كسر العظم الصدغي: التدبير الطارئ للأذن

يحتل العظم الصدغي قاعدة الجمجمة الجانبية. خمس مناطق: الحرشفية (الجدار الجانبي)، الصخرية (كتلة هرمية تحتوي على الأذن الداخلية وقناة الوجه)، الخشاء (ما بعد الأذني، الهوائي)، الطبلي (جدار قناة الأذن)، الإبري (الناتئ السفلي). المنطقة الأكثر أهمية هي الجزء الصخري - الأذن الداخلية (القوقعة، الدهليز، القنوات نصف الدائرية)، قناة الوجه، الجيب السيني، الوريد الوداجي، الشريان السباتي الداخلي.

الآلية: صدمات الرأس عالية الطاقة — حوادث السيارات (الشائعة، 50-60%)، السقوط (من ارتفاع)، الضربات (الأشياء، الاعتداء)، الإصابات الرياضية، جروح الطلقات النارية (اختراق — تدمير العظام على نطاق واسع). مطلوب طاقة حركية كافية لكسر قاعدة الجمجمة.

التصنيف الكلاسيكي – طولي (الأكثر شيوعًا، 70-80%): خط يمتد على طول المحور الطويل للعظم الصدغي. الآلية — ضربة جانبية للصدغي/الجداري. عادة ما تكون الكبسولة الأذنية (تحفظ الكبسولة)، HL موصلة شائعة (إصابة عظمية أو قناة)، حسية عصبية نادرة (10٪)، إصابة في الوجه 10-20٪.

عرضي (10-20%): خط عمودي على العظم الصدغي (الأمامي الخلفي). آلية — تأثير أمامي أو القذالي. تعبر الكبسولة الأذنية — HL الحسي العصبي شائع (70-90% إصابة القوقعة)، دوار + رأرأة شائعة (إصابة دهليزية)، إصابة العصب الوجهي متكررة (40-50%).

مختلط (5-10%): يتميز بالطولي والعرضي. عادةً ما تكون الصدمة أكثر خطورة + خطوط كسور متعددة.

التصنيف الحديث – الحفاظ على الكبسولة الأذنية (OCS) مقابل انتهاك الكبسولة الأذنية (OCV): أكثر أهمية من الناحية السريرية. تحتوي حالات OCV على HL حسية عصبية أكثر بمقدار 5 مرات، وإصابة أكثر في الوجه 6 مرات، وتسريبات في السائل الدماغي الشوكي أكثر 6 مرات.

شدة الصدمة: خفيفة (كسر بسيط، الحفاظ على الوظيفة)، معتدلة (فقدان جزئي، قد يحتاج إلى عملية جراحية)، شديدة (فقدان كامل، مضاعفات متعددة، إصابة داخل الجمجمة). ارتباط GCS - يرتبط انخفاض GCS بأمراض العظام الصدغية الأكثر خطورة.

الإصابات المرتبطة - سياق صدمات الرأس: نزيف داخل الجمجمة (تحت الجافية، فوق الجافية، داخل المخ)، استرواح الرأس، كسر في قاعدة الجمجمة (عيون الراكون - الأمامية؛ علامة المعركة - الخلفية، كدمة الخشاء)، كسر العمود الفقري العنقي، الصدمات المتعددة - الحوض، الأطراف. أولوية الصدمات: بروتوكول ATLS، الإصابات التي تهدد الحياة أولاً. للمزيد: مركز طب الأذن والسمع لدينا.

التقييم الأولي: بروتوكول ATLS (دعم الحياة المتقدم للإصابات) - A (مجرى الهواء)، B (التنفس)، C (الدورة الدموية)، D (الإعاقة - علم الأعصاب)، E (التعرض). الإصابات التي تهدد الحياة أولا. حماية العمود الفقري العنقي + الشلل (صدمة الرأس المرتبطة بنسبة 5-10٪).

فحص الأذن: بعد الاستقرار. فحص صيوان الأذن (تمزق، ورم دموي، خطر التهاب الغضروف)، قناة الأذن (نزيف، السائل النخاعي، شظية عظمية مرئية)، غشاء الطبل (انثقاب، طبلة دموية - دم في الأذن الوسطى)، علامة المعركة (كدمة الخشاء - كسر قاعدة الجمجمة الخلفية)، عيون الراكون (كدمة حول الحجاج - قاعدة الجمجمة الأمامية).

