التهاب الحنجرة الحاد والمزمن: التشخيص التفريقي والعلاج وإعادة تأهيل الصوت

يتطور التهاب الحنجرة الحاد (أقل من 3 أسابيع) عادةً كجزء من عدوى الجهاز التنفسي العلوي الفيروسية. فيروسات الأنف هي السبب الرئيسي (نزلات البرد)، مع إضافة الأنفلونزا + نظير الأنفلونزا + الفيروس المخلوي التنفسي + فيروس كورونا. الفيزيولوجيا المرضية: غزو ظهاري فيروسي ← وذمة مخاطية + التهاب ← ضعف اهتزاز الطية الصوتية ← بحة في الصوت.

العرض الكلاسيكي: URI قبل 1-3 أيام (سيلان الأنف والتهاب الحلق)، ثم تتطور بحة في الصوت. تصل البحة إلى ذروتها عادةً خلال 5-7 أيام، وتختفي تمامًا خلال 10-14 يومًا. ألم في الحلق، سعال جاف، تعب صوتي (بعد حديث طويل)، حمى منخفضة قد تصاحب ذلك.

التهاب الحنجرة الحاد عند الأطفال - الخناق (التهاب الحنجرة والرغامى والقصبات): شائع من 6 أشهر إلى 3 سنوات. أنواع نظير الانفلونزا 1-2 السبب الرئيسي. السريرية: سعال نباحي (لحاء الختم)، صرير (شهيق)، بحة في الصوت، ضائقة تنفسية (تراجع عنق الصدر). درجة الخطورة التي سجلها ويستلي. العلاج: ترطيب + ترطيب + حمام بخار ساخن بدرجة معتدلة؛ في حالة الديكساميثازون المتوسطة إلى الشديدة (عن طريق الفم أو العضل، 0.15-0.6 ملغم/كغم) + الإبينفرين الرذاذي (راسيمي أو إل-إبينفرين). في حالة فشل الجهاز التنفسي - دخول المستشفى + التنبيب.

التفاضلي: التهاب الحنجرة والقصبة الهوائية الجرثومي (حمى شديدة، ضيق تنفسي شديد، سوء المظهر - مضاد حيوي + قبول)، التهاب لسان المزمار (نادر بعد لقاح المستدمية النزلية - طوارئ الأطفال، وذمة الحنجرة الشديدة، خطر التنبيب)، شفط جسم غريب (العمر 1-3، بداية مفاجئة، أصوات تنفس غير متماثلة)، وذمة وعائية (حساسية، تورم مفاجئ، شرى)، خناق تشنجي حاد (بداية ليلية مفاجئة، خفيفة، ليست فيروسية).

مبادئ العلاج — التهاب الحنجرة الحاد لدى البالغين: (1) إراحة الصوت — صوت لطيف (بدون همس — المزمار لا ينغلق، ويتطلب بذل جهد كبير، ويضر الطيات الصوتية بشكل أكبر في التهاب الحنجرة الحاد)؛ حافظ على الحد الأدنى من الكلام ولكن ليس صامتًا؛ (2) الترطيب - 2-3 لتر/يوم؛ (3) الترطيب - المرطب أو بخار الاستحمام الساخن؛ (4) التدخين — الإقلاع عن التدخين، على الأقل خلال الفترة الحادة؛ (5) تقليل الكحول + الكافيين - الجفاف، المهيج؛ (6) تجنب البيئة الباردة/الجافة؛ (7) المضادات الحيوية – مراجعة كوكرين: لا فائدة من المضادات الحيوية الروتينية في التهاب الحنجرة الحاد؛ فقط في حالة الاشتباه البكتيري الثانوي (بلغم قيحي + حمى + زيادة عدد الكريات البيضاء - أموكسيسيلين)؛ (8) الستيرويد الجهازي - حالات خاصة (مستخدم صوت محترف ذو أداء مهم، وذمة حنجرة حادة، حالة تشنجية حادة)؛ دورة قصيرة (3-5 أيام) بريدنيزولون 30-60 ملغ؛ (9) مضاد للفيروسات - فقط أنفلونزا A/B + الأوسيلتاميفير المبكر (خلال 48 ساعة).

