التهاب الأذن الوسطى عند الأطفال: الحاد والمصلي والمزمن

التهاب الأذن الوسطى هو العدوى الأكثر شيوعًا في مرحلة الطفولة - 80% من الأطفال يصابون بنوبة واحدة على الأقل من التهاب الأذن الوسطى الحاد (AOM) عند عمر 5 سنوات، و40% لديهم ≥3. ذروة الإصابة 6-24 شهرا. لماذا شائع جدا في هذا العصر؟ أسباب تشريحية ووظيفية.

يختلف أنبوب استاكيوس عند الأطفال عن البالغين: أقصر (2 سم مقابل 3.5 سم)، أوسع، أفقي أكثر، دعم عضلي أضعف. تعمل هذه الميزات على تسهيل مرور إفرازات البلعوم الأنفي والعدوى إلى الأذن الوسطى. يستمر نضج الأنبوب حتى 6-7 سنوات تقريبًا؛ ينخفض ​​معدل حدوث AOM بشكل ملحوظ بعد ذلك.

عوامل الخطر: العمر (6-24 شهرًا)، الجنس الذكري (طفيف)، الرعاية النهارية / الحضانة (زيادة التعرض للميكروبات)، التدخين السلبي، الرضاعة بالزجاجة أثناء الاستلقاء (خطر الارتجاع)، التاريخ العائلي، سوء نوعية الهواء، الموسم (الخريف والشتاء)، انخفاض الوزن عند الولادة، التهاب الأنف التحسسي، ارتجاع المريء، تضخم الغدانية، نقص المناعة (IgA، IgG2، IgG4)، الشذوذ القحفي الوجهي (الحنك المشقوق، أسفل). متلازمة).

التسبب في المرض: URI الفيروسي ← التهاب البلعوم الأنفي ← انسداد قناة استاكيوس ← ضغط الأذن الوسطى السلبي ← ترنح السوائل (الانصباب، معقم في البداية) ← العدوى البكتيرية المشتركة ← AOM. يمكن للمرضى الراحة في أي مرحلة من هذه السلسلة.

مسببات الأمراض: العقدية الرئوية (الأكثر شيوعًا، 40-50%)، المستدمية النزلية (25-30%، غير قابلة للكتابة)، الموراكسيلة النزلية (10-15%)، المجموعة أ العقدية (نادرة). الفيروسية الأولية أو الممرض المشارك: RSV، فيروسات الأنف، الأنفلونزا، الفيروسات الغدية.

أحدث عصر التطعيم ضد المكورات الرئوية (PCV-13) تغيرًا وبائيًا: انخفضت الأنماط المصلية المقاومة للمكورات الرئوية، والارتفاع النسبي للمستدمية النزلية. وهذا يؤثر على اختيار المضادات الحيوية.

تركيا: لقاحات المكورات الرئوية والمستدمية النزلية (B) ضمن جدول زمني روتيني؛ تم تقليل AOM نسبيًا ولكنه لا يزال شائعًا. إن الإسناد الخاطئ إلى "التسنين" أمر متكرر - الحمى + التهيج الذي يُزعم أنه ناتج عن التسنين غالبًا ما يكون AOM. للحصول على نظرة عامة على المواضيع ذات الصلة، انظر مركز طب الأذن والسمع لدينا.

معايير التشخيص AAP/AAOHNS 2013: 1) انصباب الأذن الوسطى (تنظير الأذن الهوائي مع انخفاض الحركة أو طبلة منتفخة)، 2) ظهور الأعراض الحادة (ساعات - أيام) - الحمى، الألم، التهيج (عند الرضع - الانزعاج، رفض التغذية، شد الأذن)، 3) التهاب الأذن الوسطى - طبلة منتفخة، طبلة حمراء/صفراء، ثقب مع إفرازات قيحية.

يعتبر تنظير الأذن الهوائي هو المعيار الذهبي — باستخدام منظار الأذن مع لمبة مطاطية لإنشاء ضغط إيجابي/سلبي طفيف ومراقبة حركة الطبلة. غياب / انخفاض الحركة = الانصباب. تنظير الأذن البصري وحده غير موثوق به (إيجابيات كاذبة عالية). يساعد قياس الطبل (منحنى النوع B أو C2).