ألم الأذن (نزيف قناة الأذن): شائع. معظمها بسبب تمزق جلد القناة أو ثقب غشاء الطبل – بسيط. لكن النزيف الشديد والمستمر أو المختلط مع السائل الدماغي الشوكي يشير إلى إصابة أعمق (الأذن الوسطى / الداخلية، الجيب السيني، الوريد الوداجي).

سيلان السائل الدماغي الشوكي: خروج سائل شفاف أو ملطخ بالدم من الأذن. "علامة الهالة" — سائل دموي على الأنسجة ذات مركز بني جاف + حلقة خارجية شفافة (CSF) — اختبار بجانب السرير. يعتبر اختبار بيتا-2 ترانسفيرين هو الأكثر تحديدًا (عينة السوائل).

تقييم السمع: Rinne-Weber بجانب السرير، قياس السمع الرسمي (عندما يتعاون المريض؛ قياس السمع الرسمي في المرحلة الحادة صعب). Rinne — عظم جانبي لفقد التوصيل > الهواء؛ ويبر - الجانب الحسي العصبي يتجه نحو الأذن الأفضل.

فحص العصب الوجهي: حرج – شلل كامل فوري يتطلب قرار جراحي عاجل. المناطق الأمامية + المدارية + الشدقية + العنقية (House-Brackmann I-VI). فوري مقابل متأخر: فوري (في وقت الصدمة) يقترح قطع العصب أو سحقه - وهو خيار جراحي؛ يشير التأخير (بعد ساعات - أيام) إلى وجود وذمة أو خلل في الأوعية الدموية - وعادةً ما يتم الشفاء ذاتيًا.

الدوار + الرأرأة: دوار عفوي (الإحساس بعدم التوازن) + فحص الرأرأة. رأرأة عفوية تنبض بعيدًا عن جانب الآفة - تشير إلى إصابة الجهاز الدهليزي. عادة ما يتم حل الدوار بالتعويض المركزي على مدى أسابيع أو أشهر.

التصوير: التصوير المقطعي المحوسب للعظم الصدغي عالي الدقة — المعيار الذهبي. شريحة رقيقة (0.5-1 مم)، إعادة بناء محورية + إكليلية. تم التقييم: نمط الكسر (طولي/عرضي/مختلط)، سلامة الكبسولة الأذنية، سلامة السلسلة العظمية (المطرقة، السندان، الركاب)، قناة الوجه (اتساع، جزء)، الأذن الداخلية، الجيب السيني، البصلة الوداجية، الشريان السباتي الداخلي، قاعدة الجمجمة، الجيوب الأنفية.

مؤشرات التصوير بالرنين المغناطيسي: توطين مصدر تسرب السائل الدماغي الشوكي (المرجح T2)، الأنسجة الرخوة في الأذن الداخلية (بنية الدهليزي والقوقعة)، تورط العصب الوجهي (تسلسل FIESTA أو CISS)، الهياكل داخل الجمجمة (ورم دموي، كدمة)، قيلة سحائية/قيلة دماغية.

اختبارات أخرى: ENoG (تخطيط كهربية الأعصاب) — تقييم وظيفة العصب الوجهي (في حالة الشلل الكامل الفوري مع تنكس > 90% ← إشارة جراحية)؛ قياس السمع (بعد الاستقرار – النغمة النقية + الكلام)؛ اختبارات الدهليزي (إذا استمر الدوار – VNG/ENG، vHIT، السعرات الحرارية).

تتم إدارة معظم كسور العظام الصدغية بشكل متحفظ. يتم حجز الجراحة لمؤشرات محددة - شلل الوجه الطارئ، وتسرب السائل النخاعي المستمر، والتلف العظيمي (المتأخر)، والأمراض داخل الجمجمة.

الرعاية الداعمة العامة: التحكم في الألم (الباراسيتامول، الإيبوبروفين - المواد الأفيونية للحالات الشديدة)، مضاد للقىء (للدوار + الغثيان - ميكليزين، أوندانسيترون)، مضاد حيوي (فقط للجرح المفتوح، التهتك الشديد، أو سيل الأذن في السائل الدماغي الشوكي + ثقب - العلاج الوقائي مثير للجدل؛ غير روتيني؛ خطر التهاب السحايا منخفض)، منع الاستنشاق (في حالة تأثر الصوت أو البلع)، الترطيب، وضعية مرتفعة للرأس (في حالة تسرب السائل الدماغي الشوكي).