النهج المتبع في مستخدمي الصوت المحترفين: مغني الأوبرا، المغني المحترف، الممثل المسرحي، المعلم، الواعظ، عامل مركز الاتصال - الناقد. تقييم عاجل — فحص الحنجرة (FNL)، التنظير الاصطرابي (موجة الغشاء المخاطي للطية الصوتية)، القرار: إلغاء الأداء (الأكثر أمانًا)، الستيرويد الجهازي القصير + راحة صوتية صارمة + إشراف معالج الصوت (قرار مشترك)، مضاد حيوي (في حالة الاشتباه في وجود بكتيريا)، علاج استنشاقي (رطوبة الغشاء المخاطي). سوء الإدارة ← تلف دائم في الطية الصوتية (نزيف، ورم، وعقيدة).

الوقاية: تجنب التعرض (الحشود + البرد / URI)، ونظافة اليدين، ولقاح الأنفلونزا السنوي، ودعم المناعة (النوم، والتغذية، والإجهاد)، وفحوصات صحة الصوت المنتظمة (FNL كل 6 أشهر) في متخصصي الصوت، والتقنية الصوتية المناسبة (التدريب الصوتي الاحترافي).

المضاعفات: التحول الحاد → المزمن (غالبًا مع خلفية LPR + سوء استخدام الصوت)، ونزيف الطية الصوتية (صوت شديد على خلفية عدوى فيروسية)، وتطور سليلة/عقدة في الطية الصوتية (تقنية سيئة طويلة المدى + تفاقم حاد). للمزيد: وحدة أمراض الحنجرة وجراحة الصوت لدينا.

التهاب الحنجرة المزمن (> 3 أسابيع من التهاب الغشاء المخاطي للحنجرة) له مجموعات مسببات مختلفة - تكون الإدارة خاصة بالسبب. الخوارزمية التشخيصية: التاريخ التفصيلي + تنظير الحنجرة + فحص السبب المحدد + الخزعة في حالات مختارة.

الارتجاع الحنجري البلعومي (LPR): السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الحنجرة المزمن (> 50٪). يصل محتوى المعدة إلى الحنجرة — البيبسين + حمض + الصفراء → تهيج الغشاء المخاطي. يختلف عن الارتجاع المعدي المريئي الكلاسيكي: الارتجاع الأفقي (LPR - نهارًا، في وضع مستقيم) مقابل الارتجاع العمودي (GERD - ليلًا، مستلق). ومن ثم فإن أعراض ارتجاع المريء الكلاسيكية (حرقة المعدة والقلس) غائبة في 30-50٪ من مرضى LPR. الأعراض: بحة في الصوت (خاصة في الصباح)، وتطهير الحلق (مستمر "مهم")، والسعال المزمن، وامتلاء الحنجرة (جلوبس)، والتعب الصوتي، والإحساس بالتنقيط الأنفي الخلفي. مؤشر أعراض الارتجاع (RSI، Belafsky 2002) - 9 أعراض 0-5 نقاط، إجمالي> 13 LPR مشتبه به.

نتائج تنظير الحنجرة LPR (درجة اكتشاف الارتجاع — RFS): حمامي حنجري خلفي + تضخم، وذمة الطية الصوتية، وذمة حنجرة منتشرة، طمس البطين (سماكة تحت المزمار)، مخاط داخل الحنجرة، ورم حبيبي (خاصة العملية الصوتية)، مخاط سميك داخل الحنجرة. RFS> 7 LPR-إيجابية. التصوير: عادة لا تكون هناك حاجة إليه (قياس الأس الهيدروجيني غير قياسي — الأس الهيدروجيني ثنائي القناة لمدة 24 ساعة + المعاوقة أكثر حساسية؛ إذا لزم الأمر).

علاج LPR: جرعة عالية من مثبطات مضخة البروتون (إيزوميبرازول 40 مجم BD، بانتوبرازول 40 مجم BD) لمدة 3-6 أشهر - يحتاج التهاب الحنجرة المزمن إلى جرعات أطول + أعلى من الارتجاع المعدي المريئي الكلاسيكي. نمط الحياة: تقليل الأطعمة الدهنية/الحارة/الحمضية، عدم تناول وجبات متأخرة (3-4 ساعات قبل النوم)، رفع رأس السرير بمقدار 15-30 سم، فقدان الوزن (مؤشر كتلة الجسم> 25)، الإقلاع عن التدخين والكحول، عدم ارتداء ملابس ضيقة. الحالة المقاومة – الجراحة (تثنية قاع نيسن).

التدخين: العامل الرئيسي الثاني في التهاب الحنجرة المزمن. تهيج مخاطي مباشر + حرارة + كيمياء مسرطنة. المدخن المصاب بالتهاب الحنجرة المزمن يحمل 5-10× خطر الإصابة بسرطان الحنجرة. التوقف ضروري. الدخان السلبي ذو صلة أيضًا.

