إعادة تأهيل الشلل الوجهي المحيطي: العلاج الطبيعي والتمارين والنهج الحديثة

شلل الوجه المحيطي (شلل الوجه) هو شلل عضلات الوجه من جانب واحد نتيجة إصابة الجزء المحيطي من العصب القحفي السابع (بين النواة وعضلات الوجه). يجب عدم الخلط بين شلل الوجه المركزي (الآفة القشرية - السكتة الدماغية والورم) - في الشلل المركزي تكون الجبهة محفوظة (تعصيب قشري مقابل)، وفي الشلل المحيطي تكون الجبهة غير متحركة.

المسببات المرضية: (1) شلل بيل - مجهول السبب، فيروسي (العامل الرئيسي لـ HSV-1)، 50-70٪ من الحالات؛ معدل الإصابة 20-30/100000/سنة، بالتساوي بين الجنسين، في جميع الأعمار (أكثر قليلاً عند الشباب والحوامل). (2) متلازمة رامزي هانت (النطاقي الأذني) — إعادة تنشيط الحماق النطاقي، وتورط العقدة الركبية لعصب الوجه؛ طفح حويصلي حول الأذن + القناة + الغشاء المخاطي للفم، ألم شديد، تورط CN VIII (فقدان السمع + الدوار)، تشخيص أسوأ من تشخيص بيل. (3) الصدمة - كسر العظم الصدغي (التقاطعات الطولية لقناة الوجه - خطر كبير)، صدمة الولادة (الملقط)، صدمات الرأس، ما بعد الجراحة (الأذن الوسطى، استئصال الغدة النكفية، جراحة ورم العصب السمعي - علاجي المنشأ). (4) الورم - الورم الشفاني الدهليزي (ورم العصب الصوتي)، ورم الغدة النكفية (خاصة السرطان الخبيث - متعدد الأشكال، الغداني الكيسي)، ورم قاعدة الجمجمة، ورم غمد العصب. (5) العدوى - التهاب الأذن الوسطى + التهاب الخشاء (جرثومي حاد)، ومرض لايم (بوريليا - وخاصة أوروبا؛ شلل الوجه الثنائي عند الأطفال دليل على ذلك)، وفيروس نقص المناعة البشرية (مع النطاقي)، والسل، والزهري. (6) المناعة الذاتية - متغير غيلان باري (ميلر فيشر)، الساركويد، مرض سجوجرن. (7) التمثيل الغذائي – مرض السكري (اعتلال الأعصاب الوجهية)، قصور الغدة الدرقية. (8) خلقي - متلازمة موبيوس (شلل VI + VII ثنائي، متلازمة)، متلازمة CHARGE.

النتائج السريرية: عدم تناسق الوجه من جانب واحد - جبهة غير متحركة (تدلي الحاجب)، إغلاق غير كامل للعين (العين العينية - جفاف القرنية؛ قرحة قرنية مزمنة، فقدان البصر)، ظاهرة بيل (تنطوي الكرة الأرضية عند محاولة الإغلاق - حماية فسيولوجية)، فقدان الطية الأنفية الشفوية، تدلي زاوية الفم (ضعف كفاءة الفم - هروب الطعام/السوائل عند المضغ)، البلع + الكلام + صعوبة الأكل (خاصة p، ب، م يبدو صعبا؛ الشرب - يهرب أفقيا)، وفقدان طعم اللسان الأمامي 2/3 (حبل طبلة الأذن - فرع الوجه؛ آفة على مستوى القناة)، احتداد السمع (الشلل الركابي - الأذن الوسطى فقدت الحماية الصوتية؛ مستوى داخل القناة)، انخفاض التمزق (زيادة الصخر - صادر إلى دمعي)، انخفاض في بعض الأحيان اللعاب تحت الفك السفلي (حبل الطبلة الصادر).

