بيثيسدا 4 (الورم الجريبي): الاختبار الجزيئي والقرار الجراحي في عقدة الغدة الدرقية

تم تطوير نظام بيثيسدا للإبلاغ عن أمراض الغدة الدرقية الخلوية (TBSRTC) في ورشة عمل NCI لعام 2007، وتم تحديثه عام 2017. نظام الإبلاغ الموحد لعلم خلايا الغدة الدرقية FNA. المعيار الذهبي العالمي.

الفئات ومخاطر الإصابة بالأورام الخبيثة (2017): I — غير تشخيصي (5-10%)، II — حميد (0-3%)، III — AUS/FLUS (10-30%)، IV — ورم جريبي أو مشبوه للورم الجريبي (25-40%)، V — مشبوه للورم الخبيث (50-75%)، VI — خبيث (97-99%).

بيثيسدا 4 - ورم جريبي (FN) أو ورم جريبي مشتبه به (SFN): النمط الجريبي (بصيلات دقيقة، بصيلات صغيرة، مجموعات الخلايا) + ازدحام خلوي + غروانية ضئيلة في علم الخلايا. لا توجد ميزات نووية غير طبيعية (وإلا بيثيسدا V أو VI). لا يمكن التمييز بين الورم الحميد الجريبي والسرطان الجريبي في علم الخلايا - يتطلب علم الأنسجة (اختراق المحفظة + غزو الأوعية الدموية).

ورم خلية هورثله (Bethesda IVH — ورم سرطاني): خلايا كبيرة متعددة الأضلاع، سيتوبلازم حبيبي وفير (غني بالميتوكوندريا)، نواة كبيرة. الورم الحميد هورثله مقابل السرطان — مرة أخرى علم الأنسجة فقط. فئة منفصلة عن FN.

الارتباط السريري والموجات فوق الصوتية: عادة ما تكون بيثيسدا IV عقيدات "باردة" (نشاط منخفض عند فحص النويدات المشعة)؛ العقيدات "الساخنة" تشبه تضخم الغدة الدرقية العقدي السام، وانخفاض خطر الإصابة بالسرطان. ميزات الموجات فوق الصوتية: تصنيف ATA (الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية) لعام 2015 — قصور الصدى الصلب، والتكلسات الدقيقة، والهامش الأطول من العرض، وغير المنتظم، والامتداد خارج الغدة الدرقية هي ميزات عالية الخطورة.

تقنية FNA: إبرة دقيقة موجهة بالموجات فوق الصوتية مقاس 22-25، 2-4 عينات. يجب أن يكون عالم الخلايا خبيرًا (معيار TBSRTC). يعتمد معدل غير التشخيص (الفئة الأولى) على خبرة المشغل + أخصائي علم الخلايا (5-15٪).

خصائص السرطان الجريبي: مغلف (مقابل حليمي - غير مغلف، ارتشاح)، انتشار دموي (مقابل حليمي - لمفاوي)، متوسط ​​العمر 50-55 (أقدم من الحليمي)، أنثى >> ذكر، ارتفاع معدل الإصابة في المناطق التي تعاني من نقص اليود (كانت تركيا تعاني من نقص اليود في السابق - أدى إضافة اليود إلى الملح إلى تقليله). التشخيص: الحد الأدنى من التدخل الجراحي (فقط اختراق المحفظة، لا يوجد غزو للأوعية الدموية) ممتاز، البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات> 95٪؛ الغازية على نطاق واسع (غزو الأوعية الدموية) معتدلة عالية المخاطر، والبقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات 50-70٪. نحن نتوسع في الإطار السريري في برنامج جراحة الغدة الدرقية لدينا.

60-75% من عقيدات بيثيسدا IV حميدة من الناحية المرضية (ورم غدي جريبي)؛ ولكن نظرًا لأنه لا يمكن معرفة ذلك قبل الجراحة، فعادةً ما يخضع الجميع لعملية جراحية. تم تطوير الاختبارات الجزيئية لمعالجة مشكلة "الجراحة الزائدة".

