استئصال جارات الدرقية: جراحة الغدة الواحدة مقابل المتعددة

فرط نشاط جارات الدرق الأولي (PHPT) — فرط إفراز PTH (هرمون جارات الدرق) المستقل بواسطة الغدد جارات الدرق (عادة 4 — أزواج علوية وسفلية، خلف الغدة الدرقية)؛ مما يؤدي إلى فرط كالسيوم الدم + نقص فوسفات الدم + زيادة معدل دوران العظام. انتشار البالغين 0.1-0.3%؛ النساء 2-3 مرات أكثر؛ الذروة 40-60 سنة.

المسببات المرضية: (1) ورم غدي منفرد (85%) - ورم حميد في إحدى الغدة الجار درقية، هرمون PTH مستقل؛ (2) تضخم الغدد المتعددة (15%) - تتكاثر جميع الغدد الأربع، وغالبًا ما يكون عائليًا (MEN-1، MEN-2A، فرط نشاط جارات الدرق العائلي المعزول)؛ (3) الورم الحميد المزدوج (نادر، 2-5%) - صحيح مقابل تضخم غير متماثل؛ (4) سرطان الغدة الدرقية (1%) – ورم خبيث عدواني.

"الحجارة والعظام وأنين البطن والآهات النفسية" الكلاسيكية: (1) حصوات الكلى (أكسالات الكالسيوم — 20-30%)، تكلس الكلية؛ (2) فقدان العظام - هشاشة العظام، وهشاشة العظام، والكسور المرضية، "ارتشاف تحت السمحاق" (الكتائب)؛ (3) البطن – القرحة الهضمية، التهاب البنكرياس، الإمساك، الغثيان/القيء؛ (4) نفسي - الاكتئاب والقلق وصعوبة التركيز والتعب ومشاكل الذاكرة.

الصورة الحديثة: مرض شديد الأعراض أصبح الآن نادرًا - يتم تشخيصه غالبًا من خلال الكيمياء الحيوية الروتينية ("فرط نشاط جارات الدرق بدون أعراض"). فرط كالسيوم الدم الخفيف (11-12 مجم / ديسيلتر)، PTH طبيعي / مرتفع، فرط كالسيوم البول غالبًا ما يكون اكتشافًا أوليًا. الشكاوى الخبيثة (التعب، آلام العظام، الاكتئاب الخفيف) — قد يتم تفويتها.

مسببات أخرى: فرط نشاط جارات الدرق الثانوي (مرض الكلى المزمن، نقص فيتامين د، سوء الامتصاص - انخفاض مزمن في الكالسيوم يحفز هرمون الغدة الدرقية)، والثالثي (ثانوي طويل الأمد يؤدي إلى غدد مستقلة - استمرار ما بعد الزرع). إدارة مختلفة.

التاريخ العائلي والتحليل المتلازمي: MEN-1 (الغدة الجاردرقية + البنكرياس + الغدة النخامية، جين MEN1)، MEN-2A (الغدة الدرقية النخاعية + ورم القواتم البلعومي + الغدة الجار درقية، جين RET)، فرط نشاط جارات الدرق العائلي المعزول، متلازمة فرط نشاط جارات الدرق - ورم الفك. الفحص الجيني إذا كان صغير السن (أقل من 40 عامًا)، أو تاريخ عائلي، أو مرض في الغدد المتعددة.

التقييم السريري: الكالسيوم (الإجمالي + المتأين)، هرمون PTH (سليم)، الكالسيوم في البول على مدار 24 ساعة (خطر الحصوات + استبعاد فرط كالسيوم الدم العائلي بنقص كلس الدم)، فيتامين د 25-OH، الكرياتينين (GFR)، كثافة المعادن في العظام (DEXA - أسفل الظهر، الورك، الساعد)، تصوير البطن (حصى الكلى). للمزيد: برنامج جراحة الغدة الدرقية لدينا.

يعد التوطين قبل الجراحة أمرًا بالغ الأهمية للنجاح الجراحي - يؤدي التوطين غير الكافي إلى فشل الجراحة الأولية أو تشريح واسع غير ضروري. في الجراحة الحديثة ذات التدخل الجراحي البسيط (MIP)، يعد التوطين أمرًا إلزاميًا.

