الورم الكوليسترولي: التشخيص، جراحة الخشاء والمتابعة طويلة الأمد

الورم الكوليسترولي هو آفة متضخمة تدريجيًا في الظهارة الحرشفية المتقرنة في الأذن الوسطى والخشاء. يُسمى "ورمًا" ولكنه ليس ورمًا - آفة حميدة مع تراكم الكيراتين المستمر وتآكل العظام الأنزيمي. إذا لم يتم علاجه، يمكن أن يسبب مضاعفات خطيرة: التهاب المتاهة، وشلل الوجه، والتهاب السحايا، وخراج الدماغ.

نظريات التسبب في المرض: 1) نظرية جيب التراجع (الأكثر قبولًا) - التراجع المستمر للأجزاء الرخوة أو بارس تنسا (من خلل وظيفة استاكيوس) ← يتراكم الكيراتين في الجيب. 2) نظرية الهجرة – تهاجر ظهارة القناة الخارجية من خلال ثقب. 3) نظرية الحؤول – يخضع الغشاء المخاطي للأذن الوسطى لحؤول حرشفي نتيجة التهاب مزمن. 4) بقايا البشرة الخلقية – الجنينية (خلف الغشاء السليم).

الأنواع: الابتدائي المكتسب (الأكثر شيوعًا عند البالغين/الأطفال الأكبر سنًا؛ من تراجع الجزء الرخو)، الثانوي المكتسب (بعد الانثقاب)، الخلقي (خلف الغشاء السليم، الطفولة المبكرة).

معدل الإصابة: 6-10 لكل 100.000 سنويًا؛ في أي عمر ولكنه أكثر شيوعًا عند الأطفال والشباب. هيمنة الذكور طفيفة. عوامل الخطر: مرض الأذن الوسطى المزمن، ضعف استاكيوس، التهاب الأذن الوسطى المتكرر، الحنك المشقوق، متلازمة داون.

المسار السريري: السنوات الأولى بدون أعراض أو خفيفة (إفرازات من الأذن، فقدان توصيل خفيف)؛ يتوسع تدريجيا. تدمير عظيمي (السندان → الركابي → المطرقة)؛ ينتشر إلى المتاهة (الفقدان الحسي العصبي)؛ تآكل قناة الوجه (الشلل)؛ تآكل tegmen (انتشار داخل الجمجمة).

التشخيص المتأخر يمكن أن يؤدي إلى: التهاب التيه (الدوار، فقدان الحس العصبي)، شلل الوجه، خراج خارج الجافية / تحت الجافية، خراج الدماغ، تخثر الجيوب الأنفية الوحشي، التهاب السحايا. أصبحت هذه الأشياء نادرة الآن ولكنها يمكن أن تهدد الحياة إذا تم تفويتها. نحن نتوسع في الإطار السريري في مركز طب الأذن والسمع لدينا.

الثالوث الكلاسيكي: إفرازات الأذن المزمنة (رائحة كريهة، مستمرة أو متكررة، استجابة جزئية لقطرات المضادات الحيوية)، فقدان السمع التوصيلي (تدمير عظيمي)، جيب متراجع أو ثقب هامشي (حطام الكيراتين الأبيض / الأصفر عند تنظير الأذن).

النتائج المرتبطة: ألم الأذن (تحذير من حدوث مضاعفات - التهاب المتاهة، التهاب الخشاء، الانتشار داخل الجمجمة)، الدوار (تآكل التيه - ناسور القناة نصف الدائرية)، عدم تناسق الوجه/الشلل (تآكل قناة الوجه)، صداع شديد + حمى (مضاعفات داخل الجمجمة - جراحة طارئة).

تنظير الأذن / تنظير الأذن: جيب تراجع بارس الرخو (شرابنيل) أو تراكم الكيراتين (الأكثر شيوعًا)، جيب تراجع بارس تنسا (خاصة الربع الخلفي العلوي)، انثقاب هامشي، حطام الكيراتين، الأنسجة الحبيبية. يعتبر تنظير الأذن أكثر إفادة بكثير من تنظير الأذن الروتيني.

قياس السمع: النغمة النقية القياسية + الكلام. النتيجة النموذجية هي فقدان السمع التوصيلي (10-50 ديسيبل فجوة الهواء والعظام)؛ قد تظهر الحالات المتقدمة مختلطة أو حسية عصبية (مشاركة المتاهة).

التصوير: التصوير المقطعي المحوسب للعظم الصدغي عالي الدقة (1 ملم محوري + إكليلي) - لا يحدد بشكل مباشر الورم الكوليسترولي (كثافة الأنسجة الرخوة) ولكنه يرسم مدى تآكل العظام (سقيفة الساق، قناة الوجه، القناة نصف الدائرية، العظيمات)، انتفاخ الخشاء. حاسمة للتخطيط الجراحي.