درجة هاوس-براكمان - درجة خطورة الشلل: HB I - وظيفة الوجه طبيعية، HB II - خلل وظيفي خفيف (يلاحظ عند الفحص الدقيق)، HB III - متوسط ​​(عدم تناسق واضح ولكن العين تغلق بالكامل)، HB IV - متوسط ​​إلى شديد (العين لا تغلق بالكامل)، HB V - شديد (بالكاد يتحرك)، HB VI - شلل كامل (بدون حركة). يستخدم لخط الأساس + المتابعة.

التشخيص: التاريخ التفصيلي (سرعة البداية - حادة بيل <72 ساعة؛ الورم على مدى أشهر؛ الصدمة - حدث واضح)، الأعراض المصاحبة (ألم الأذن، الحويصلات، فقدان السمع، الدوار، الصداع)، العدوى/التطعيم السابقة، الحمل، مرض السكري، الحالة المناعية. الفحص: الأنف والأذن والحنجرة كاملة + الأعصاب (حركة الوجه، الأعصاب القحفية الأخرى، الحركية، الحسية). اختبارات التوطين - شيرمر (تقليل التمزق - زيادة مستوى الحجر الصخري)، منعكس الركابي (مستوى داخل القناة)، اختبار الذوق (الأمامي 2/3 - مستوى حبل الطبلة)، تدفق اللعاب (تحت الفك السفلي - مستوى حبل الطبلة). التصوير: التصوير المقطعي المحوسب للعظم الصدغي (الصدمة، التهاب الخشاء، الورم الكوليسترولي)، الرنين المغناطيسي المعزز بالجادولينيوم (الورم، مرض إزالة الميالين، في تعزيز العصب الوجهي لشلل بيل - غير محدد). اختبارات التشخيص الكهربي: ENoG (تصوير كهربية الأعصاب - الأكثر حساسية من 3 إلى 21 يومًا؛ > 90% سوء تشخيص إزالة التعصيب)، EMG (بعد أكثر من 3 أسابيع - يشير الرجفان إلى عدم وجود تجديد تلقائي؛ تشير إمكانات الوحدة الحركية إلى إعادة التعصيب)، ودراسات التوصيل العصبي (NCS). نحن نتوسع في الإطار السريري في مركز طب الأذن والسمع لدينا.

يعتمد علاج المرحلة الحادة على المسببات المرضية — مرض بيل هو الأكثر شيوعًا وهو مفصل للغاية.

علاج شلل بيل الحاد: جرعة عالية من الستيرويد عن طريق الفم + مضاد للفيروسات (في رامزي هانت + اشتباه في فيروس الهربس البسيط). الستيرويد: بريدنيزولون 60 ملغ/يوم × 5 أيام ثم يتناقص تدريجيًا لمدة 5 أيام (إجمالي 10 أيام) — البدء خلال 72 ساعة أمر بالغ الأهمية. بيانات Cochrane 2016 + Sullivan 2007 RCT: بدء الستيرويد خلال 72 ساعة يقلل من معدل التكملة الدائمة بنسبة 50%. مضاد للفيروسات (أسيكلوفير 800 ملغ 5 مرات/يوم أو فالاسيكلوفير 1 جم TDS × 7 أيام) - يضاف إلى الستيرويد؛ مقابل فائدة الستيرويد وحده تمت مناقشتها (بعض الدراسات لها فائدة إضافية خفيفة، والبعض الآخر يعادلها). الممارسة الحديثة: تركيبة الستيرويد + مضادات الفيروسات شائعة (خصوصًا شديدة – HB V-VI).

متلازمة رامزي هانت: مزيج الستيرويد + المضاد للفيروسات إلزامي (التهاب الأوعية الدموية النطاقي يتطلب العلاج). بريدنيزولون 60 ملغ / يوم × 7 أيام مستدق + جرعة كاملة من أسيكلوفير / فالاسيكلوفير / فامسيكلوفير × 7-10 أيام. العلاج المبكر (أول 72 ساعة) يحسن النتائج بشكل كبير؛ بداية متأخرة → معدل تكملة أعلى.