الشدة: خفيف/معتدل — ألم معتدل، حمى أقل من 39 درجة مئوية، لا يوجد اضطراب جهازي. شديد - ألم شديد، حمى ≥39 درجة مئوية، أعراض> 48 ساعة، اضطراب أحادي الجانب + جهازي.

اختيار العلاج (AAP 2013، تحديثات AAOHNS): أقل من 6 أشهر - جميعها مضادات حيوية. 6-23 شهرًا - إفرازات قيحية ثنائية أو شديدة - مضاد حيوي؛ من جانب واحد خفيف إلى متوسط ​​— مضاد حيوي أو الانتظار اليقظ (قرار مشترك؛ مضاد حيوي إذا لم يتحسن خلال 48-72 ساعة). أكثر من عامين - إفرازات قيحية ثنائية أو شديدة - مضاد حيوي؛ من جانب واحد خفيف إلى معتدل - يفضل الانتظار اليقظ.

اختيار المضادات الحيوية: أموكسيسيلين 80-90 ملغم/كغم/يوم مقسمة على جرعتين، 10 أيام (أقل من عامين أو شديد) أو 5-7 أيام (> عامين، خفيف إلى متوسط). حساسية بيتا لاكتام: ماكرولايد (أزيثروميسين)، سيفالوسبورين (سيفدينير، سيفوروكسيم). فشل العلاج (لا يوجد تحسن خلال 48-72 ساعة): جرعة عالية من أموكسيسيلين-كلافولانيت – لعلاج بيتا لاكتاماز المستدمية النزلية والمفطورة النزلية. الفشل المستمر — سيفترياكسون في العضل لمدة 3 أيام، مع بزل الطبلة مع الثقافة.

علاج الأعراض: المسكنات الفموية (الباراسيتامول والإيبوبروفين) — السيطرة على الألم؛ قطرات أذن مخدرة موضعية (يدوكائين - إذا لم يكن هناك ثقب، العمر ≥2)؛ ضغط دافئ. الكورتيكوستيرويدات، ومضادات الهيستامين، ومزيلات الاحتقان: لا توجد فائدة مثبتة في AOM - لا يوصى بها بشكل روتيني.

المضاعفات (نادرة): التهاب الخشاء (تورم العطاء بعد الأذن، والحمى)، والتهاب المتاهة (الدوار، وفقدان الحس العصبي)، وشلل الوجه، والانتشار داخل الجمجمة (التهاب السحايا، وخراج الدماغ، وتجلط الجيوب الأنفية الوحشي). عصر ما قبل المضادات الحيوية المشترك؛ الآن نادر ولكنه يهدد الحياة إذا فاتته.

OME: انصباب في الأذن الوسطى بدون التهاب حاد — لا ألم ولا حمى. عادة ما يكون الطفل بدون أعراض أو يعاني من صعوبة خفيفة في السمع (مشاكل مع المعلم، ارتفاع صوت التلفاز، "لا يسمع ما أقول"). وبالتالي "صامت" - يمكن أن يستمر دون أن يتم اكتشافه.

الإصابة والتاريخ الطبيعي: عند بعض الأطفال أقل من سنة واحدة، تصل الذروة إلى 1-3 سنوات. بعد AOM، 50-70% لديهم OME متبقي (متوسط ​​شهر واحد)؛ 50% حل في 3 أشهر، 75% في 6، > 90% في سنة واحدة. الباقي مستمر

التشخيص: تنظير الأذن الهوائي (لا توجد حركة للأسطوانة، لا يوجد انتفاخ ولكن معتم/شفاف، مستوى سائل الهواء، فقاعات)، قياس طبلة الأذن (النوع B - مسطح؛ C2 - الذروة تتحول مع الضغط السلبي)، قياس السمع إذا لزم الأمر (VRA المناسب للعمر، تشغيل، نغمة نقية؛ فقدان التوصيل 25-40 ديسيبل).

تقييم المخاطر: تأخر تطور اللغة (خاصة 18 شهرًا إلى 3 سنوات)، صعوبة التعلم (مرحلة ما قبل المدرسة)، مشاكل الانتباه، تغير السلوك (التهيج، الانسحاب الاجتماعي)، ضعف السمع المرضي (الوراثي، التهاب الأذن الوسطى السابق)، انخفاض المستوى الاجتماعي والاقتصادي (التعرض المحدود للغة)، المجموعات المعرضة للخطر (أسفل، الحنك المشقوق).

