلال 3 أشهر، 20-30% يصبح مزمناً. ذروة الإصابة 2-7 سنوات - تشريح قناة استاكيوس غير الناضج (قصير، واسع، أفقي - مسببات الأمراض ومحتوى البلعوم الأنفي تصل إلى الأذن الوسطى بسهولة).

الفيزيولوجيا المرضية - يعد خلل قناة استاكيوس (ETD) أمرًا مركزيًا: (1) الانسداد الميكانيكي (تضخم الغدانية، والزوائد اللحمية الأنفية، وذمة الغشاء المخاطي التحسسي)؛ (2) خلل وظيفي (عدم فتح الفتحة بشكل كامل عند البلع — ضعف العضلات الموسعة للأنابيب)؛ (3) التهاب الغشاء المخاطي (URI، الدخان، ارتجاع المريء). يولد ETD ضغطًا سلبيًا في الأذن الوسطى، ثم يتم إفراز الارتشاح.

تطور السوائل: في البداية مصلي (مائي، قليل الخلايا)، لاحقًا مخاطي (لزج، الأذن الصمغية — مزمن)، وليفي طويل الأمد (منظم). تؤثر طبيعة السوائل على العلاج - فالمخاط المخاطي مقاوم للأدوية، ويقوي مؤشر الأنبوب.

الميكروبيوم: سائل OME عادة ما يكون معقمًا (المستنبت الكلاسيكي سلبي)، لكن تفاعل البوليميراز المتسلسل الحديث يكتشف الحمض النووي البكتيري منخفض الكثافة (المستدمية النزلية، والمفطورة الرئوية، والمفطورة النزلية - الأغشية الحيوية المقاومة للمضادات الحيوية). وبالتالي فإن فعالية المضادات الحيوية الطبية محدودة.

عوامل الخطر - القوية: العمر 2-7 سنوات، الرعاية النهارية (العدوى المتبادلة)، التدخين السلبي (أقوى تهيج بيئي - تهيج الغشاء المخاطي للأوستاكيوس)، التغذية الصناعية (مقابل مناعة الثدي، اختلاف الأجسام المضادة)، جنس الذكور (غلبة طفيفة)، متلازمة داون (القحفي الوجهي + المناعي)، الحنك المشقوق (تشريح الموسع الأنبوبي)، التهاب الأنف التحسسي، ارتجاع المريء، نقص المناعة، التاريخ العائلي.

موسمي: ذروة الشتاء والربيع (موسم URI الفيروسي)، الحد الأدنى في الصيف. علم الأوبئة التركية المماثلة.

OME للبالغين — ملاحظة خاصة: نادر عند البالغين؛ يفرض OME البالغ من جانب واحد فحص سرطان البلعوم الأنفي (في تركيا ليس مستوطنًا مثل الشرق الأقصى ولكن شوهد - ارتفاع معدل الإصابة بسواحل البحر الأبيض المتوسط ​​والبحر الأسود). تنظير البلعوم الأنفي + خزعة + فحص عقدة الرقبة + تصوير بالرنين المغناطيسي. نحن نتوسع في الإطار السريري في مركز طب الأذن والسمع لدينا.

عادة ما يكون OME لدى الأطفال "صامتًا" - لا يوجد ألم، ولا حمى، ولا توجد أعراض حادة. ولذلك تلاحظ الأسر تأخره أو يتم اكتشافه من خلال فحص سن المدرسة.

النتائج المبكرة (الملاحظة العائلية): ارتفاع صوت التلفاز/الجهاز اللوحي، طلب التكرار، عدم الاستجابة عند النداء، فقدان الانتباه عند الالتفاف (جانب الأذن المتأثر)، مشاكل في التوازن (نادرة - عندما تكون السوائل كثيفة)، انخفاض التفاعل الاجتماعي، انخفاض الأداء المدرسي.

تطور الكلام: يمكن أن يسبب OME الثنائي المزمن قبل 18 شهرًا تأخيرًا في الكلام. فقدان الحروف الساكنة عالية التردد (s، f، t، k) ← عدم وضوح الكلام، صعوبة الفهم، تقليل المفردات. إن عدم علاج OME في عمر 2-3 سنوات يؤدي إلى خطر حدوث اضطراب دائم في لغة النطق.

الأداء المدرسي: OME المزمن في الفحص في سن المدرسة المرتبط بمشاكل الانتباه وصعوبة القراءة وضعف الأداء في الصف الخلفي. العلاج المبكر يعيد النتيجة الأكاديمية.

