بحة الصوت بعد استئصال الغدة الدرقية: إصابة العصب الحنجري الراجع والوقاية والعلاج

يترك العصب الحنجري الراجع (RLN) المبهم (CN X) ويصل إلى الحنجرة. حلقات RLN اليسرى حول قوس الأبهر (مسار طويل)؛ حلقات RLN اليمنى حول الشريان تحت الترقوة (دورة قصيرة). وبالتالي فإن RLN الأيسر أطول وأكثر عرضة للخطر؛ يحتوي اليمين على متغير غير متكرر بنسبة 0.5٪.

يعمل RLN خلف الفص الدرقي بين القصبة الهوائية والمريء. إن تحديد العصب والحفاظ عليه أثناء استئصال الغدة الدرقية هو القاعدة الذهبية. يدخل بالقرب من القطب السفلي، ويصعد إلى الحلقي، ويدخل الحنجرة بالقرب من رباط بيري - وتكون الإصابة أكثر شيوعًا حول هذه النقطة.

تعصيب RLN: العضلات الحلقية الطرجهالية الخلفية (PCA — خاطف الطيات الصوتية الوحيد)، والعضلات بين الطهارجية، والعضلات الحلقية الطرجهالية الجانبية، والعضلات الصوتية، والعضلات الدرقية الطرجهالية (الإغلاق والشد). إصابة RLN أحادية الجانب: شلل الطية الصوتية (وضعية المسعف عادةً)، وبحة في الصوت، وتنفس لاهث، وخطر الشفط أثناء البلع. الإصابة الثنائية: صرير + ضيق تنفس + ثقب القصبة الهوائية الناشئ.

الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي (SLN-EB): يعصب العضلة الحلقية الدرقية، التي تعمل على شد الطية الصوتية واستطالتها. الإصابة: فقدان الترددات العالية، و"النحافة" الملحوظة، وانخفاض الإسقاط. يشعر المغنون بهذا بوضوح. تردد الإصابة SLN-EB 5-15٪ ولكن في الغالب تحت الإكلينيكي.

المتغيرات التشريحية: RLN الأيمن غير المتكرر (0.5٪ - يخرج مباشرة من العصب المبهم عند مستوى الرقبة)، ومتغيرات في مواضع الرباط والحديبة والأخدود الرغامي المريئي. يساعد IONM في كل حالة في إدارة هذه الأمور. نحن نتوسع في الإطار السريري في برنامج جراحة الغدة الدرقية لدينا.

إصابة RLN (الأكثر خطورة): حوالي 5-8% عابرة، و1-2% دائمة في أيدي ذوي الخبرة. الآليات: الجر (السحب أثناء العملية - الأكثر شيوعًا)، والضغط (الضغط بالملقط/الكامش)، والإصابة الحرارية (الكي أو حرارة المبضع التوافقي)، والقطع (الأكثر ندرة ولكن الأكثر خطورة)، ونقص التروية (إزالة الأوعية الدموية)، وانحباس الغرز (ربط العصب عن غير قصد).

تعتمد النتيجة السريرية على درجة الإصابة: الأداء العصبي (عابر، يتعافى خلال 3-6 أشهر)، تقطّع المحور العصبي (قطع محور عصبي ولكن الغلاف سليم - تعافي جزئي خلال 6-12 شهرًا)، تمزّق عصبي (قطع كامل - لا يوجد تعافي تلقائي، يحتاج إلى إعادة بناء).

إصابة العصب الحنجري العلوي (SLN-EB): يمتد SLN-EB بالقرب من القطب العلوي للغدة الدرقية. الإصابة: فقدان الترددات العالية، "ترقق" الصوت. عادةً ما يلاحظه المطربون ومستخدمو الأصوات عالية النبرة.

أسباب أخرى:

تهيج التنبيب: ضغط الأنبوب الرغامي على الطيات الصوتية؛ وذمة وأضرار موضعية خفيفة. عادة ما يتم حلها خلال 3-7 أيام.

وذمة ما بعد الجراحة: تؤثر وذمة الأنسجة على وظيفة الطية الصوتية بشكل عابر. قد تستمر 1-2 أسابيع.

ورم دموي بعد العملية الجراحية: جمع الدم في السرير الجراحي يضغط على RLN. مطلوب تصريف طارئ - بحة في الصوت + تورم في الرقبة + ضيق في التنفس هي صورة عاجلة.

تشنج الحنجرة / الوذمة الانعكاسية: نادر؛ بحة عابرة دون إصابة الطية الصوتية.

مشكلة الصوت الموجودة مسبقًا: تم ملاحظة أمراض الطية الصوتية قبل الجراحة قبل الجراحة (السليلة والنزيف) بعد الجراحة. ومن ثم يوصى بإجراء تنظير الحنجرة المرن قبل الجراحة، خاصة لدى مستخدمي الصوت المحترفين.

IONM هو المعيار الذهبي في جراحة الغدة الدرقية الحديثة. كيف يعمل: أنبوب خاص داخل الرغامى مزود بأقطاب كهربائية على مستوى الطية الصوتية + مسبار محفز محمول باليد يستخدمه الجراح. يقوم الجراح بتحفيز العصب ويتلقى استجابة تخطيط كهربية العضل (EMG) — صوت وشكل موجي في الوقت الفعلي.

المزايا: تحديد العصب التشريحي بشكل أكثر أمانًا (خاصة مع المتغيرات)، والكشف المبكر عن جر العصب والإصابة الحرارية، والتأكد من سلامة العصب في نهاية الجراحة، واتخاذ القرار بشأن المضي قدمًا في الجانب المقابل في استئصال الغدة الدرقية المرحلي.