الإدارة: الانتظار اليقظ لمدة تصل إلى 3 أشهر (قرار الأغلبية). بعد 3 أشهر مستمر + فقدان السمع (> 25 ديسيبل ثنائي أو> 40 ديسيبل أحادي الجانب): 1) مراجعة الأنف والأذن والحنجرة، 2) يقترح استخدام أنبوب تهوية (فغر الطبلة، "جروميت").

إجراء أنبوب التهوية: في العيادات الخارجية، عادة مع التخدير العام، 10-15 دقيقة؛ بضع الطبلة (شق صغير) + وضع الأنبوب. يبقى الأنبوب من 6 إلى 18 شهرًا، ويسقط من تلقاء نفسه (غالبًا من 9 إلى 12 شهرًا). التأثير: تهوية الأذن الوسطى، وتطبيع السمع الفوري، وانخفاض OME المستمر وAOM المتكرر.

النتائج والمتابعة: تحسن السمع بشكل كبير؛ اللغة تلحق بالركب. المضاعفات: انثقاب مستمر (2-5%)، التهاب الأنابيب (الإفرازات، 15-30%)، تصلب الطبلة (لويحات الطبلة). خفيف في الغالب. قد يمثل التعرض للماء مشكلة في بعض الأحيان، حيث يقيد بعض الأطباء السباحة/المياه؛ الأدلة الحديثة أكثر تساهلاً.

استئصال الغدانية لـ OME: مفيد في حالات OME أو AOM المتكررة وتضخم الغدانية. قيمة خاصة في الأطفال ≥4 سنوات. جنبا إلى جنب مع الأنابيب يقلل من الحاجة إلى تكرار فغر الطبلة. للمزيد: صفحة فقدان السمع.

التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن (CSOM): أكثر من 3 أشهر من إفرازات الأذن المستمرة + ثقب الطبلة المستمر. يتبع CSOM AOM / OME غير المعالج، ونقص المناعة، والشذوذ التشريحي، والتهاب الغشاء المخاطي المزمن.

النتائج الكلاسيكية: إفرازات مزمنة ذات رائحة كريهة، فقدان السمع التوصيلي، نوع الصنبور الجاف (لا يوجد إفرازات ولكن ثقب مستمر).

الطبية: قطرات المضادات الحيوية الموضعية (سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين - آمنة في الأذن الوسطى، وتجنب الأمينوغليكوزيدات؛ دورات علاجية موضعية أطول حسب الحاجة؛ قطرات قلوية أو حمض أسيتيك كحولي)، إبقاءها جافة (منع التعرض للماء)، حماية القطن أو سدادات الأذن.

الشك بالورم الصفراوي: إفرازات كريهة + انثقاب + كيراتين/تحبيب خلف الطبلة ← ورم صفراوي. التصوير المقطعي والجراحة (استئصال الخشاء) إلزامية.

رأب الطبلة: يتم إجراؤه بعد 6-12 شهرًا من الانثقاب الجاف. مادة ذاتية (اللفافة الصدغية أو الغضروف المحاري) لإعادة بناء الطبلة. نسبة النجاح 85-95% (الطبل جاف وسليم). عادة ما يتحسن السمع.

مضاعفات الأنبوب: ثقب مستمر (لا تغلق الأسطوانة بعد خروج الأنبوب — 2-5%)، الانسداد (التجفيف)، البثق المبكر (3-6 أشهر؛ يلزم إعادة الإدخال)، التحبيب التفاعلي، الإفرازات المزمنة.

عواقب فقدان السمع الثنائي المستمر: تأخر اللغة (تأثير ≥6 أشهر)، والتخلف الأكاديمي، وصعوبة التفاعل الاجتماعي، والقضايا السلوكية. ومن ثم فإن استمرار OME يتطلب اتخاذ إجراء مبكر - خاصة خلال النافذة الحرجة التي تتراوح من 6 أشهر إلى 3 سنوات.

الحد من المخاطر: التطعيم (PCV-13، Hib، الأنفلونزا، COVID-19 في المجموعات المعرضة للخطر)، الرضاعة الطبيعية (6 أشهر على الأقل)، تقليل التعرض للدخان، تجنب الزجاجة في السرير، جراحة الحنك المشقوق المبكرة + المراقبة، النظافة في الرعاية النهارية، جودة الهواء الداخلي. للمزيد: شهادات المرضى لدينا.