نتائج OME للبالغين: امتلاء الأذن من جانب واحد، وفقدان السمع (الصوت الذاتي - يبدو صوت الشخص مختلفًا)، والإحساس بـ ETD (لا يمكن معادلة الصوت أثناء الطيران)، وطنين الأذن (تغيرات ضغط الأذن الوسطى - تردد منخفض). OME للبالغين من جانب واحد → فحص سرطان البلعوم الأنفي!

نتائج تنظير الأذن: (1) طبلة سميكة/باهتة (فقدان البريق)؛ (2) مستوى سائل الهواء (الأكثر شيوعاً - خط مستقيم فوق الضبابية)؛ (3) فقاعات الهواء؛ (4) تغير اللون (الأصفر والعنبر والأزرق الرمادي – المزمن)؛ (5) التراجع (خصوصًا الجزء الرخو)؛ (6) انخفاض الحركة (عند تنظير الأذن الهوائي).

تنظير الأذن الهوائي: نفخة الهواء إلى الطبلة - حركات عادية، OME غير متحرك. خصوصية عالية. مهارة الأطفال الأساسية.

قياس طبلة الأذن (قياس المعاوقة السمعية): منحنى حجم الضغط في الأذن الوسطى. النوع A (عادي - الذروة حوالي 0 ملم ماء)، النوع B (مسطح، بدون ذروة - مرضي للارتصباب)، النوع C (ذروة الضغط السلبي - ETD، ما قبل OME - ETD بدون انصباب). المعيار الذهبي الموضوعي.

قياس سمع النغمات النقية (> 4 سنوات): فقدان التوصيل (توصيل الهواء 20-40 ديسيبل، توصيل العظام الطبيعي، فجوة الهواء والعظام +). طب الأطفال أقل من 4 سنوات - قياس السمع السلوكي أو البصري (VRA).

الانبعاث السمعي (DPOAE/TEOAE): فحص حديثي الولادة + الرضع — غياب DPOAE عندما يحجب OME (سائل الأذن الوسطى الانبعاثات). داعمة.

ABR: رضيع — عندما لا يكون VRA ممكنًا. OME يرفع عتبات ABR.

فحص إضافي للبالغين: التنظير الأنفي (بقايا الغدانية، مرض الجيوب الأنفية، السليلة)، فحص البلعوم الأنفي (الاشتباه بالسرطان - خزعة إذا لزم الأمر)، اختبار الحساسية (IgE، الوخز)، تقييم ارتجاع المريء (GERD) (درجة الحموضة على مدار 24 ساعة أو تجربة تجريبية لمثبطات مضخة البروتون).

يتم علاج OME على مراحل - شاهد → طبي → جراحي. AAO-HNS (الأكاديمية الأمريكية لطب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والرقبة) هو المرجع الرئيسي؛ لدى TKBB توصيات مماثلة.

الانتظار اليقظ - أول 3 أشهر: 50% تقريبًا من الدقة التلقائية، خاصة بعد URI الفيروسي. باستثناء المجموعات المعرضة للخطر (متلازمة داون، الحنك المشقوق، تأخر الكلام)، فإن المراقبة الأولية مناسبة. إبلاغ العائلة - الأعراض والمتابعة وميزات الإنذار (التفاقم الحاد - المضاعفات البكتيرية).

العلاج الطبي - أدلة محدودة: (1) المضادات الحيوية: لا يوصى بـ AAO-HNS 2016 بشكل عام - فائدة قصيرة المدى (2-4 أسابيع) ولكن لا يوجد خطر مقاومة على المدى الطويل. فقط في التفاقم الحاد (تمت إضافة AOM - الألم والحمى والإفرازات). (2) الكورتيكوستيرويد الأنفي: مفيد في حالة الحساسية (مع التهاب الأنف التحسسي - تجربة الموميتازون والفلوتيكاسون لمدة 4-6 أسابيع). (3) مضادات الهيستامين: في حالة الحساسية؛ غير فعال إذا لم يكن لديك حساسية. (4) حال للبلغم (أسيتيل سيستئين): أدلة ضعيفة، لا ينصح بـ AAO-HNS. (5) مزيل الاحتقان الموضعي/الجهازي: قد يساعد على المدى القصير (5 أيام)، وقد يساعد على الارتداد على المدى الطويل. (6) تمارين قناة استاكيوس: فالسالفا (الأطفال الأكبر سنًا + البالغين)، بوليتزر (العيادة)، بالون أوتوفنت (> 4-5 سنوات، في المنزل - نفخ البالون من خلال الأنف)؛ راحة + مساعد لفتح قناة فالوب، أدلة علمية محدودة.