إدارة سيلان السائل النخاعي: معظم (80٪) يغلق تلقائيًا خلال 7-10 أيام – شفاء الجروح + سدادة الفيبرين. تحفظي: الراحة في الفراش، ارتفاع الرأس (30-45 درجة)، تقييد النشاط (تجنب السعال، الإجهاد، إجهاد التغوط - ملين البراز مفيد)، العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية مثير للجدل (الممارسة الحديثة ليست روتينية - خطر منخفض لالتهاب السحايا؛ ضع في الاعتبار التسرب المستمر). إذا لم يتم إغلاقه خلال أسبوع إلى أسبوعين — يتم الإصلاح بالمنظار أو عبر الخشاء.

إدارة شلل الوجه: التوقيت الحرج. الشلل الكامل الفوري: في وقت الصدمة - احتمال قطع أو سحق؛ أداء ENoG؛ <90% انحطاط ← تخفيف الضغط الجراحي (فتح المتاهة أو عبر الخشائي لقناة الوجه + إطلاق العصب + خياطة/تطعيم إذا لزم الأمر) — بشكل مثالي في غضون 7-14 يومًا؛ > انحطاط بنسبة 90% + رجفان مخطط كهربية العضل → يوصى بإجراء عملية جراحية.

الشلل المتأخر: يظهر بعد ساعات أو أيام — وذمة عصبية أو خلل في الأوعية الدموية. يتعافى معظم الأشخاص (> 90%) باستخدام الكورتيكوستيرويدات المحافظة (بريدنيزون 1 مجم/كجم/يوم، 7-10 أيام ثم يتناقص تدريجيًا). نادرا ما تكون هناك حاجة لعملية جراحية.

الإصابة العظمية (الفصل السندي الأكثر شيوعًا): يتم تقييمها في المرحلة المتأخرة. الالتهاب الحاد والوذمة يمنعان الفحص. بعد 3-6 أشهر قياس السمع + فحص الأذن الوسطى (المجهر) - فقدان السمع التوصيلي المستمر ← رأب العظم (إعادة بناء السندان، مكبس المطرقة الركابية، الأطراف الاصطناعية).

Haemotympanum: وجود دم في الأذن الوسطى - وهو اكتشاف حاد شائع. يعاد امتصاصه عادةً خلال 6-8 أسابيع — الملاحظة كافية. العدوى المستمرة أو الثانوية (التهاب الأذن الوسطى) - يتم أخذ المضادات الحيوية أو فغر الطبلة بعين الاعتبار.

ثقب الغشاء الطبلي: صغير (أقل من 25% من السطح) يُشفى تلقائيًا خلال 6-12 أسبوع. شفاء كبير أو فاشل ← رأب الطبلة (بعد 3-6 أشهر).

المضاعفات داخل الجمجمة: ورم دموي فوق الجافية / تحت الجافية، كدمة داخل المخ - جراحة الأعصاب عاجلة؛ قد يحتاج البعض إلى الإخلاء. استرواح الرأس (الهواء داخل الجمجمة من تسرب السائل الدماغي الشوكي، وناسور الأذن الوسطى) - محافظ (الراحة في الفراش، الرأس لأعلى)؛ المستمرة/المتوسعة قد تحتاج لعملية جراحية.

إعادة التأهيل الدهليزي: إذا استمر الدوار (أسابيع أو أشهر)، ابدأ العلاج الطبيعي الدهليزي - تمارين التوازن، وتحمل حركة الرأس، والتنسيق البصري الدهليزي. يحقق معظمهم تعويضًا مركزيًا من خلال حل الأعراض.

المضاعفات المتأخرة - بعد سنوات: ورم صفراوي (دخول الظهارة إلى الأذن الوسطى بعد اختراق الصدمة)، التهاب الأذن الوسطى المزمن (انثقاب غير ملتئم)، قيلة سحائية / قيلة دماغية في قاعدة الجمجمة (وصلة تسرب السائل الدماغي الشوكي)، دوار موضعي الانتيابي الحميد (BPPV - توتر الأذن النازح)، ناسور اللمف المحيطي (دوار + تقلبات في السمع)، صرع (إصابة داخل الجمجمة). يوجد وصف خطوة بخطوة للإجراء صفحة فقدان السمع.