الموجات فوق الصوتية (الولايات المتحدة): الخط الأول - بجانب السرير، بدون إشعاع، ورخيص الثمن، ويعتمد على جراح/أخصائي أشعة ذي خبرة. مميزات الورم الحميد جارات الدرق: كتلة متجانسة ناقصة الصدى خلف الغدة الدرقية، زيادة في الأوعية الدموية دوبلر (خاصة وعاء التغذية القطبي)، الحجم عادة 0.8-2 سم.

الحساسية في الولايات المتحدة: عامل ذو خبرة 75-85% للورم الغدي المفرد؛ أقل للغدد المتعددة (30-50٪). الغدد خارج الرحم (داخل الغدة الدرقية، خلف المريء، المنصفية) لا يمكن تقييمها من قبل الولايات المتحدة.

Tc-99m sestamibi: اختبار الطب النووي القياسي. Sestamibi يتم تناوله عن طريق الغدة الدرقية + الغدة الدرقية. تغسل الغدة الدرقية بشكل أسرع (15 دقيقة)، وتحتفظ الغدة الدرقية (خاصة الورم الحميد) لفترة أطول (1-3 ساعات). يحدد اختلاف الصورة المبكر + المتأخر الورم الحميد في الغدة الدرقية. يوفر SPECT أو SPECT-CT الحديث توطينًا ثلاثي الأبعاد.

حساسية السيستاميبي: ورم غدي منفرد 80-90%؛ تضخم الغدد المتعددة أقل (30-50٪). عقيدات الغدة الدرقية أو التهاب الغدة الدرقية تسبب نتائج إيجابية / سلبية كاذبة.

تركيبة US + sestamibi: كلاهما متوافقان إيجابيًا ← نجاح جراحي > 95%؛ واحدة إيجابية أخرى سلبية → 85-90%؛ كلاهما سلبي → تصوير إضافي.

التصوير المقطعي للغدة الدرقية رباعي الأبعاد: تصوير مقطعي محوسب في المراحل الزمنية (الشرياني، الوريدي، المتأخر) - تعزيز الورم الحميد المميز (الامتصاص المبكر، الغسل السريع). حساسية عالية (85-95%)، خاصة في المراجعة أو سلبية US/Sestamibi.

التصوير بالرنين المغناطيسي: تمت مناقشته؛ مفيد في بعض الأحيان (الحمل — تجنب الإشعاع، خارج الرحم). حساسية مماثلة لUS/sestamibi.

PET-CT (18F-fluorocholine PET): ناشئة — مفيدة في الحالات المعقدة (المتكررة، خارج الرحم، ومتعددة الغدد). توافر محدود في تركيا.

التخطيط الجراحي: ورم غدي منفرد موضعي (الولايات المتحدة + نتيجة إيجابية للسيستاميبي) ← MIP (شق 3-4 سم، الغدة المستهدفة)؛ شك غامض أو متعدد الغدد ← استكشاف كلاسيكي للغدد الأربع (شق 5-7 سم، تم تقييم جميع الغدد الأربع).

الحالات العائلية/المتلازمية: احتمالية عالية للإصابة بعدة غدد - حتى لو لم يُظهر التوطين جميع الغدد، يتم أخذ استكشاف أربع غدد بعين الاعتبار.

استئصال جارات الدرق عبر فتحات طفيفة (MIP): للورم الحميد المفرد + التصوير المتوافق الإيجابي. شق 3-4 سم (الرقبة الأمامية)، وصول مباشر إلى الغدة، مدة قصيرة (45-90 دقيقة)، مضاعفات منخفضة، إقامة قصيرة (غالبًا نفس اليوم أو ليلة واحدة).

تقنيات MIP: (1) البؤرة المفتوحة (3-4 سم، الكلاسيكية)؛ (2) MIP بمساعدة الفيديو (VAMP)؛ (3) بالمنظار. (4) النهج الجانبي (الشق الخلفي الجانبي). لكل منها إيجابيات/سلبيات؛ تجربة الجراح تقود النتائج.

مراقبة هرمون الغدة الدرقية أثناء العملية الجراحية (IOPTH): حجر الزاوية في MIP. يتم قياس PTH قبل الاستئصال (خط الأساس + التحريض)، ثم بعد 10-15 دقيقة من إزالة الغدة. معيار ميامي: انخفاض PTH ≥50% من خط الأساس → النجاح (لا يوجد مرض إضافي). غير كافية → استكشاف إضافي.