أنواع IONM: IONM المتقطع (التحفيز غير المستمر القائم على المسبار - الأكثر شيوعًا)، IONM المستمر (القطب المبهم المستمر - يستخدم في الحالات المتقدمة أو تضخم الغدة الدرقية تحت القص).

ما لا يفعله IONM: لا يزيل إصابة العصب (تظل خبرة الجراح حرجة)، ولا يحدد موقع العصب بصريًا، ولا يغير مدى الأورام في الجراحة.

عند فقدان الإشارة العصبية: يقوم الجراح على الفور بتغيير المناورات — تقليل الجر، وإزالة المصادر الحرارية، وخفض إعدادات الكي. إذا عادت الإشارة، تستمر الجراحة؛ إذا لم يكن الأمر كذلك، يتم تأجيل الجراحة المقابلة (لتجنب كابوس إصابة RLN الثنائي).

تأثير IONM: تظهر التحليلات التلوية انخفاض معدل إصابة RLN بحوالي 50% (خاصة في الحالات عالية الخطورة). جراحة الغدد الصماء الحديثة بدون IONM مثيرة للجدل. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة استئصال الغدة الدرقية.

التقييم الروتيني لليوم الأول: اسأل المريض عن جودة الصوت، واطلب منه أن يقول "aaa"، وتحقق من الكلام البسيط. تؤدي بحة كبيرة إلى إجراء تنظير الحنجرة المرن.

تنظير الحنجرة المرن: إجراء مكتبي مدته 5 دقائق لتقييم حركة الطيات الصوتية. النتائج: الحركة الكاملة — الحفاظ على العصب؛ شلل كامل (وضعية المسعف) — إصابة RLN؛ شلل جزئي (انخفاض الحركة) — الأداء العصبي أو إصابة جزئية؛ عدم الحركة الثنائية - إصابة الثنائية (الطوارئ - ضائقة تنفسية، قد تحتاج إلى ثقب القصبة الهوائية).

تخطيط كهربية الحنجرة (LEMG): للحالات المتقدمة أو التقييم النذير. يعطي تشخيصا صحيحا على التعصيب. يتم إجراؤها بعد 4-6 أشهر (المرحلة الحادة يصعب تفسيرها).

التصوير: الرقبة US / CT في حالة ورم دموي مشتبه به. نادرًا ما تكون هناك حاجة لتصور مسار RLN.

مقاييس جودة الصوت: مؤشر الإعاقة الصوتية (VHI)، مقياس GRBAS، التحليل الصوتي (الارتعاش، الوميض، التوافقيات). مهم لمتابعة العلاج الصوتي.

خطر الطموح: تقييم البلع (FEES — تقييم البلع بالمنظار باستخدام الألياف الضوئية). يعاني مرضى شلل RLN من خطر الاستنشاق بنسبة 20-30٪. التدخل المبكر (النظام الغذائي، والوضعية، والحقن إذا لزم الأمر) يمنع الالتهاب الرئوي التنفسي.

شلل جزئي عابر / الحالات الخفيفة: إراحة الصوت (1-2 أسابيع)، علاج الصوت (SLP)، تمارين صوتية لطيفة. معظم حل في 3-6 أشهر.

التدخل المبكر (من 3 إلى 6 أشهر): إذا كانت جودة الصوت رديئة أو كان هناك خطر الاستنشاق، يتم أخذ التوسط بالحقن المبكر في الاعتبار. المواد: جلفوم (مؤقت، 4-6 أسابيع)، حمض الهيالورونيك (3-6 أشهر)، هيدروكسيلاباتيت الكالسيوم (1-2 سنة)، دهون ذاتية (طويلة الأمد ولكنها قابلة للامتصاص).

التوسط بالحقن: التخدير الموضعي أو العيادة أو إجراء الإقامة القصيرة. يتم تقريب الطية الصوتية المشلولة نحو خط الوسط، مما يسمح للطية السليمة بالإغلاق بشكل أفضل. نتيجة سريعة (أيام – أسابيع)، قابلة للعكس.

العلاج طويل الأمد (أكثر من 6 أشهر — إذا لم يتعاف العصب تلقائيًا):

رأب الغدة الدرقية من النوع الأول (رأب الحنجرة الوسطي): يتم فتح نافذة في غضروف الغدة الدرقية ودفع الطية الصوتية إلى الوسط باستخدام كتلة سيليكية أو زرعة جور تكس. تحت التخدير الموضعي، ضبط الصوت في الوقت الحقيقي. حل دائم مع تحسين ممتاز للصوت.

التقريب الطرجهالي: يتم دمجه مع رأب الغدة الدرقية لإغلاق العيب المزماري الخلفي. تمت إضافتها في الحالات المتقدمة.

إعادة تعصيب الحنجرة: من عنق الرحم إلى مفاغرة RLN. فعال ولكن تظهر النتائج خلال 6-12 شهرًا. غالبا ما يفضل في المرضى الأصغر سنا (القدرة على التجديد).

شلل RLN الثنائي: الوضع الأصعب. حاد: ثقب القصبة الهوائية (دائم أو مؤقت). متأخرًا: اتساع المزمار (قطع الحبل السري الخلفي، استئصال الطرجهالي) - صوت أسوأ قليلاً ولكن مجرى الهواء مفتوح. تم أيضًا إجراء محاولات إعادة التعصيب.

العلاج الصوتي: أساسي في جميع الحالات — التقييم قبل الجراحة، والبدء المبكر بعد الجراحة، والتكيف. جلسات SLP أسبوعية لمدة 12-16 أسبوعًا. للمزيد: صفحتنا لجراحة الغدة الدرقية في اسطنبول.