إساءة استخدام الصوت — الصدمة الصوتية: الصوت العالي/المجهد المزمن — المعلم، فنان الصوت، مركز الاتصال، المبيعات عبر الهاتف، الواعظ، المدرب، الهتاف الرياضي، الآباء. الصدمة الدقيقة المزمنة في الغشاء المخاطي للطيات الصوتية — عقيدة (الثلث الأوسط الثنائي، مظهر المرآة)، ورم (أحادي الجانب، أكبر)، كيس (تحت الظهارة)، وذمة رينكه (التدخين + سوء استخدام الصوت — الطية الصوتية).

أسباب أخرى: (1) التهاب الحنجرة الضموري — كبار السن الذين يعانون من جفاف الغشاء المخاطي، وقشور مخاطية سميكة؛ علاج الرطوبة + دعم اللعاب + العلاج الصوتي؛ (2) التهاب الحنجرة الفطري - عادة المبيضات، في الستيرويدات المثبطة للمناعة أو بعد استنشاقها + المضادات الحيوية؛ مضاد للفطريات (فلوكونازول 200 ملغ/يوم لمدة 14 يومًا)؛ (3) التهاب الحنجرة السلي – في المناطق الموبوءة + الإيدز؛ آفة حبيبية، تقرح. إيجابية AFB + خزعة. DOT المضادة للسل. (4) الساركويد - التهاب الحنجرة الحبيبي، ارتفاع الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، خزعة. (5) ورم فيجنر الحبيبي (GPA) — تضيق تحت المزمار + الرعاف + الجلد + الرئة؛ ANCA إيجابية، خزعة. مثبطات المناعة. (6) التهاب الحنجرة الروماتويدي - إصابة المفصل الحلقي الطرجهالي، وبحة في الصوت + ضيق مجرى الهواء؛ بيولوجي.

قد تتطور آفات الطيات الصوتية بشكل ثانوي لالتهاب الحنجرة المزمن: عقيدة (ثنائية، متناظرة، "عقيدة المغني" - قد يكون العلاج الصوتي كافيًا؛ مقاومة - استئصال بالمنظار الحنجري المجهري)، ورم (أحادي الجانب، قد يحدث بعد نزيف حاد - استئصال)، كيسة (تحت الظهارة، لا توجد استجابة لعلاج الصوت - استئصال)، الورم الحبيبي (عملية صوتية - بعد LPR أو التنبيب؛ مثبطات مضخة البروتون + العلاج الصوتي)، الجراحة إذا لزم الأمر).

بحة في الصوت > 3 أسابيع + التدخين/الكحول - فحص سرطان الحنجرة. المخاطر: الذكور > الإناث، العمر > 50، التدخين الشديد + الكحول (خاصة مجتمعة)، فيروس الورم الحليمي البشري (أكثر في البلعوم الفموي، أقل في الحنجرة ولكن ممكن)، تهيج الحنجرة المزمن. الشك السريري → FNL + التنظير الاصطرابي + خزعة إذا لزم الأمر (تحت تنظير الحنجرة المجهري) + تقييم الرقبة. يوجد وصف خطوة بخطوة للإجراء صفحة التهاب الحنجرة الارتجاعي.

علاج التهاب الحنجرة المزمن متعدد التخصصات — أخصائي الأنف والأذن والحنجرة + معالج النطق واللغة + أخصائي أمراض الجهاز الهضمي (إذا كان LPR) + أخصائي أمراض الرئة (السعال المزمن + الربو) + أخصائي نفسي (عنصر التوتر في متخصصي الصوت).

الخطوة 1 - إدارة السبب: LPR ← جرعة عالية من مثبطات مضخة البروتون على المدى الطويل + نمط الحياة (أعلاه)؛ التدخين ← الإقلاع عن التدخين (بدائل النيكوتين، الفارينكلين، البوبروبيون + الاستشارة)؛ إساءة استخدام الصوت ← العلاج الصوتي؛ فطرية → فلوكونازول. بوساطة المناعة → علاج محدد.