Afirma Gene Sequencing Classifier (GSC) - إصدار 2018: تعبير RNA لأكثر من 10,000 جين. النتيجة الثنائية: حميدة أو مشبوهة. القيمة التنبؤية السلبية الحميدة (NPV) 94% — مما يعني أن فرصة الإصابة بالسرطان تبلغ 6% إذا كانت النتيجة حميدة (أقل بكثير من خطر السكان، والمراقبة مناسبة). النتيجة المشبوهة تشير إلى وجود ورم خبيث بنسبة 50% — تم التخطيط لعملية جراحية. متوفر في بعض المعامل الخاصة التركية.

ThyroSeq v3 - إصدار 2018: لوحة مكونة من 112 جينًا - طفرات (BRAF، RAS - H/K/N، TERT، TP53، PIK3CA، PTEN، AKT1، EIF1AX، DICER1)، اندماج الجينات (RET/PTC، PAX8/PPARγ، NTRK، ALK)، التعبير، رقم النسخة. النتيجة: سلبية أو إيجابية (التغيير محدد). صافي القيمة الحالية السلبية 97% - إدارة حميدة. إيجابي يتنبأ بالنوع الفرعي للسرطان (على سبيل المثال RAS — جريبي؛ BRAF V600E — حليمي).

ThyGenX (لوحة الطفرة) + ThyraMIR (تعبير miRNA) مجتمعة: طفرة ThyGenX 8 جين + لوحة الاندماج؛ تعبيرات ThyraMIR 10 ميرنا. الدقة المجمعة عالية. أكثر شيوعا في الولايات المتحدة الأمريكية.

كشف RosettaGX - يعتمد على miRNA: تعبير 24 miRNA. حميدة صافي القيمة الحالية 91%.

المقارنة - الأداء: Afirma GSC + ThyroSeq v3 - معظم النتائج الحميدة هي حميدة حقًا (توافق الأنسجة العالي بعد العملية الجراحية في الحالات الجراحية). تشير الدراسات إلى أن 40-60% من عقيدات بيثيسدا IV تعطي نتيجة جزيئية حميدة ← يتم تجنب الجراحة. الأثر الاقتصادي: الجراحة + الاستشفاء + فقدان القوى العاملة + المضاعفات (شلل RLN، قصور جارات الدرق) - تتجاوز بكثير تكلفة الاختبار الجزيئي.

قيود الاختبار الجزيئي: التكلفة (1,500-5,000 دولار أمريكي، 8,000-15,000 ليرة تركية في المختبرات التركية الخاصة)، فترة التحول (1-3 أسابيع)، عدم كفاية العينة (جودة الحمض النووي الريبي)، بعض المجموعات الفرعية (أورام خلايا هورتله) انخفاض الأداء (خاصة Afirma الأقدم؛ أفضل مع GSC)، احتمال سلبي كاذب (3-6٪ عدم اكتشاف السرطان).

خوارزمية الاستخدام: نتيجة Bethesda IV FNA → إذا كانت ميزات الموجات فوق الصوتية عالية الخطورة، فقم بالجراحة المباشرة (لا يوجد اختبار جزيئي)؛ مخاطر متوسطة إلى منخفضة + تفضيل المريض ← اختبار جزيئي ← مراقبة حميدة، جراحة مشبوهة. يتشارك المريض والطبيب في قرار المخاطرة والفائدة (الجراحة مقابل الملاحظة).

عوامل القرار السريري - بخلاف الاختبارات الجزيئية: حجم العقيدات (> 4 سم أعلى من خطر الإصابة بالسرطان، مع مراعاة الجراحة المباشرة)، العقيدات الثنائية، سرطان الغدة الدرقية العائلي (خاصة النخاع - طفرة RET)، التاريخ الإشعاعي (الرأس والرقبة، الطفولة)، TSH (ارتفاع TSH مرتبط بالأورام الخبيثة)، ثايروجلوبولين (شكوك عالية القيمة)، معدل النمو (> 50٪ في 3 أشهر مشبوهة).

