جراحة الحنجرة بالليزر: تطبيقات ليزر CO2

تم اختراع ليزر ثاني أكسيد الكربون في عام 1964 على يد باتيل؛ وفي أواخر سبعينيات القرن العشرين، قام سترونج وجاكو بتعديله ليناسب جراحة الحنجرة، وهو ما أدى إلى ميلاد الجراحة المجهرية الحديثة بالليزر عبر الفم (TLM).

الفيزياء: ينبعث ثاني أكسيد الكربون من الأشعة تحت الحمراء بمقدار 10.6 ميكرومتر. يُمتص الماء بقوة عند هذا الطول الموجي — يغلي الماء داخل الخلايا على الفور ← تمزق الخلايا ← يتم قطع الأنسجة أو تبخيرها. الانتشار الحراري إلى الأنسجة المجاورة هو الحد الأدنى (50-200 ميكرومتر).

تفاعل الليزر مع الأنسجة: بقعة 100-300 ميكرومتر، الطاقة 1-20 واط، ميلي ثانية (موجة مستمرة أو نابضة). غير مركزة (منطقة واسعة) - التبخير؛ مركزة (نقطة ضيقة) — قطع. يعمل الوضع النبضي على تقليل الضرر الحراري - وهوامش نسيجية أفضل.

المزايا — وظيفية: استهداف دقيق (مقياس ميكروني)، الحد الأدنى من إصابة الأنسجة السليمة، الحفاظ على الصفيحة المخصوصة في الطية الصوتية (أمر بالغ الأهمية للصوت)، انخفاض الوذمة اللاحقة للجراحة (فترة تعافي قصيرة)، التحكم في النزيف (تخثير الأوعية الدموية الصغيرة بالليزر)، انخفاض خطر الإصابة بالعدوى (التعقيم الذاتي بالليزر)، عادة بدون غرز (تخثر ذاتي).

المزايا - الأورام: في سرطان الحنجرة المبكر، يكون الهامش قابلاً للتقييم بصريًا ونسيجيًا؛ الاستئصال الشامل ممكن؛ الجراحة المحافظة (الحفاظ على الطية الصوتية السليمة — وظيفة الصوت)؛ تظل خيارات الجراحة الثانوية/العلاج الإشعاعي مفتوحة.

المزايا - جراحيًا: لا توجد جراحة مفتوحة، لا توجد ندبات، إقامة قصيرة في المستشفى (عادةً 1-2 أيام، أحيانًا جراحة يومية)، بضع القصبة الهوائية نادر، تعافي سريع.

العيوب: ارتفاع تكلفة المعدات (ليزر ثاني أكسيد الكربون + مجهر + معالج مجهري + ملحقات آمنة للاستخدام بالليزر)، ومنحنى التعلم الحاد (خبرة الجراح تقود إلى النجاح)، وحدود إمكانية الوصول التشريحية (ضز، لسان صغير، عائق قاعدة اللسان العالية)، احتياطات السلامة من الليزر إلزامية (خطر الحريق - الأنبوب الرغامي، الأكسجين).

أنواع الليزر الأخرى: KTP (البوتاسيوم والتيتانيل والفوسفات) 532 نانومتر باللون الأخضر - امتصاص عالي للهيموجلوبين ← علاج الآفات الوعائية (الورم الوعائي والورم الحميد) بشكل فعال؛ ليزر ديود 980-1064 نانومتر - قابل للألياف، وتأثير الأوعية الدموية؛ ليزر الثوليوم 2000 نانومتر - تأثير يشبه ثاني أكسيد الكربون عبر الألياف (مواقع مرنة يصعب الوصول إليها)؛ يمكن استخدام KTP + الثوليوم في الإجراءات المكتبية (التخدير الموضعي). نحن نتوسع في الإطار السريري في وحدة أمراض الحنجرة وجراحة الصوت لدينا.

يتم استخدام TLM (الجراحة المجهرية بالليزر عبر الفم) في مجموعتين رئيسيتين من المؤشرات: (1) أمراض الطية الصوتية الحميدة (الجراحة الصوتية)؛ (2) أورام الحنجرة الخبيثة (المرحلة المبكرة).