شلل الوجه المؤلم: التقييم + القرار الجراحي - الشلل الكلي + ENoG > إزالة التعصيب بنسبة 90% + عدم التجديد التلقائي ← الإصلاح الجراحي خلال 3-6 أسابيع (تخفيف ضغط العصب، مفاغرة، طعم عصبي - طعم العصب الربلي شائع). إعادة التأهيل بعد العملية الجراحية مستمرة.

الشلل علاجي المنشأ بعد العملية الجراحية: إذا تعطلت سلامة العصب أثناء العملية الجراحية (سحق أو قطع مصور) يتم الإصلاح الفوري؛ إذا تم الحفاظ على السلامة ولكن لا توجد وظيفة — تعذر الأداء العصبي (وذمة، جر) — الستيرويد + ملاحظة (الشفاء التلقائي خلال 3-6 أشهر).

حماية العين - مساعد حاسم: العين العينية (إغلاق غير كامل) ← تجفيف القرنية ← القرحة ← فقدان الرؤية. التدابير: (1) الدموع الاصطناعية (قطرات كل ساعة خلال النهار - Refresh، Systane، Tears Naturale)؛ (2) مرهم مزلق (ليلي + حماية طويلة الأمد - Lacri-Lube, Refresh PM)؛ (3) اللصق الليلي (إغلاق الجفن — منع جفاف القرنية أثناء الليل)؛ (4) النظارات (الحماية من الرياح والغبار)؛ (5) مرطب الغرفة؛ (6) زراعة العين المستمرة (> 4-6 أسابيع) → زرع الوزن الذهبي (0.6-1.2 جم، الجفن العلوي، التخدير الموضعي، الجراحة التجميلية)؛ (7) التهاب العين المزمن الشديد ← رفو التارسور (إغلاق جانبي – جزئي للغطاء).

في الحالات عالية الخطورة، يجب استشارة طبيب العيون مبكرًا لمنع التهاب القرنية والقرحة. تثقيف المريض + الأسرة: تقنية الشريط الليلي، وتكرار السقوط، ومراقبة صحة القرنية.

ملاحق حادة أخرى: السيطرة على الألم (خاصة رامزي هانت - ألم شديد؛ خطر الألم العصبي التالي للهربس ← جابابنتين / بريجابالين على المدى الطويل؛ شديد - مادة أفيونية قصيرة)، الدعم الغذائي (صعوبة البلع - أنبوب التغذية غير مطلوب عادة؛ طعام طري + سوائل وافرة + وضع جيد - الجلوس في وضع مستقيم، لدغات صغيرة)، الدعم النفسي (عدم تناسق الوجه تأثير عاطفي كبير؛ الاكتئاب والقلق شائع).

مؤشرات القبول: الحالات الشديدة، الأعراض المصاحبة (رامزي هانت + فقدان السمع + الدوار)، حماية العين + تحدي إدارة الألم، تعويض مرض السكري (الستيرويد + التحكم)، طب الأطفال (شلل الوجه الثنائي عند الأطفال - الاشتباه في مرض لايم؛ تفاعل البوليميراز المتسلسل + علم الأمصال). تتم إدارة معظم حالات شلل بيل في العيادات الخارجية.

العوامل النذير - ضعيفة: الشلل الكلي عند البداية (HB VI)، العمر> 60 عامًا، مرض السكري، ارتفاع ضغط الدم، الحمل المتأخر، رامزي هانت مقابل بيل، تأخر العلاج (> 72 ساعة)، ENoG> 90٪ إزالة التعصيب خلال 14 يومًا. جيد: الشلل الخفيف إلى المتوسط ​​(HB II-IV)، العلاج المبكر، السن الصغير، الشفاء المبكر السريع.

وقت بدء إعادة التأهيل: 2-4 أسابيع بعد العلاج الحاد (بعد استقرار الالتهاب الحاد، منع ضمور العضلات + دعم التعافي). البداية المبكرة = تشخيص أفضل؛ متأخرًا (> 6 أشهر) - تطور ضمور العضلات + الحركية، وأصبح إعادة التأهيل أكثر صعوبة.