مزايا IOPTH: قرار أثناء العملية - تحويل MIP إلى استكشاف أربع غدد، واكتشاف أمراض الغدد المتعددة، وفحص النجاح أثناء العملية. العيوب: مطلوب مختبر سريع (15-20 دقيقة)، تكلفة إضافية.

الاستكشاف الكلاسيكي للغدد الأربعة: للتوضع الغامض، والشك في الغدد المتعددة، والمتلازمة العائلية، وجراحة المراجعة. شق الرقبة بطول 5-7 سم، وفحص الغدد الأربع جميعها + أخذ خزعة. تم استئصال الغدد المرضية.

استئصال جارات الدرق المجموع الفرعي: لعلاج تضخم الغدد المتعددة (غالبًا MEN-1، العائلي). تمت إزالة 3.5 غدة، مع الاحتفاظ بما لا يقل عن 0.5 غدة (عادةً أسفل اليسار — الأكثر استقرارًا من الناحية التشريحية)؛ يقلل من قصور جارات الدرق بعد الجراحة. فرط جارات الدرق المستمر 10-20%.

استئصال جارات الدرق بالكامل + زرع ذاتي: البديل - إزالة جميع الغدد الأربع + زرع أجزاء صغيرة تلقائيًا في عضلة الساعد أو الرقبة غير المهيمنة. الإيجابيات: في حالة تكرار الإصابة، يكون من الأسهل مراقبة الساعد الموضعي. السلبيات: ارتفاع خطر الإصابة بقصور جارات الدرق في حالة فشل الكسب غير المشروع.

سرطان الغدة الجاردرقية: نادر (1%)، علاج عدواني. الجراحة: استئصال كتلة واحدة (الغدة الجار درقية + الفص الدرقي المماثل + الأنسجة المجاورة + العقد الليمفاوية الإقليمية). تمت مناقشة العلاج الإشعاعي المساعد. العلاج الجهازي (سيسبلاتين، داكاربازين) فعالية محدودة.

الغدة الدرقية خارج الرحم: 5-10% في مكان غير طبيعي (داخل الغدة الدرقية، خلف المريء، المنصفية، غير النازلة). المنصف قد يحتاج إلى بضع القص. تعتبر جراحة الصدر ذات التدخل البسيط (VATS) بديلاً.

مراجعة استئصال جارات الدرق: بعد الجراحة الأولية الفاشلة + فرط جارات الدرق المستمر أو المتكرر. النسيج الندبي يجعل التشريح صعبًا، ويزيد خطر إصابة RLN. التعريب التفصيلي قبل الجراحة (4D CT + sestamibi + أخذ عينات وريدية انتقائية في بعض الأحيان) إلزامي. تعد خبرة الجراح أمرًا بالغ الأهمية - ويفضل المركز ذو الحجم الكبير. للمزيد: صفحة استئصال الغدة الدرقية.

في وقت مبكر بعد العملية الجراحية (24-48 ساعة): مراقبة الكالسيوم و PTH في 6-12 ساعة و 24 ساعة. يعد نقص كلس الدم العابر أمرًا شائعًا — خاصة مع وجود ارتفاع شديد في هرمون PTH أو مرض طويل الأمد ("متلازمة العظام الجائعة" - تمتص العظام الكالسيوم فجأة).

"متلازمة العظام الجائعة": بعد فرط نشاط جارات الدرق الشديد (ارتفاع الفوسفات القلوي، ارتفاع هرمون PTH، فقدان ملحوظ للعظام) - ينخفض ​​الكالسيوم بسرعة إلى أقل من المعدل الطبيعي (<8 مجم / ديسيلتر)، نقص كلس الدم العرضي (تنمل - حول الفم + أطراف الأصابع، تشنج العضلات، علامات تشفوستيك + تروسو، شديدة - تشنج الحنجرة، عدم انتظام ضربات القلب). العلاج: غلوكونات الكالسيوم عن طريق الوريد (الحادة)، الكالسيوم عن طريق الفم (2-4 جم / يوم) + فيتامين د المنشط (كالسيتريول 0.5-1 ميكروجرام / يوم)، المراقبة الدقيقة.