دواعي الجراحة - أنبوب التهوية (أنبوب فغر الطبلة، جروميت): معايير AAO-HNS 2016 الواضحة. (1) فقدان السمع الثنائي OME + ≥25 ديسيبل لأكثر من 3 أشهر (في كلتا الأذنين أو في الأسوأ)؛ (2) من جانب واحد لأكثر من 6 أشهر OME + تأثير على السمع/الكلام؛ (3) تأخير الكلام + OME؛ (4) AOM المتكررة (3+/سنة) + الانصباب المستمر بين؛ (5) المجموعات المعرضة للخطر: متلازمة داون، الحنك المشقوق (الأنبوب المبكر بغض النظر عن المدة)؛ (6) طبلة انتقائية (تراجع متقدم، خطر الإصابة بالورم الصفراوي).

إجراء التهوية الأنبوبية: تخدير عام (أطفال) أو موضعي (بالغ، تعاوني). بضع الطبلة الموجه بالمجهر (شق الطبلة، الربع الأمامي السفلي) ← شفط سائل الأذن الوسطى ← إدخال الأنبوب. 10-15 دقيقة، عادة في حالة اليوم. الأنواع: جروميت قصير المدى (التيتانيوم، البلاستيك الفلوري - 6-18 شهرًا، يتساقط تلقائيًا)؛ أنبوب T طويل الأمد (سيليكون — 2-3+ سنوات، حاجة متكررة).

استئصال الغدانية - مع الأنبوب: > 4 سنوات + تضخم اللحمية بشكل كبير (انسداد البلعوم الأنفي، والشخير، والتنفس عن طريق الفم) - الأنبوب + استئصال الغدانية معًا. أنبوب أقل من 4 سنوات فقط (اللحمية لا تزال صغيرة). يؤدي استئصال اللحمية إلى تقليل تكرار الإصابة بنسبة 30-50% — وهو عدد أقل من الانصبابات الجديدة بعد بثق الأنبوب.

مضاعفات الأنبوب (معظمها طفيفة): انسداد الأنبوب (الشمع، قطرات الدم، استبدال إذا لزم الأمر)، البثق المبكر (في غضون 4-6 أسابيع - قد يحتاج إلى أنبوب جديد)، الانثقاب المستمر (فشل إغلاق الطبلة بعد بثق الأنبوب - <2٪؛ تاريخ OME المتكرر أعلى)، تصلب الطبلة (تكلس الطبلة - تجميلي، لا يوجد تأثير وظيفي)، ورم صفراوي (نادر جدًا - <1٪)، سيلان الأذن (من خلال الأنبوب - دخول الماء)، الاستحمام / السباحة).

رعاية ما بعد الجراحة: جفاف الأذن (أول أسبوعين - سدادة خاصة أثناء الاستحمام + السباحة؛ بعد ذلك نصيحة محددة - يحتاج بعض الأطفال دائمًا إلى سدادات، والبعض الآخر يحتاج فقط إلى حمام السباحة/البحر)، قطرات أذن مضاد حيوي (الأسبوع الأول - الوقاية من العدوى)، متابعة (4-6 أسابيع، 3 أشهر، 6 أشهر، سنويًا - وضع الأنبوب، اختبار السمع، حالة الطبلة).

إدارة OME للبالغين: تختلف عن الأطفال - فحص البلعوم الأنفي إلزامي (خاصة من جانب واحد). توسيع قناة استاكيوس (التقنية الحديثة — رأب قناة استاكيوس بالبالون، بالمنظار) مفيد في حالات محددة. علاج الحساسية + ارتجاع المريء + مرض الجيوب الأنفية. أنبوب التهوية أقل شيوعًا عند البالغين - معالجة ETD الأساسية لها الأولوية.

خيار المعينة السمعية: إذا تعذر استخدام الأنبوب في فترة تطور النطق الحرجة (على سبيل المثال، رضيع صغير جدًا، أو رفض الأسرة) أو فقدان بقايا بعد استخدام الأنبوب، أو التوصيل العظمي، أو المعينة السمعية التقليدية - يظل الأنبوب في معظم الحالات هو الحل الأساسي. يوجد وصف خطوة بخطوة للإجراء صفحة فقدان السمع.

يتمتع OME عمومًا بتشخيص جيد — التعافي الكامل نموذجي مع العلاج في الوقت المناسب. لكن الأمراض المزمنة المهملة قد تسبب تغيرات لا رجعة فيها.