أمراض الطية الصوتية الحميدة: ورم (أحادي الجانب عادةً، سوء استخدام صوتي - الصراخ والتدخين)، عقيدة (عادة ثنائية الجانب، الإفراط في استخدام الصوت - معلم، مغني؛ محافظ أول - راحة الصوت + العلاج)، كيس (داخل الحبل - الصفيحة المخصوصة العميقة؛ البشرة - سطحية)، وذمة رينكه (تورم هلامي في حيز رينكه - تدخين + سوء استخدام)، الورم الحليمي (مرتبط بفيروس الورم الحليمي البشري - متكرر، متعدد البؤر).

مؤشرات سرطان الحنجرة المبكرة (AJCC 8th): Tis (سرطان في الموقع)، T1a (الثلث الأوسط من الطية الصوتية، متنقلة، حبل طبيعي)، T1b (إصابة الصوار الأمامي)، T2 (امتداد فوق المزمار أو تحت المزمار دون عدم حركة الطية الصوتية)، T3 محدد (يقتصر على النزف). T4 وعبر المزمار الكبير - يفضل استئصال الحنجرة الجزئي / الكلي المفتوح.

ميزة الأورام: البقاء على قيد الحياة بعد سرطان TLM لمدة 5 سنوات 85-95٪ (Tis-T1)، 75-90٪ (T2). مماثلة للعلاج الإشعاعي. إجراء عملية جراحية أسرع (إقامة لمدة يوم واحد مقابل 6-7 أسابيع من الإشعاع)، آثار جانبية أقل على المدى الطويل (التليف الإشعاعي، جفاف الفم، الورم الخبيث الثاني).

الميزة الوظيفية: استعادة جودة الصوت خلال 2-4 أشهر بعد التوقف (استعادة الموجات المخاطية)؛ يستعيد معظم المرضى القدرة على الكلام الطبيعي. الصوت المهني (التدريس) مقبول (جودة صوت مماثلة لما بعد العلاج الإشعاعي). عادة ما يتم البلع بشكل كامل. يتم الحفاظ على التنفس (ما لم يتم الاستئصال الشامل).

الفحص قبل الجراحة: (1) تنظير الحنجرة المرن + التنظير الاصطرابي (موجة الطية الصوتية المخاطية + حركة الآفة)؛ (2) إمكانية الوصول التشريحي - فتح الفم (Mallampati، Trismus)، حجم اللسان، حالة الأسنان، حركة الرقبة (تمديدها)؛ (3) التصوير - التصوير المقطعي المحوسب (الرقبة والصدر - حجم الورم + العقد + ورم خبيث بعيد)، التصوير بالرنين المغناطيسي (الأنسجة الرخوة، غزو الغضروف)؛ (4) الخزعة — المباشرة أو بالمنظار (تشخيص ما قبل السرطان/السرطان)؛ (5) تحليل الصوت - تسجيل الصوت قبل الجراحة (مقارنة ما بعد الجراحة)، درجة GRBAS.

اختيار المريض – TLM مناسب؟ وظيفة رئوية كافية (تتحمل التخدير العام + التهوية النفاثة)، وتقييم القلب، وإمكانية الوصول التشريحية المقبولة، والتحفيز والالتزام.

الاستشارة: إذا لم يكن الـ TLM ممكنًا، يتم تقديم استئصال الحنجرة الجزئي المفتوح أو بدائل العلاج الإشعاعي - يعتمد القرار على تفضيل المريض + خبرة الجراح + ميزات الورم.

يوم العملية: الاستلقاء، لف الكتف (تمديد الرقبة)، التخدير العام (TIVA - التخدير الوريدي الكلي مفيد؛ ويمكن أيضًا الاستنشاق باستخدام إعداد آمن بالليزر).