فريق إعادة التأهيل: الأنف والأذن والحنجرة (الإدارة الطبية + القرارات السريرية)، أخصائي العلاج الطبيعي (خاصة ذوي الخبرة في إعادة تأهيل الوجه)، معالج النطق واللغة (البلع + النطق + التذوق)، أخصائي الجراحة التجميلية / إنعاش الوجه (تكملة دائمة)، طبيب عيون (حماية العين)، طبيب نفسي (الدعم العاطفي)، أخصائي تغذية (ابتلاع + تغذية).

إعادة التعليم العصبي العضلي (NMR): إعادة تأهيل العمود الفقري. (1) تدليك التصريف اللمفاوي - تقنية يدوية، تعمل على تسريع التصريف اللمفاوي للوجه، وتقليل الوذمة المخاطية والجلدية، وتخفيف التورم. يوميا 10-15 دقيقة. (2) PNF (التيسير العصبي العضلي التحسسي) - يعتمد على الكبات، وينشط مجموعات العضلات بنمط (على سبيل المثال، تراجع زاوية الفم + ارتفاع الحنك الرخو + قاعدة اللسان). إشراف أخصائي العلاج الطبيعي في البداية، ثم ممارسة التمارين المنزلية. (3) العلاج بالمرآة - يراقب المريض المرآة ويلاحظ الجانب الصحي ويستهدف التنشيط المتماثل في الجانب المصاب. ردود فعل بصرية قوية. يوميا 15-20 دقيقة.

EMG-الارتجاع البيولوجي: جهاز خاص يضع أقطابًا كهربائية على عضلات الوجه، ويتم عرض نشاط العضلات بصريًا (شاشة) + مسموعًا (صوتًا) في الوقت الفعلي. يتعلم المريض أي العضلات يتم تنشيطها ومدى تطور التحكم الانتقائي في العضلات. فعالة للغاية في الوقاية من التوليف. 8-12 جلسة (أسبوعياً).

تمارين الوجه: برنامج منهجي خاص بمجموعة العضلات: (أ) الجبين - رفع، عبوس؛ (ب) محيط العين - إغلاق محكم + فتح، وخفض الحاجب؛ (ج) الخد/الأنف - تجاعيد الأنف، نفخة الخد؛ (د) الفم/الشفاه - التجعد (القبلة)، سحب الزوايا (الابتسامة)، التحكم المنفصل في الشفة العلوية السفلية، محاولة الصافرة؛ (هـ) الرقبة – شد عضلة الرقبة. كل تمرين 10-15 تكرار، 3-4 مجموعات يومياً. حركة لطيفة يتم التحكم فيها - لا يوجد ضغط (يحفز الحركة المتزامنة).

تدليك الجلد + الأنسجة الرخوة: حركات دائرية + مسح على بشرة الوجه - التصريف اللمفاوي، ومنع الالتصاقات، والحفاظ على مرونة الجلد. يوميا 5-10 دقائق. تطبيق ذاتي احترافي أو منزلي.

علاج النطق والبلع: تحت إشراف SLT (معالج النطق واللغة). التدريب على النطق (خاصة p، b، m، f، v - يلزم إغلاق الشفاه)، مناورات البلع (ابتلاع مجهود، دعم الذقن، قضمات صغيرة، نظام غذائي ناعم يتقدم إلى الوضع الطبيعي)، تقييم الذوق.

التحفيز الكهربائي – تمت مناقشته: كان يستخدم سابقًا لمنع ضمور العضلات؛ لا يستخدم في البروتوكولات الحديثة (خاصة في حالات الشلل الشديد والمراحل المبكرة). السبب: التحفيز العدواني يرفع قوة العضلات، ويزيد من خطر الحركة أثناء إزالة التعصيب وإعادة التعصيب، ويزعج التوافق بين العضلات والأعصاب. فقط في حالات محددة (شلل كلي طويل الأمد + فترة مراقبة — الوقاية من الضمور) وبإشراف خبير منخفض الشدة وقصير الأمد.