التصوير بالرنين المغناطيسي (DWI - مرجح الانتشار): يميز الورم الكوليسترولي (إشارة عالية) عن التحبيب والسوائل (إشارة منخفضة). خاصة في حالات الأطفال، يُفضل بشكل متزايد الاشتباه في وجود ورم صفراوي متبقي/متكرر - التصوير بالرنين المغناطيسي DWI على جراحة النظرة الثانية الروتينية.

ورم صفراوي خلقي: كتلة بيضاء خلف غشاء سليم (الربع الأمامي العلوي)، وجدت بالصدفة أو بعد التهاب الأذن الوسطى في طفل عادي. قد تفتقر إلى التفريغ/فقدان التوصيل. تم اكتشافه مبكرًا – ويمكن علاجه عن طريق الاستئصال البسيط.

الأهداف الجراحية (حسب الأولوية): 1) الإزالة الكاملة — وإلا فإن التكرار أمر لا مفر منه. 2) أذن جافة وآمنة - لا توجد مضاعفات ولا إفرازات. 3) استعادة السمع (غالبًا ما يكون على مراحل). 4) الحفاظ على التشريح (عندما تكون التقنية المغلقة ممكنة).

استئصال الخشاء بجدار القناة (CWU): يتم الحفاظ على الجدار الخلفي للقناة الخارجية. الخطوات: شق خلف الأذن، استئصال الخشاء القشري (خلايا هوائية خشاءية مفتوحة)، بضع الطبلة الخلفي (تجويف الوجه) — الوصول بين الأذن الوسطى والخشاء. تم القضاء على المرض في كليهما. إعادة بناء العظم ممكن (PORP/TORP).

إيجابيات CWU: التشريح محفوظ (التعرض للماء والهواء طبيعي)، تجويف الخشاء الصغير (لا يوجد تنظيف سنوي)، إمكانية إعادة بناء السمع بشكل أفضل، مستحضرات التجميل (لا يوجد تجويف مرئي). السلبيات: يصعب رؤية بعض المناطق (العلية، وجيب الطبلة، والوجه الخلفي) - وهي مخاطر متبقية أعلى؛ يوصى عادة بإلقاء نظرة ثانية مخططة في عمر 6-18 شهرًا؛ التكرار 10-25%.

جدار القناة لأسفل (CWD، استئصال الخشاء الجذري المعدل): تتم إزالة جدار القناة الخلفي؛ يظهر تجويف الخشاء والأذن الوسطى في الخارج كقناة واحدة موسعة. المؤشرات: مرض واسع النطاق (الطبلي الخلفي العلوي، العلية، الخشاء)، ناسور قناة نصف دائرية، تشريح معقد / خشاء صغير، تدمير عظيمي واسع النطاق، فشل سابق في CWU، أذن صماء (لا يوجد سمع مفيد)، متابعة صعبة (كبار السن، مرض مصاحب، بعيد).

إيجابيات مرض CWD: الأذن الوسطى بأكملها مرئية ← الجزء السفلي من المرض المتبقي (5-10%)، مرحلة واحدة كافية في كثير من الأحيان، والفحص المستمر ممكن. السلبيات: تجويف خارجي كبير - تنظيف سنوي (الحطام)، عدم التعرض للماء (السباحة، تقييد دخول الماء)، إعادة بناء السمع بشكل أكثر محدودية، رأب اللحم وطمس الخشاء اللازم لإنشاء "تجويف جيد".

CWD معدل مع طمس الخشاء: تجويف كلاسيكي مفتوح يتم تقليله بالغضاريف أو عجينة العظام أو اللفافة أو المواد الذاتية أو الخيفي؛ أبقى الصماخ واسعة. الإيجابيات: تجويف أصغر وأكثر جفافًا، إمكانية التعرض للماء في بعض الحالات، نتائج سمعية أفضل. الهجين الحديث.

استئصال الخشاء بالمنظار: نهج أقل تدخلاً عبر القناة باستخدام مناظير داخلية بزاوية 0 و30/45 درجة. فعالة في ورم صفراوي محدود (العلية، mesotympanum). يكمل المجهر بدلا من أن يحل محل مرض الخشاء واسعة النطاق. للمزيد: صفحة الكولسترول.

يسبب الورم الكوليسترولي فقدان السمع التوصيلي عن طريق تدمير عظيمات السمع (خاصة عملية السندان الطويلة، ثم البنية الفوقية للركاب). توقيت إعادة البناء: مرحلة واحدة (في الحالات المناسبة) أو بعد 6-12 شهرًا في النظرة الثانية. الأساس المنطقي لتحديد المرحلة: المرحلة الأولى تقضي على المرض، بينما تتحكم المرحلة الثانية في الورم الكوليسترولي المتبقي/الجديد + رأب العظم.