التهوية: التهوية النفاثة (Sanders أو Hunsacker — قسطرة صغيرة + تردد عالي، مجرى هواء مفتوح) أو أنبوب صغير داخل الرغامى آمن باستخدام الليزر (Mallinckrodt LaserTubus — صف مزدوج، مطلي بالألمنيوم، مملوء بمحلول ملحي). إيجابيات Jet: لا يوجد أنبوب في الميدان، رؤية أفضل؛ السلبيات: خطر الإصابة بالصدمة الضغطية، ومراقبة ثاني أكسيد الكربون بشكل أكثر صعوبة.

السلامة بالليزر: نظارات السلامة بالليزر لجميع الموظفين + قناع، عيون المريض مغطاة + شاش مبلل، الجلد محمي بشاش مبلل (منع الحروق العاكسة)، تركيز الأكسجين أقل من 30٪ (الوقاية من الحرائق). تدريب الفريق إلزامي.

وضع منظار الحنجرة: الاستلقاء، أو تمديد الرقبة، أو منظار الحنجرة كلاينساسر أو شتاينر المتطور من خلال تجويف الفم، والمثبت بالتعليق. تظهر الحنجرة على مستوى الطية الصوتية.

مجهر + معالج دقيق: مثبت على مجهر التشغيل، مرفق معه معالج دقيق ليزر ثاني أكسيد الكربون. مشاهدات الجراح من خلال المجهر + عصا التحكم توجه بقعة الليزر. أنسجة الطية الصوتية مصورة بدقة عالية.

معلمات الليزر: آفة حميدة (سليلة، عقيدات) - طاقة منخفضة (2-5 واط)، غير مركزة، نبضات قصيرة - تبخر + ضرر ضئيل للصفيحة المخصوصة؛ استئصال السرطان — قوة متوسطة إلى عالية (5-15 واط)، قطع مركز — تقييم الهامش (تجميد أثناء العملية).

أنواع الاستئصال (تصنيف الجمعية الأوروبية لأمراض الحنجرة): النوع الأول - استئصال الحبل السري تحت الظهارة (سطح الصفيحة المخصوصة)؛ النوع الثاني - تحت الجلد. النوع الثالث - العضلي. النوع الرابع — استئصال الحبل السري بالكامل؛ النوع الخامس — ممتد؛ النوع السادس - بما في ذلك الصوار الأمامي.

تجميد أثناء العملية: في هوامش جراحة السرطان، عند الحاجة - لضمان هامش نظيف. تم تمديد الهامش الإيجابي.

بعد العملية الجراحية (24-48 ساعة): إراحة الصوت (مطلقة — 24-48 ساعة، وحتى 7-10 أيام في الحالات الحميدة)، أكسجين مرطب، نظام غذائي ناعم (أول 24 ساعة باردة)، الوقاية من المضادات الحيوية (خاصة في حالة الاستئصال الكبير)، مثبطات مضخة البروتون (الوقاية من ارتجاع الحمض — شفاء الجروح)، مضاد للقيء (القيء قد يؤدي إلى تفزر الجرح).

المضاعفات المبكرة: الوذمة (24-48 ساعة، خطر تضيق مجرى الهواء - خاصة في جراحة الحبل السري)، النزيف (24-72 ساعة - الأوعية الصغيرة متخثرة ولكن قد يتم تفويت الأوعية الكبيرة)، شبكة الصوار الأمامي (حالات Tis-T1b، العلاج الوقائي: استئصال ثنائي حذر + فحص بالمنظار بعد الجراحة)، الحاجة إلى فتح القصبة الهوائية (نادر - وذمة أو نزيف طارئ).

متأخرًا: تغير في جودة الصوت (يعود إلى طبيعته بعد 2-4 أشهر - يتطلب الصبر)، وتكوين ورم حبيبي (في موقع الاستئصال - غالبًا ما يكون بسبب ارتجاع المريء، وقد يتراجع مع مثبطات مضخة البروتون)، والنسيج الشبكي/الالتصاق الصواري الأمامي - قد يحتاج إلى تصحيح)، والتكرار (في الحالات الحميدة: نمط الحياة + نمط الصوت؛ في السرطان: متابعة بالمنظار لمدة 6 أشهر).