توكسين البوتولينوم (البوتوكس) — إدارة الحركية: إذا تطورت الحركية على الرغم من إعادة التأهيل (على سبيل المثال، إغلاق العين عند الابتسام، وتدميع العين عند المضغ) — حقن البوتوكس بالعضلات مفرطة التوتر (النشيطة بشكل غير طبيعي). المواقع الشائعة: خافض زاوية الفم، وخافض زاوية الفم (خافض زاوية الفم). تأثير 3-4 أشهر. أعد الحقن كل 3-6. المعيار الذهبي الحديث لإدارة الحركية.

الإنعاش الجراحي — تكملة دائمة: إذا كان الخلل الوظيفي شديدًا ومستمرًا على الرغم من إعادة التأهيل. (1) الرافعة اللفافية الثابتة (وتر الراحتين الطويلتين، ePTFE Gore-Tex - تماثل زاوية الفم)، رفع الحاجب، دعم الجفن السفلي؛ (2) عمليات نقل الأعصاب الديناميكية (مفاغرة نهاية إلى جانب الوجه تحت اللسان، مفاغرة الوجه الفرعى الماضغة - عند 3-12 شهرًا)، عمليات نقل العضلات (النقل الصدغي - رأب عضلي تطويل حديث؛ إنعاش السديلة الحرة - للمرضى الذين خضعوا لفترة طويلة والمرضى الأصغر سنًا - مدفوعة بالماضغة، تعطي ابتسامة متعاطفة).

المدة + التوقعات: يستغرق متوسط ​​شلل بيل 3-6 أشهر حتى الشفاء التام؛ 15-20% يحتفظون بتكملة دائمة (تلازم، ألم موضعي، عدم تناسق خفيف). رامزي هانت + صدمة أطول (6-12 شهرًا). حالات الإنعاش الجراحي تأهيل 1-2 سنة. يؤدي البروتوكول الحديث متعدد التخصصات إلى تحسن ملموس + زيادة في جودة الحياة بنسبة 70-80%. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة الكولسترول.

الحركية - إعادة التعصيب الخاطئة: إعادة نمو محاور العصب الوجهي التالفة ولكنها تصل إلى أهداف خاطئة - يصل المحور الذي يتحكم في عضلة إلى أخرى. النتيجة: التنشيط المشترك لعضلات الوجه اللاإرادية. الأشكال السريرية: تزامن العين الفموي (تغلق العين عند الابتسام - الأكثر شيوعًا)، العيني-البلاتيزمالي (إغلاق العين يؤدي إلى تقلص الرقبة)، متلازمة دموع التمساح (دموع العين عند المضغ / الأكل - يدخل محور عصبي صخري أكبر إلى مسار الحبل الطبلي)، فرط التعرق الذوقي (عرق الخد عند الأكل - متلازمة فراي).

معدلات الحركية: 15-20% (خفيفة) و5-10% (متوسطة-شديدة) بعد داء بيل؛ أعلى بعد رامزي هانت (30-40%)؛ 40-60% بعد الصدمة + الجراحة. الوقاية: إعادة التأهيل الصحيح (الرنين المغناطيسي النووي، المرآة، الارتجاع البيولوجي)، تجنب الحركة القسرية، تجنب التحفيز الكهربائي العدواني. العلاج: البوتوكس (أعلاه)، التحلل العصبي الانتقائي (جراحيًا - الملاذ الأخير؛ قطع العصب للعضلات الحركية).

التأثير النفسي والاجتماعي: يعد عدم تناسق الوجه أحد أكثر التغيرات الجسدية وضوحًا - فهو يؤثر على الحياة الاجتماعية والعلاقات وقبول العمل. الاكتئاب 30-40%، القلق 25-35%، العزلة الاجتماعية، اضطراب صورة الجسم شائع. الدعم النفسي المبكر (أخصائي نفسي سريري) مهم. مجموعات دعم المرضى (جمعية شلل الوجه التركية أو المجتمعات المماثلة عبر الإنترنت) مفيدة.