بيثيسدا IV عند الأطفال: جميع العقيدات لدى الأطفال تحمل مخاطر أعلى للإصابة بالأورام الخبيثة (حليمي أكثر شيوعًا). الأورام الخبيثة لدى الأطفال في بيثيسدا IV بنسبة 30-50% - معيار الجراحة (البيانات الجزيئية للأطفال محدودة).

القرار الجراحي هو التقييم المتكامل للاختبار الجزيئي (إن وجد) + خصائص العقيدات + تفضيلات المريض. توصي ATA 2015 + 2025 (آخر التحديثات) باتباع نهج العقيدات المفردة — ويعتبر استئصال الفص هو الاتجاه الحديث.

مؤشرات استئصال الفص (استئصال نصف الغدة الدرقية + استئصال البرزخ): (1) عقيدات أحادية الجانب؛ (2) <4 سم؛ (3) لا يوجد سرطان الغدة الدرقية في الأسرة؛ (4) لا يوجد تاريخ إشعاعي؛ (5) الفص المقابل طبيعي أو مع عقيدات حميدة صغيرة؛ (6) تفضيل المريض (انخفاض الحاجة إلى الهرمون بعد الولادة)؛ (7) الاختبار الجزيئي ليس سلبيًا ولكن تم اختيار الجراحة.

مؤشرات إجمالي استئصال الغدة الدرقية: (1) العقيدات > 4 سم؛ (2) العقيدات الثنائية. (3) سرطان الغدة الدرقية العائلي (وخاصة النخاعي – RET)؛ (4) تاريخ إشعاع الرأس والرقبة (الطفولة)؛ (5) ميزات الموجات فوق الصوتية عالية المخاطر ATA؛ (6) تفضيل المريض (مرحلة واحدة)؛ (7) خلفية التهاب الغدة الدرقية (هاشيموتو + العقيدات - خطر الإصابة بالسرطان متعدد البؤر).

مزايا استئصال الفص: حدوث قصور الغدة الدرقية بعد الجراحة 15-25% (نصف الغدة الدرقية قد يكفي)؛ نصف خطر الغدة الدرقية + RLN (تشريح من جانب واحد)؛ وقت تشغيل أقصر؛ انتعاش أسرع نفس حجم الندبة (خط منتصف كوشر - لا يوجد فرق في الحجم).

مزايا الاستئصال الكامل للغدة الدرقية: إمكانية المراقبة الكاملة للغلوبولين الدرقي (Tg) - في حالة السرطان، واستئصال RAI ومتابعة Tg؛ تجنب الجراحة الثانية (الانتهاء بعد استئصال الفص إذا أظهرت الأمراض وجود سرطان)؛ حل مرحلة واحدة للعقيدات الثنائية.

التقنية الجراحية – الحديثة: (1) شق كوشر (خط عنق الرحم، 4-6 سم)؛ (2) رفرف تحت الطبقة؛ (3) تراجع خط الوسط لعضلات الحزام (غير مقسمة)؛ (4) تعبئة فص الغدة الدرقية - شرايين القطب العلوي (الغدة الدرقية العلوية)؛ (5) تعريف العصب الحنجري الراجع (RLN) وحمايته - المعيار الذهبي الحديث (المراقبة العصبية أثناء العملية الجراحية - IONM، تصور العصب بنسبة 100٪)؛ (6) تحديد الغدة الدرقية + الحماية (4 غدد؛ الحفاظ على الأوعية الدموية في الموقع أو زرع ذاتي إذا لزم الأمر)؛ (7) تشريح الرباط التوتي (RLN بالقرب من مدخل القصبة الهوائية)؛ (8) تحرير فص الغدة الدرقية وإزالته؛ (9) تخثر الدم، والصرف حسب الحاجة، وإغلاق الطبقات.