العلاج الصوتي بعد الجراحة: إعادة التأهيل المبكر تعمل على تحسين نتائج الصوت. بقيادة SLP 2-4 أسابيع بعد الجراحة (ما بعد الشفاء)؛ تمارين الصوت، وتطوير الموجات المخاطية، وتعليم النظافة الصوتية. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة آفات الحبال الصوتية.

يظل ليزر ثاني أكسيد الكربون حجر الزاوية في جراحة الحنجرة، لكن الليزر الأحدث يضيف إمكانيات.

KTP (البوتاسيوم - تيتانيل - الفوسفات) 532 نانومتر أخضر - امتصاص عالي للهيموجلوبين ← فعال في آفات الأوعية الدموية (الورم الوعائي، توسع الشعريات، الأورام الحميدة الوعائية). يسمح توصيل الألياف بالاستخدام المرن بالمنظار ← الليزر المكتبي تحت التخدير الموضعي (بدون دخول المستشفى). يستخدم بشكل متزايد في علاج خلل التنسج الحنجري المبكر أو الأورام الحميدة الصغيرة.

ليزر ديود 980-1064 نانومتر - اختراق عميق، تخثر الدم + تبخير. توصيل الألياف → تطبيق مرن. لآفات الأوعية الدموية، والاورام الحميدة، والأورام الحليمية.

ليزر الثوليوم 2000 نانومتر - يمتص الماء بشكل مشابه لثاني أكسيد الكربون ولكن يتم توصيله بالألياف. كل من القطع والتخثر - يمكن استخدامه في مساحات العمل الأصغر (يحتاج ثاني أكسيد الكربون إلى معالج دقيق + معلق؛ الثوليوم أكثر مرونة). تحظى بشعبية متزايدة في جراحة الحنجرة والبلعوم.

الجراحة الروبوتية (TORS — الجراحة الروبوتية عبر الفم): نظام دافينشي لجراحة الحنجرة والبلعوم. الإيجابيات: رؤية ثلاثية الأبعاد عالية الدقة، حركة مريحة للأداة، إمكانية الوصول إلى المناطق التشريحية الصعبة (قاعدة اللسان، فوق المزمار). السلبيات: التكلفة العالية، والإعداد الأطول، والقيود التشريحية لا تزال قائمة.

TORS + مجموعة ليزر: أداة روبوتية + كي أحادي القطب أو ألياف ليزر - للأورام فوق المزمار، وسرطان قاعدة اللسان، وآفات البلعوم السفلي. يمكن تركيب المعالج الدقيق بالليزر ثاني أكسيد الكربون على ذراع آلية - هجين حديث.

إجراءات الليزر المكتبية: ليزر الألياف (KTP، الصمام الثنائي، الثوليوم) لجراحة الطية الصوتية تحت التخدير الموضعي. مؤشرات: آفة حميدة صغيرة (سليلة، ورم حبيبي)، الورم الحليمي المتكرر، علاج خلل التنسج المبكر. الإيجابيات: لا يوجد علاج في المستشفى، لا يوجد GA، تكلفة أقل. السلبيات: معدات أكثر تكلفة، مؤشرات محدودة، خبرة الجراح المطلوبة.

وجهات النظر المستقبلية: التحكم بالليزر بمساعدة الذكاء الاصطناعي (المعلمات التلقائية الخاصة بالأنسجة)، وإعادة بناء الصور ثلاثية الأبعاد (رسم خرائط الورم قبل الجراحة)، والعلاج الديناميكي الضوئي (PDT - الحساس الضوئي + الليزر؛ بحث في خلل التنسج المبكر)، والجسيمات النانوية + أنظمة الهجين بالليزر (البحث).

نهج متعدد التخصصات: جراحة الأنف والأذن والحنجرة/جراحة الرأس والرقبة + SLP + علاج الأورام بالإشعاع (في حالة السرطان للتقييم البديل أو المساعد) + علاج الأورام الطبي (الحالات المتقدمة) + اختصاصي تغذية + طبيب نفساني. لمستخدمي الصوت المحترفين (المدرسين، المطربين)، متابعة مشتركة من قبل معالج الصوت + الأنف والأذن والحنجرة. للمزيد: خدمة الرأي الثاني لدينا.