المضاعفات المتأخرة - الهيكلية: (1) انخماص الطبلة - يؤدي الضغط السلبي طويل الأمد إلى التصاق الطبلة (تراجعها)؛ الجزء الرخو والربع الخلفي العلوي مشتركان؛ إذا تقدم، خطر الكولسترول. (2) الورم الكوليسترولي — تراجع عميق في الأذن الوسطى، وتراكم الظهارة، وتآكل العظام — يلزم العلاج الجراحي (استئصال الطبلة الخشائية)؛ (3) فقدان السمع الحسي العصبي الدائم — التهاب مزمن ينتشر إلى الأذن الداخلية (نادر)؛ (4) التهاب الأذن الوسطى اللاصق — امتلاء الأذن الوسطى بالأنسجة الليفية، وتثبيت العظم، وفقدان التوصيل الدائم.

المضاعفات المتأخرة - الوظيفية: اضطراب النطق واللغة (خصوصًا أقل من 18 شهرًا + فترة طويلة من OME)، والتأخر الأكاديمي، ومشاكل السلوك الاجتماعي (قصور السمع)، ومشاكل التوازن (الدهليزي - نادر).

تشخيص ما بعد الأنبوب: 70-80٪ من المرضى لا يعانون من تكرار بعد بثق الأنبوب، ويعود السمع إلى طبيعته، ويستعيد الكلام. 20-30% من OME المتكرر ← الأنبوب الثاني (عادةً أنبوب T أو طويل الأمد) + استئصال الغدانية (> 4 سنوات). حالات البالغين - يؤخذ في الاعتبار أيضًا توسع قناة استاكيوس.

المتابعة طويلة المدى لمجموعة المخاطر: متلازمة داون، الحنك المشقوق، المتلازمات القحفية الوجهية - خطر OME مدى الحياة - تقييم الأنف والأذن والحنجرة لمدة 6 أشهر + تقييم الكلام + معيار التدخل المبكر.

الوقاية الأولية: الرضاعة الطبيعية (≥6 أشهر - المناعة، دعم الأجسام المضادة)، تجنب الدخان السلبي (المنزل + السيارة بشكل صارم - أقوى عامل قابل للتعديل)، سن التنشئة الاجتماعية في الحضانة وما قبل المدرسة (يفضل بعد 18 شهرًا - مناعة أكثر نضجًا)، التطعيم (Hib + المكورات الرئوية PCV13 - يقلل AOM، يكسر سلسلة OME؛ الأنفلونزا الأنفية السنوية)، إدارة الحساسية (إذا كان التهاب الأنف التحسسي - الستيرويد الأنفي + مراجعة العلاج المناعي)، علاج ارتجاع المريء (إذا كانت الأعراض - مثبطات مضخة البروتون).

الوقاية الثانوية (OME موجودة): مراجعة روتينية للسمع (سنويًا)، مراقبة تطور النطق (خاصة أقل من 3 سنوات)، تثقيف الأسرة (ميزات الإنذار، أهمية المتابعة)، القرار الجراحي المبكر (التأخير الطويل يؤثر على نمو الأطفال).

الممارسة التركية: برنامج فحص الأطفال التابع لوزارة الصحة يشمل تنظير الأذن + قياس السمع المناسب للعمر. يكشف فحص ما قبل المدرسة والمدرسة (خاصة الأطفال حديثي الولادة + 7 + 12 عامًا) عن OME مبكرًا. روتين التطعيم الموسع Hib + PCV (انخفض معدل الإصابة بـ AOM).

رسائل التثقيف الأسري: (1) قد يشير فقدان السمع غير المؤلم ولكن لفترة طويلة لدى الطفل إلى OME - لا تفوت؛ (2) العلاج المبكر يحافظ على النطق والأداء المدرسي؛ (3) الأنبوب هو إجراء شائع وآمن، وله تأثير ضئيل على الحياة اليومية؛ (4) بعد بثق الأنبوب، عادة ما يتم حل المشكلة بشكل دائم؛ (5) تجنب التدخين السلبي أمر بالغ الأهمية - إذا كان الوالدان يدخنان، فهذه هي خطوة الإدارة الأولى.

عيادة الأنف والأذن والحنجرة للأطفال في إسطنبول: عيادات الأنف والأذن والحنجرة في المستشفيات الخاصة والحكومية ذات خبرة في طب الأنف والأذن والحنجرة للأطفال؛ وضع أنبوب المجهر ومعيار استئصال الغدانية. التخدير العام يتم إجراؤه بواسطة أطباء تخدير الأطفال. للمزيد: شهادات المرضى لدينا.