المضاعفات الجراحية: شلل RLN (عابر 5-7٪، دائم 1-2٪ - يتم تقليله باستخدام IONM الحديث)، قصور جارات الدرق (عابر بعد المجموع 20-30٪، دائم 2-3٪ - يقلل الزرع الذاتي)، ورم دموي (تدخل عاجل - تورم الرقبة + ضيق في التنفس)، ورم مصلي (تصريف أو نضح)، عدوى (نادر <1٪)، ندبة تضخمية أو ندبة الجدرة (يعتمد على نوع الجلد).

رعاية ما بعد الجراحة: المبيت لليلة واحدة (استئصال فص واحد في بعض الأحيان في حالة نهارية)، مراقبة الكالسيوم في الدم (بعد المجموع - لأعراض نقص كلس الدم)، بدء الكالسيوم عن طريق الفم + فيتامين د (عادةً شهر واحد)، بدء الليفوثيروكسين (بعد المجموع - لتطبيع هرمون TSH وتثبيط المواد المساعدة). العناية بالجروح، النشاط البدني التدريجي، إزالة الغرز أو امتصاصها 7-10 أيام.

نتيجة علم الأمراض - قرار مساعد: ورم غدي جريبي (حميد) → انتهاء العلاج، الولايات المتحدة المقابلة السنوية بعد استئصال الفص. سرطان الجريبي طفيف التوغل (كبسولة فقط، <4 بؤر غزو الأوعية الدموية) → خطر منخفض، استئصال الفص كاف + المراقبة. غزو ​​واسع النطاق (> 4 بؤر غزو الأوعية الدموية أو غزو كبسولة واسعة النطاق) ← إكمال استئصال الغدة الدرقية الكلي (إذا كان استئصال الفص أولاً) + استئصال RAI (30-100 ميلي كوري) + قمع TSH (TSH <0.1) + Tg + متابعة الولايات المتحدة للرقبة.

سرطان خلايا هورثله: أكثر عدوانية (النقائل الأعلى مقابل الجريبي)، واستجابة أقل لـ RAI. الإدارة: استئصال الغدة الدرقية بالكامل + فحص عقدة الرقبة + تشريح انتقائي كما هو محدد + تجربة RAI (قبول الاستجابة المنخفضة) + قمع TSH.

ممارسة جراحة الغدد الصماء التركية: مراكز جراحة الغدد الصماء في الجامعات الكبرى + المستشفيات الخاصة ذات الخبرة في بيثيسدا IV. يعد IONM (مراقبة الأعصاب أثناء العملية الجراحية) أمرًا قياسيًا في المراكز الحديثة. قرار متعدد التخصصات (أخصائي غدد صماء + أخصائي خلايا + جراح + طب نووي + أشعة). معلومات المريض + القرار المشترك — أمر أساسي لإدارة Bethesda IV. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة سرطان الغدة الدرقية.

المتابعة المخطط لها من قبل علم الأمراض. بعد تشخيص الورم الحميد الجريبي (الحميد): العلاج السنوي المقابل بعد استئصال الفص (مراقبة العقيدات الجديدة)؛ بعد الاستئصال الكلي للغدة الدرقية، الأجسام المضادة السنوية Tg + Tg (TgAb) (Tg <0.2 نانوغرام/مل مستهدف — لا يوجد سرطان متبقي)؛ ليفوثيروكسين إلى TSH في المدى الطبيعي.

بعد السرطان الجريبي (الحد الأدنى من التدخل الجراحي) - خطر منخفض: استئصال الفص يكفي + 6-12 تيراغرام شهريًا + الرقبة في الولايات المتحدة (سنويًا 5 سنوات، ثم 2 سنويًا 5 سنوات، ثم 5 سنوات). ارتفاع Tg أو آفة أمريكية جديدة ← إعادة التقييم (مسح RAI، تصوير إضافي، خزعة).

