الدوار: محيطي أم مركزي؟ مقاربة التشخيص

عندما يشكو المريض من "الدوخة"، فإن المهمة الأولى هي تصنيف الأعراض. الدوار هو إدراك أن البيئة أو الشخص يدور - وهو دوران في الطبيعة، وعادة ما يكون من أصل دهليزي. عادة ما تكون حالات ما قبل الإغماء وشبه الإغماء وخفة الرأس هي أمراض القلب والأوعية الدموية أو الانتصابية في الأصل.

اختلال التوازن هو فقدان التوازن أثناء الحركة أو الوقوف بشكل مستقيم. يظهر في الاعتلال العصبي متعدد الحواس، أو فقدان الحس العميق، أو الاضطرابات المخيخية، أو قصور الدهليزي المحيطي. الدوخة الوضعية الإدراكية المستمرة (PPPD) هي إحساس مزمن ومستمر "بالعائم" مع عنصر قلق قوي.

هذا التمييز مهم: يشير الدوار الدوراني إلى الأنف والأذن والحنجرة، أو الإغماء المسبق إلى أمراض القلب أو الطب الباطني، أو عدم التوازن في كثير من الأحيان إلى طب الأعصاب أو فريق متعدد التخصصات. فالمريض الذي يستطيع وصف الأعراض بدقة يسرع التشخيص. نحن نتوسع في الإطار السريري في مركز طب الأذن والسمع لدينا.

ينشأ الدوار الموضعي الانتيابي الحميد (BPPV) عندما ينفصل غبار الأذن (بلورات كربونات الكالسيوم) عن قُريبة الأذن ويسقط في القنوات نصف الدائرية. في أغلب الأحيان تكون القناة الخلفية متورطة. يؤدي تغيير الوضعية — التدحرج في السرير، وتمديد الرأس، والانحناء للأمام — إلى حدوث الدوار.

الصورة السريرية: دوار دوراني قصير ومكثف يستمر من 10 إلى 60 ثانية. يصف المريض البداية بالحركة، والحل بالسكون. الغثيان شائع. القيء أقل من ذلك. السمع طبيعي ولا يوجد امتلاء في الأذن.

التشخيص هو مناورة ديكس هالبايك. من الجلوس، يتم تدوير الرأس بزاوية 45 درجة باتجاه الجانب المراد اختباره، ثم يتم وضع المريض سريعًا على ظهره مع تمديد الرأس بمقدار 30 درجة. يُظهر دوار الوضعة الانتيابي الحميد (BPPV) في القناة الخلفية رأرأة ملتوية متفائلة (موجهة للأرض) مدتها 5-10 ثوانٍ بالإضافة إلى الدوار. "اختبار اللف" يختبر القناة الأفقية.

العلاج هو مناورة إيبلي — وهي عبارة عن سلسلة من الأوضاع لإعادة وضع البلورات مرة أخرى في قُريبة العين. جلسة واحدة تعطي نجاحاً بنسبة 70-80%؛ جلستين أكثر من 90٪. نادرا ما تكون هناك حاجة لعملية جراحية. التكرار ممكن (30% على مدى 3 سنوات).

يتميز مرض مينيير بوجود استسقاء اللمف الداخلي (زيادة ضغط سوائل الأذن الداخلية). يعتمد التشخيص على رباعيات كلاسيكية: الدوار العرضي (20 دقيقة إلى 12 ساعة)، فقدان السمع الحسي العصبي المتقلب (خاصة التردد المنخفض)، الطنين والامتلاء السمعي.

تأتي الهجمات عادة دون سابق إنذار؛ يجب على المريض الاستلقاء. الغثيان والقيء شديدان. بين الهجمات، قد يكون المريض بدون أعراض، أو قد يكون هناك انخفاض دائم في السمع. ومع تقدم المرض، يصبح فقدان السمع دائمًا وقد تتجمع الهجمات.

التشخيص سريري. يتم استخدام معايير AAO-HNS. قياس السمع في كل زيارة (يؤكد النمط المتقلب). يُطلب التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم الأذن الداخلية والزاوية المخيخية الجسرية (لاستبعاد الورم الشفاني الدهليزي). النظام الغذائي منخفض الصوديوم (<1.5 جم/يوم)، ومدر للبول (هيدروكلوروثيازيد + أميلوريد) وبيتاهستين يشكلان الأساس الطبي.

في الأمراض المقاومة، تشمل الخيارات الستيرويد داخل الطبل، أو استئصال الجنتاميسين داخل الطبل، أو جراحة الكيس اللمفاوي. يقتصر الاستئصال الدهليزي الكامل (استئصال المتاهة) على أولئك الذين يعانون بالفعل من ضعف شديد في السمع.

التهاب العصب الدهليزي هو دوار مستمر ناتج عن التهاب فيروسي مفترض للعصب الدهليزي. البداية عادة ما تكون متفجرة على مدى ساعات إلى أيام. الدوار الدوراني الشديد لمدة 1-3 أيام، والتحسن التدريجي خلال 1-2 أسابيع. يتم الحفاظ على السمع (يختلف عن التهاب المتاهة).