المواد: PORP (البدلة العظمية الجزئية البديلة) — عندما تكون البنية الفوقية للركاب سليمة؛ التيتانيوم، هيدروكسيباتيت، الهجين. TORP (البدلة العظمية البديلة الكاملة) — عند غياب البنية الفوقية (على الصفيحة القدمية). ذاتي: تدخل السندان (منحوتة السندان الخاصة بالمريض وإعادة إدخالها)، العظم القشري.

النتائج: ربح ذو معنى عندما تغلق فجوة الهواء والعظم إلى أقل من 20 ديسيبل. نجاح PORP بنسبة 50-70% (إغلاق ذو معنى سريريًا)؛ تورب 35-55%. يعتمد على الحالة العظمية، وصحة الغشاء المخاطي للأذن الوسطى، ووظيفة استاكيوس، ونوع التجويف (CWU أفضل من CWD).

رأب الطبلة: غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى إعادة البناء جنبًا إلى جنب مع جراحة الورم الصفراوي - الانثقاب، والتراجع، والتلف العظمي. مواد الكسب غير المشروع: اللفافة الصدغية (الكلاسيكية)، سمحاق الغضروف، الغضروف القصبي، الغضروف المركب المحاري. يمنع الغضروف إعادة التراجع (المشكلة الأصلية!) — أكثر سمكًا ولكنه أكثر استقرارًا.

السلامة أولاً، والسمع ثانياً: إعادة البناء لا تكون ذات معنى إلا بعد ضمان السيطرة على المرض. تفشل عملية إعادة الإعمار أثناء المرض النشط وتزيد من المخاطر.

البدائل: زرعة الأذن الوسطى النشطة، وجهاز التوصيل العظمي (BAHA، BoneBridge) - خاصة عندما يحول تجويف CWD دون الوسائل المساعدة التقليدية.

اعتبارات خاصة بالأطفال: وظيفة استاكيوس أقل نضجًا، والتراجع والتكرار أكثر شيوعًا - ويكون تخطيط إعادة البناء حذرًا، وغالبًا ما يتم تنفيذه حتى مرحلة المراهقة.

بعد التوقف المبكر: حزمة الأذن 1-2 أسابيع. قطرات المضادات الحيوية (غالبًا مع الهيدروكورتيزون) لمدة 1-2 أسابيع بعد إزالة العبوة. عدم التعرض للماء لمدة 4-6 أسابيع. الفحوصات المجهرية في 2، 6، 12 أسبوع.

على المدى الطويل: المراجعة السنوية - تنظيف الحطام المجهري، وفحص الأمراض المتبقية/المتكررة. الإفرازات والألم والدوار وعدم تناسق الوجه وتفاقم السمع تتطلب تقييمًا عاجلاً.

اكتشاف المرض المتبقي: جراحة النظرة الثانية (6-18 شهرًا، الكلاسيكية لـ CWU)، التصوير بالرنين المغناطيسي DWI للمراقبة غير الغازية (بديل حديث - مفضل في حالات الأطفال). حساسية DWI ~90+%، النوعية ~90+%.

رعاية CWD: التنظيف السنوي للتجويف - يصبح المرضى "أصحاب تجويف الأذن". إذا ظل التجويف "جافًا وينظف نفسه ذاتيًا"، فأقل من ذلك (1-2 سنويًا). يحتاج تجويف التفريغ إلى رعاية إضافية (مضاد حيوي موضعي، قطرات كحول حمضية، إزالة الحطام).

الحماية من الماء: مع CWD، السباحة/الغوص ممنوع؛ حوض استحمام مع حماية للأذن (قابس شمع/سيليكون + عصابة رأس). مع CWU، إذا نجحت إعادة الإعمار، يكون التعرض محدودًا (البحر، حمام السباحة المكلور - الحذر والمراجعة).

متابعة السمع: مخطط السمع السنوي؛ التدهور هو علامة تحذير لبقايا المرض أو فشل إعادة الإعمار.

التوقعات: الأذن الجافة الآمنة 85-95%؛ زيادة السمع ذات مغزى 50-70٪. التكرار (الورم الكولسترولي الجديد الحقيقي) 5-15% من البالغين، 10-25% من الأطفال. التشخيص المبكر والجراحة ← مضاعفات أقل، عملية أبسط، نتائج أفضل.

نوعية الحياة: المسار الجراحي مرهق؛ هناك حاجة إلى التزام متابعة طويل الأجل. تثقيف الأسرة والمريض - الورم الكوليسترولي هو حالة مزمنة؛ العلاج "الواحد والنهائي" غير شائع. للمزيد: شهادات المرضى لدينا.