الخطوة الثانية — العلاج الصوتي (أخصائي علاج النطق واللغة — SLT): العمود الفقري لعلاج التهاب الحنجرة المزمن. 6-12 جلسة (أسبوعية أو نصف شهرية). المكونات: (1) تعليم النظافة الصوتية - الماء (2-3 لتر/يوم)، تقليل الكافيين والكحول، الإقلاع عن التدخين، فترات راحة الصوت (5-10 دقائق صامتة كل ساعة)، تغيير عادة تنظيف الحلق (رشفة ماء، سعال خفيف)؛ (2) وضعية الجسم + دعم التنفس — التنفس البطني، واسترخاء الكتف والرقبة، والوضعية الصحيحة؛ (3) تمارين الوظيفة الصوتية (Stemple VFE) — رنين الطية الصوتية + المرونة؛ (4) العلاج بالرنين (LMRVT) - يركز على الرنين الناعم؛ (5) بداية سهلة - تجنب الإغلاق المزماري القاسي؛ (6) التقنية الصوتية المهنية – تصميم خاص للمعلمين/المحترفين.

الخطوة 3 - الجراحة (الآفة المقاومة أو الهيكلية): استئصال آفة الطية الصوتية (العقيدات، والسلائل، والكيسات، والورم الحبيبي) بالمنظار المجهري. التقنيات الحديثة: الأجهزة الدقيقة المصنوعة من الفولاذ البارد (تجنيب تحت الظهارة)، وليزر ثاني أكسيد الكربون (آفة انتقائية، تخثر الدم)، وليزر KTP (آفة الأوعية الدموية الدقيقة - مفيدة عند ارتفاع خطر النزيف). راحة الصوت بعد الجراحة من 5 إلى 10 أيام + استمرار علاج الصوت + إدارة السبب.

العلاج بالليزر + البيولوجي: الورم الحليمي التنفسي المتكرر (الجراحة الناجمة عن فيروس الورم الحليمي البشري + بيفاسيزوماب داخل الآفة، بيفاسيزوماب الجهازي)؛ LPR المقاومة للحرارة (ألجينات الصوديوم، ماجالدرات، سوكرالفات - بدائل)؛ الأدوية البيولوجية (التهاب الحنجرة المناعي الذاتي – مثبط TNF-α، ريتوكسيماب).

نجاح العلاج الصوتي: العقيدات + الآفة الصوتية الحميدة - يعالج العلاج الصوتي وحده بنسبة 70-85%، خاصة في وقت مبكر. الآفة المقاومة/الهيكلية (الكيسة والسليلة) — علاج الصوت جنبًا إلى جنب مع الجراحة قبل/بعد الجراحة.

مستخدم صوت محترف (فنان، مدرس، مذيع): برنامج إعادة تأهيل خاص - تدريب الصوت، النظافة الصوتية، تمارين الوظائف، إجراءات ما قبل/بعد الأداء، إدارة التوتر (القلق من الأداء). متابعة منتظمة (6-12 شهرًا) لـ FNL + التنظير الاصطرابي.

معلمات تحليل الصوت - المراقبة: (1) مؤشر الإعاقة الصوتية (VHI-30) - جودة الحياة 0-120، تغيير ذو معنى سريريًا > انخفاض بمقدار 18 نقطة؛ (2) صوتي - F0 (التردد الأساسي)، الارتعاش، الوميض، HNR (نسبة التوافقيات إلى الضوضاء)؛ (3) الديناميكية الهوائية - الحد الأقصى لوقت النطق (MPT)، نسبة s/z؛ (4) الإدراك الحسي - GRBAS (الدرجة، الخشونة، التنفس، الوهن، الإجهاد - 0-3 لكل منهما)؛ (5) التنظير الاصطرابي - تماثل موجة الغشاء المخاطي، والإغلاق، وسعة الاهتزاز.

المتابعة: علاج التهاب الحنجرة المزمن 4-6 أسابيع مراجعة أولى، 3 أشهر ثانية، 6 أشهر ثالثة، ثم 6-12 شهراً. المجموعة المعرضة للخطر (التدخين + الكحول + العمر > 50) - ينصح بإجراء تنظير الحنجرة السنوي.

إضافات نمط الحياة: النوم الكافي (تتعافى الطيات الصوتية في الليل)، ممارسة التمارين الرياضية بانتظام (الصحة العامة + الوزن + تقليل الارتجاع)، إدارة الإجهاد (يؤثر توتر الرقبة والكتف على الصوت)، رطوبة الغرفة الكافية (40-60% مثالية – الهواء الجاف يهيج الحنجرة).

ممارسة اضطرابات الصوت التركية: مستشفى جامعي كبير للأنف والأذن والحنجرة + وحدات جراحة الصوت/طب الحنجرة، وعيادات الصوت الخاصة (اسطنبول ميموريال، أجيباديم، الأناضول؛ أنقرة بايندير، هاسيتيب)، بالتنسيق مع معالجي النطق واللغة. برامج خاصة لمحترفي الصوت. للمزيد: خدمة الرأي الثاني لدينا.