التهاب المتاهة هو نفس العملية ولكنه يمتد إلى القوقعة، حيث يصاحب الدوار فقدان السمع وطنين الأذن. يعد التهاب التيه البكتيري (الذي ينتشر نتيجة عدوى الأذن الوسطى) حالة طارئة؛ يتم دعم التهاب التيه الفيروسي من خلال الأعراض.

العلاج: مثبطات الدهليزي (ميكليزين، ديمينهيدرينات، بروميثازين) ومضادات القيء في أول 24-48 ساعة. يمكن للستيرويدات (ميثيل بريدنيزولون) التي يتم إعطاؤها في الأسبوع الأول تقصير وتخفيف النوبة. يجب أن تبدأ عملية إعادة التأهيل الدهليزي مبكرًا، إذ تؤخر المثبطات طويلة الأمد التعويض المركزي وتظل لمدة تقل عن 3 أيام. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة الدوار.

ينتشر الصداع النصفي الدهليزي بنسبة تزيد عن 1%، وغالبًا ما يتم الخلط بينه وبين مينير. المعايير التشخيصية: الأعراض الدهليزية المتكررة (5 دقائق إلى 72 ساعة)، وتاريخ الصداع النصفي مدى الحياة، ومظاهر الصداع النصفي (الصداع النابض، رهاب الضوء / رهاب الصوت، الهالة البصرية) في ≥50٪ من الهجمات.

إن التمييز السريري عن مينيير مهم. في الصداع النصفي الدهليزي، فقدان السمع ليس نموذجيًا؛ طنين الأذن والامتلاء أقل وضوحا. ليس من الضروري أن يكون الصداع موجودًا أثناء كل نوبة. المحفزات: التوتر، اضطراب النوم، الدورة الهرمونية، بعض الأطعمة (الجبن، الشوكولاتة، النبيذ)، الضوء الساطع.

العلاج ذو شقين. الهجوم الحاد: التريبتان، مضاد للقيء، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. الوقاية: حاصرات بيتا (بروبرانولول)، توبيراميت، أميتريبتيلين، فلوناريزين، مغنيسيوم، ريبوفلافين. إن تعديل نمط الحياة (النوم المنتظم، وتجنب المثيرات) يساعد معظم المرضى بشكل مفيد.

التصوير بالرنين المغناطيسي لكل مريض بالدوار غير ضروري. المؤشرات: فقدان السمع المفاجئ مع الدوار، فقدان السمع التدريجي الأحادي الجانب مع طنين الأذن (الاشتباه في وجود ورم شفاني دهليزي)، علامات عصبية مرتبطة (تلميحات إيجابية، خلل التلفظ، ترنح، تورط العصب القحفي)، رأرأة غير نمطية (عمودية، متغيرة الاتجاه)، دوار جديد فوق سن 50 عامًا، عوامل خطر الأوعية الدموية.

في حالة الاشتباه في السكتة الدماغية (ملف عالي الخطورة، تلميحات غير طبيعية، علامة بؤرية)، اطلب التصوير بالرنين المغناطيسي الموزون الانتشار على وجه السرعة. التصوير المقطعي المحوسب خلال 24-48 ساعة غير كافٍ لتشخيص السكتة الدماغية — خاصة في الحفرة الخلفية. تمثل السكتة الدماغية الخلفية ما بين 3 إلى 5% من حالات الدوار الحاد، كما أن فقدانها يؤدي إلى عواقب وخيمة.

الورم الشفاني الدهليزي: فقدان السمع الحسي العصبي غير المتماثل من جانب واحد أو طنين الأذن من جانب واحد يتطلب التصوير بالرنين المغناطيسي للقناة السمعية الداخلية / الزاوية المخيخية المعززة بالجادولينيوم. يتيح الاكتشاف المبكر مراقبة الأورام الصغيرة أو خيارات سكين جاما.

بعد إهانة الدهليزي المحيطي، يطور الجهاز العصبي المركزي إستراتيجيات توازن جديدة - التعويض المركزي. إن إعادة التأهيل الدهليزي، التي يقدمها أخصائي العلاج الطبيعي المدرب مع تمارين تثبيت البصر والتكيف مع التوازن، تعمل على تسريع هذه العملية.

يتم تنفيذ البروتوكولات الكلاسيكية (كاوثورن-كوكسي، تمارين تثبيت النظر) 2-3 مرات يوميًا لمدة 10-15 دقيقة على مدى 6-12 أسبوعًا. يمكن أن تؤدي التمارين الرياضية إلى زيادة الدوخة بشكل مؤقت، وهذا أمر متوقع، ولكن المثابرة مطلوبة. استراتيجيات التجنب (الراحة في الفراش، تجبير الرأس) تعويض التأخير.

تعمل إعادة التأهيل الدهليزي في حالات قصور الوظيفة الدهليزية الانتيابي الحميد (بعد إيبلي)، وقصور الوظيفة الدهليزية الأحادية الجانب (بعد التهاب العصب)، وقصور الوظيفة الدهليزية الثنائية (بعد السمية الأذنية)، واختلال التوازن المزمن، ومتلازمة PPPD. في الصداع النصفي الدهليزي وMiniere تكون الفائدة محدودة أكثر ولكنها مفيدة لتحقيق الاستقرار بين الهجمات. للمزيد: شهادات المرضى لدينا.