تكيفات نمط الحياة - مرحلة عابرة: إجراءات حماية العين (الدموع الاصطناعية، التسجيل الليلي)، تكيفات البلع (نظام غذائي ناعم، وضع الرأس في وضع مستقيم، لدغات صغيرة، شرب حذر)، تقنية الكلام (بطيئة وواضحة)، استخدام القناع (إخفاء عدم التماثل - شائع بعد الوباء)، تجنب التصوير (التفضيل الشخصي). هذه الأعراض مؤقتة — وتعود إلى طبيعتها تدريجيًا أثناء + بعد التعافي.

التشخيص على المدى الطويل: شلل بيل بنسبة 85% + الشفاء التام أو الحد الأدنى من التكرار؛ 15-20% تكملة ذات مغزى (تآلف، عدم تناسق خفيف). رامزي هانت تتمة 30-40%. الصدمة + علاجي المنشأ 40-60٪ تكملة - إشارة للإنعاش الجراحي. العمر + شدة الشلل أقوى المتنبئين.

التكرار: يتكرر مرض بيل بنسبة 7-12% (في نفس الجانب أو الجانب المعاكس — يثير الجانب المقابل شكوك ملكيرسون-روزنتال: شلل الوجه المتكرر + اللسان المتشقق + ثالوث الوذمة الوجهية، النوع الفرعي للمرض الحبيبي). الحالات المتكررة - دراسة الأعصاب + الفحص الجهازي + التصوير بالرنين المغناطيسي + الخزعة.

شلل الوجه عند الأطفال: تشخيص بيل عند الأطفال أفضل من البالغين (ليونة العضلات + تجديد الأعصاب عالي). شلل الأطفال الثنائي - اشتباه مرض لايم (في المناطق الموبوءة بأوروبا - نادر في تركيا، والساحل الأوروبي + البحر الأسود أحيانًا)، متغير غيلان باريه. إعادة تأهيل الأطفال - تمارين تعتمد على اللعب، ومشاركة الأسرة أمر بالغ الأهمية.

شلل الوجه أثناء الحمل: يزيد الحمل من خطر الإصابة ببيل بنسبة 3-4 مرات (خاصة في الثلث الثالث من الحمل + بعد الولادة). التشخيص مماثل أو أسوأ قليلا. العلاج بالستيرويد (بريدنيزولون) آمن أثناء الحمل - مع استشارة الغدد الصماء/طب التوليد. مضاد الفيروسات (الأسيكلوفير) آمن. طريقة الولادة لم تتأثر — الولادة المهبلية ممكنة.

مراكز إعادة تأهيل شلل الوجه التركية: المستشفيات الجامعية الكبرى (هاسيتيب، جامعة أنقرة، جامعة إسطنبول، جامعة إيجي، دوكوز إيلول) والخاصة (ميموريال، أجيباديم، الأناضول) — فريق متعدد التخصصات + جراحة تجميلية + تنسيق العلاج الطبيعي. برامج خاصة بطب الأطفال — العلاج الطبيعي بمستشفى الأطفال.

رسائل تثقيفية للمريض: (1) مرض بيل لا يهدد حياته، ويتعافى معظمه؛ (2) العلاج خلال 72 ساعة حرجة؛ (3) حماية العين هي الأولوية القصوى - صحة القرنية تدعم جودة الحياة؛ (4) إعادة التأهيل عملية طويلة - الصبر والالتزام مطلوبان؛ (5) الحركة الخاضعة للرقابة، وليس القسرية؛ (6) التحكم في الحركة التوافقية – البوتوكس مفيد؛ (7) الإنعاش الجراحي هو الملاذ الأخير في استمرار دائم – التقنيات الحديثة فعالة؛ (8) طلب الدعم النفسي قوة. للمزيد: شهادات المرضى لدينا.