يعتمد التشخيص على المدى الطويل على نمط الكسر والإصابة المرتبطة به. OCS (كبسولة otic) مواتية. OCV (انتهاك الكبسولة الأذنية) ضعيف في السمع والتوازن.

فقدان السمع على المدى الطويل: يمكن إصلاح فقدان التوصيل في معظم الحالات (أكثر من 80%) عن طريق الجراحة (رأب الطبلة ورأب عظيمات السمع)؛ يكون الفقدان الحسي العصبي دائمًا في الغالب — خيارات توصيل الصوت (BAHA — أداة السمع المثبتة بالعظام، وزراعة القوقعة الصناعية).

BAHA (أداة مساعدة للسمع مثبتة على العظام): مفيدة في فقدان القدرة الحسية العصبية من جانب واحد - زرع التيتانيوم في العظام + مساعدات خارجية؛ السمع المقابل ينتقل عن طريق العظام. يحسن بشكل ملحوظ نوعية الحياة في فقدان الحس العصبي الكلي من جانب واحد (الكسر بعد العرضي).

زراعة القوقعة الصناعية: في حالات الفقد الحسي العصبي الشديد والشديد في كلا الجانبين عندما تكون أدوات السمع غير كافية. الصمم بعد اللسان (بداية البالغين) يعمل بشكل جيد.

إعادة تأهيل العصب الوجهي: الشلل الجزئي – الكورتيكوستيرويد + العلاج الطبيعي لعضلات الوجه؛ الشلل الدائم - حماية العين (الدموع الاصطناعية، اللصق الليلي، الجفن العلوي المثقل)، إعادة البناء المتقدمة (تطعيم العصب، الإنعاش الديناميكي - النقل الصدغي، مفاغرة العضلة الماضغة أو مفاغرة الوجه تحت اللسان، رفرف حر؛ ثابت - تثبيت اللفافة العريضة).

إعادة تأهيل الدوار: برنامج إعادة تأهيل الدهليزي — تمارين التوازن (الثابتة + الديناميكية)، تحمل حركة الرأس (كاوثورن-كوكسي)، تحمل الحركة البصرية (التكيف مع البيئة المزدحمة)، التاي تشي، المشي. الإشراف المهني (العلاج الطبيعي) يؤدي إلى النتائج.

علاج BPPV (الدوار الموضعي الانتيابي الحميد): يعد BPPV بعد صدمة العظام الصدغية أمرًا شائعًا (ينزح غبار الأذن إلى القنوات). مناورة إيبلي (القناة الخلفية — الأكثر شيوعًا) أو الشواء (الجانبي) يتم حلها كثيرًا في بضع جلسات.

النفسية الاجتماعية: صدمات الرأس + فقدان الحواس (السمع، التوازن، مظهر الوجه) تسبب تأثيرًا نفسيًا - الاكتئاب، والقلق، واضطراب ما بعد الصدمة (خاصة بعد MVA)، وفقدان العمل، والعزلة الاجتماعية. دعم نفسي + علاج جماعي مفيد.

القانوني والمهني: تعويض الصدمات، والتأمين (خاصة حوادث العمل أو المرور)؛ توثيق العجز الوظيفي (تقرير رسمي)؛ إعادة تقييم اللياقة المهنية (مثل السمع/التوازن للسائقين).

برنامج المتابعة: الشهر الأول - أسبوعيًا أو كل أسبوعين، طب الأنف والأذن والحنجرة + طب الأعصاب، ومراقبة تسرب السائل الدماغي الشوكي، وتطور العصب الوجهي، واتجاه الدوار؛ الأشهر الستة القادمة - شهريًا، قياس السمع (3 و 6 أشهر)، التخطيط لمزيد من الجراحة إذا لزم الأمر (رأب العظيمات، إغلاق السائل الدماغي الشوكي)؛ > سنة واحدة - مراجعة إعادة التأهيل الوظيفي كل 6 أشهر، والفحص طويل الأمد (التصوير المقطعي للكوليسترول، وتكرار BPPV). متعدد التخصصات - الأنف والأذن والحنجرة، وطب الأعصاب، وجراحة الأعصاب، والعلاج الطبيعي، وعلم السمع، وعلم النفس. للمزيد: شهادات المرضى لدينا.