بعد السرطان الجريبي (الغزوي على نطاق واسع) أو عالي الخطورة — عالي الخطورة: استئصال الغدة الدرقية الكلي + استئصال RAI (30-100 ملي سي آي بعد شهر واحد) + تثبيط هرمون TSH (تعديل الليفوثيروكسين - TSH <0.1) + ثايروجلوبولين + جسم مضاد Tg + علاج للرقبة شهريًا (أول عامين)، ثم سنويًا. النتائج المشبوهة ← فحص RAI التشخيصي، التصوير (CT، MR، FDG-PET).

ليفوثيروكسين (LT4) — بعد العملية الجراحية: مدى الحياة بعد استئصال الغدة الدرقية الكلي (1.6 ميكروجرام/كجم/يوم بداية، يتم المعايرة بواسطة هرمون TSH). بعد استئصال الفص، يصاب 20-30% بقصور الغدة الدرقية (TSH السنوي)؛ تكملة عند الحاجة. في السرطان، تثبيط TSH (خطر مرتفع - TSH <0.1؛ خطر منخفض - TSH 0.1-0.5؛ حميد - TSH في المعدل الطبيعي).

متوسط ​​العمر المتوقع: الورم الحميد الجريبي — لا توجد مشكلة مدى الحياة (بعد استئصال الفص). سرطان الجريبي طفيف التوغل - البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات > 95%. الغازية على نطاق واسع - البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات 60-80٪. سرطان خلايا هورثله — أكثر عدوانية، البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات 50-70٪.

الحمل + بيثيسدا IV: إذا تم تشخيصه قبل الحمل، يكون القرار الجراحي فرديًا (الجراحة آمنة في الثلث الثاني من الحمل، خطر الشذوذ في الثلث الأول + خطر الولادة المبكرة في الثلث الثالث). إذا تم اكتشافه أثناء الحمل: مستقر — جراحة ما بعد الولادة (بعد 3 أشهر)، أو النمو أو عالي الخطورة في الولايات المتحدة — جراحة الثلث الثاني من الحمل. التحاليل (FNA + الاختبارات الجزيئية) آمنة أثناء الحمل.

منظور المريض - التأثير النفسي: تشخيص عقيدات الغدة الدرقية + "احتمال الإصابة بالسرطان" يخلق قلقًا شديدًا. المعلومات + عملية اتخاذ القرار المشتركة تعمل على تحسين الثقة. مجموعات الدعم (مؤسسة الغدة الدرقية التركية، مجتمعات المرضى عبر الإنترنت) مفيدة.

نمط الحياة: توازن اليود (تركيا كافية بعد إضافة اليود إلى الملح؛ تجنب الإفراط)، السيلينيوم (بعض الفوائد في العقيدات دون السريرية)، الإقلاع عن التدخين (انخفاض خطر الإصابة بسرطان الغدة الدرقية)، فحص صحي منتظم (TSH سنوي).

ممارسة Bethesda IV التركية: مراكز جراحة الغدد الصماء الكبرى (إسطنبول: ميموريال، أجيبادم، الأناضول، المستشفيات الجامعية؛ أنقرة: بايندر، هاسيتيب؛ إزمير: إيجي، كياه) من ذوي الخبرة. الاختبار الجزيئي في بعض المختبرات الخاصة، لا يزال مكلفًا (اعتماد محدود). يعد قرار مجلس أورام الغدد الصماء متعدد التخصصات أمرًا جيدًا.

الابتكارات: تحليل الموجات فوق الصوتية بمساعدة الذكاء الاصطناعي (أتمتة تسجيل TI-RADS)، والتطورات في الاختبارات الجزيئية (أكثر حساسية، وأرخص، وإنتاج محلي)، واستراتيجية المراقبة النشطة (خاصة <1 سم بيثيسدا IV - بدأ بعض الأطباء سلسلة كبيرة، وتطور الأدلة)، والاستئصال الحراري (الترددات الراديوية، والموجات الدقيقة - للعقيدات الحميدة في بعض المراكز التركية؛ وبيثيسدا IV في مجال الأبحاث). للمزيد: صفحتنا لجراحة الغدة الدرقية في اسطنبول.