العلاج الوقائي بالكالسيوم + فيتامين د عن طريق الفم: معظم المرضى 2-4 أسابيع. نقص كلس الدم الخفيف العابر (8-8.5 ملغم/ديسيلتر، بدون أعراض) - يكفي الدعم عن طريق الفم. ملحوظ (<8 ملغم/ديسيلتر أو عند ظهور أعراض) — الكالسيوم الوريدي + فيتامين د المنشط.

معايير النجاح الجراحي: الكالسيوم الطبيعي ≥6 أشهر، PTH ضمن المعدل الطبيعي - العلاج. فرط نشاط جارات الدرق المستمر: يرتفع الكالسيوم خلال 6 أشهر — فشل جراحي أو غياب الغدة. المتكررة: يعود فرط كالسيوم الدم بعد ≥6 أشهر من مستوى الكالسيوم في الدم الطبيعي (عادة 2-5 سنوات).

المضاعفات: (1) قصور جارات الدرق — عابر (شائع، يختفي خلال 1-3 أشهر) أو دائم (<1% غدة واحدة، 5-10% غدة متعددة)؛ الكالسيوم مدى الحياة + العلاج D المنشط؛ (2) إصابة العصب الحنجري المتكررة (RLN) - بحة في الصوت (جراح ذو خبرة أقل من 1%؛ إصابة ثنائية نادرة ولكنها تهدد الحياة - ضيق في التنفس، ثقب القصبة الهوائية)؛ (3) إصابة العصب الحنجري العلوي (الفرع الخارجي) — بحة في الصوت عالية النبرة، مشكلة لمستخدمي الصوت المحترفين؛ (4) النزيف (أول 24 ساعة، ورم دموي - يحتاج الحل الوسط التنفسي إلى الإخلاء الجراحي)؛ (5) العدوى (نادرة <1%)؛ (6) ندبة (شق صغير عادة يشفى بشكل جيد).

فرط جارات الدرق المستمر (بعد 6 أشهر): غياب الغدة (الأكثر شيوعًا - خارج الرحم، متغير تشريحي)، الاستئصال غير الكافي (غير كافٍ في الغدد المتعددة)، التشخيص الخاطئ (الثانوي / الثالث). الإدارة: إعادة التوطين (4D CT + sestamibi + في بعض الأحيان أخذ عينات وريدية انتقائية)، جراحة المراجعة (مركز كبير الحجم).

فرط نشاط جارات الدرق المتكرر: فرط كالسيوم الدم بعد أكثر من 6 أشهر. أكثر شيوعًا في مرض الغدد المتعددة (الرجالي، العائلي) — تتكاثر الغدة المتبقية. فحص جيني + فحص عائلي + إعادة عملية (مركز عالي الخبرة).

متابعة طويلة المدى: السنة الأولى 3-6 شهريًا، ثم سنويًا - الكالسيوم، هرمون الغدة الدرقية، الكرياتينين، كثافة المعادن في العظام (DEXA 1-2 سنويًا). يتحسن فقدان العظام (بنسبة كبيرة لمدة 4 سنوات)، وينخفض ​​خطر حصوات الكلى، وتتحسن الأعراض (التعب، والاكتئاب، والذاكرة).

الاستشارة الوراثية: في حالة الاشتباه في MEN-1 أو MEN-2A أو وجود تاريخ عائلي إيجابي - اختبار جيني + فحص عائلي (الكالسيوم + PTH + الهرمونات ذات الصلة). التشخيص المبكر + العلاج يحسن التشخيص.

نمط حياة يتحكم في الكالسيوم: كمية كافية من فيتامين د (1000-2000 وحدة دولية/يوم)، نظام غذائي طبيعي للكالسيوم (1000-1200 مجم/يوم - لا ينصح بتقييده)، تناول كميات كبيرة من السوائل (الوقاية من حصوات الكلى)، ممارسة التمارين الرياضية بانتظام (صحة العظام)، تجنب مدرات البول الثيازيدية (تقليل الكالسيوم في البول)، تجنب الليثيوم (تحفيز PTH). للمزيد: صفحتنا لجراحة الغدة الدرقية في اسطنبول.