Камни слюнных желёз (сиалолитиаз): симптомы, сиалоэндоскопия и современное лечение

Больших слюнных желез три пары: околоушные (перед ухом, впадают по стенсенову протоку в щеку), подчелюстные (ниже нижней челюсти, впадают по вартонову протоку под язык), подъязычные (под языком, множественные мелкие протоки). Плюс сотни мелких слюнных желез на губах, языке, небе и слизистой оболочке щек.

Сиалолитиаз чаще всего встречается в подчелюстной железе (80%) — причины: Уортонов проток длинный и поднимается вверх против силы тяжести, подчелюстная слюна более щелочная с высоким содержанием слизи/кальция. Околоушные железы 15-20%, подъязычные <5%, малые железы редки.

Камнеобразование: при застое слюны (обезвоживание, отсутствие слюноотделения, стриктура протоков, органический очаг — бактерии, слизь, слущенный эпителий) начинают выпадать в осадок фосфаты и карбонаты кальция. Подчелюстные камни состоят преимущественно из фосфата кальция; околоушные камни чаще оксалаты кальция или органические. Одиночный или множественный; подчелюстной обычно 5-8 мм, околоушный обычно 2-4 мм.

Факторы риска: мужчины (соотношение полов 3:2), 30-60 лет, обезвоживание, плохая гигиена полости рта, курение, антихолинергические препараты (антигистамины, антидепрессанты, нейролептики), диуретики, подагра, гиперпаратиреоз (нарушение обмена кальция), хронические заболевания желез (синдром Шегрена, постлучевая терапия). Подробнее: наши общие ЛОР-услуги.

Классическая картина: болезненное одностороннее набухание желез до или во время еды. После еды отек постепенно спадает. Стимулируемый едой поток слюны блокируется камнем, вызывая отек железы; отек исчезает по мере возобновления кровотока.

Острый гнойный сиаладенит: избыточный бактериальный рост в закупоренном протоке вызывает острое воспаление — сильную боль, покраснение, повышение температуры тела, ощутимую болезненность, возможные внутриротовые гнойные выделения, лихорадку, лимфаденопатию. Требуется лечение антибиотиками.

Хронический рецидивирующий сиаладенит: нелеченный сиалолитиаз приводит к хроническому фиброзу, атрофии железы и потере функции; развивается «атрофическая железа».

Осмотр: бимануальная пальпация пораженной железы (внутри- и внеротовыми пальцами); камни могут пальпироваться в устье протока или по его ходу в подчелюстных случаях. При ручном доении может обнаружиться скудное, отсутствующее или гнойное выделение слюны из отверстия протока.

Визуализация: УЗИ (УЗИ) является методом первой линии — без радиации, обнаруживает камни >2 мм в 90% случаев, показывает состояние желез и протоков. При клинических подозрениях КТ (КТ слюнных желез) обеспечивает высокую точность, особенно для рентгенопрозрачных или небольших камней, с учетом состояния системы протоков. Сиалография (контрастное изображение системы протоков) была старым стандартом; в значительной степени заменена сиалендоскопией, обладающей как диагностическими, так и терапевтическими возможностями. МР-сиалография является неинвазивной альтернативой.

Дифференциальный диагноз: образование околоушной железы (опухоль — плеоморфная аденома, Вартин), кистозные поражения желез (мукоцеле, ранула), лимфаденопатия, вирусный паротит (свинка), синдром Шегрена, бактериальный сиаладенит (безкаменный), хронический склерозирующий сиаладенит (опухоль Кюттнера). Двустороннее или мульти-железистое поражение предполагает системное заболевание.

Небольшие камни (обычно <4 мм, в том числе около 5 мм подчелюстные) могут пройти консервативными мерами. Подход прост, но требует дисциплинированного применения.

Гидратация: не менее 2-3 литров воды в день. Достаточное количество жидкости поддерживает слюноотделение и способствует движению камней.

Сиалагоги: вещества, стимулирующие слюноотделение — лимон (сосать дольку лимона), кислые конфеты, уксуссодержащие продукты, жевательная резинка. Применяют за 10-15 минут до еды.

Теплый компресс и массаж: теплый компресс на пораженную железу на 10-15 минут, затем легкий настойчивый массаж от железы к отверстию протока. Повторяется 3-4 раза в день.

Антибиотики (при необходимости): амоксициллин-клавуланат или клиндамицин 7-10 дней при суперинфицированном сиаладените; макролид при аллергии. Сначала лечат активную инфекцию, затем проводят лечение камней.

НПВП: ибупрофен или напроксен для кратковременного применения при боли и отеках. Уменьшает отек желез.

Обзор лекарств: обзор использования антихолинергических средств (антигистамины, антидепрессанты, препараты от паркинсонизма) или диуретиков — альтернативы, если это возможно. Они уменьшают выработку слюны и вызывают ее застой.

Сроки спонтанного прохождения: небольшие дистальные камни могут выйти за 1-3 недели. В случаях, которые не проходят в течение 1 месяца, обостряются или развиваются инфекции, переходят к интервенционному лечению. Соответствующую клиническую справку см. симптомы рака головы и шеи.

Сиалендоскопия произвела революцию в лечении заболеваний слюнных желез за последние 20 лет. Полужесткие эндоскопы диаметром от субмиллиметров до 1,6 мм вводятся в систему каналов для прямой визуализации, ирригации, расширения и удаления камней. И диагностическое, и лечебное.

Показания: консервативно-резистентные пальпируемые или визуализируемые камни; протоковые стриктуры; рецидивирующий сиаладенит; необструктивный хронический сиаладенит; симптоматическое орошение желез при болезни Шегрена; ювенильный рецидивирующий паротит.

Процедура: местная анестезия (часто околоушная требует общей); при подчелюстном устье Уортоновского протока (подъязычное мясцо) расширено и сиалендоскоп выдвинут вперед. Камень визуализируется. Маленькие камни (<4 мм) извлекаются непосредственно с помощью корзиночки (Дормиа) или щипцов. Камни большего размера фрагментируются с помощью лазерной (гольмий-YAG) или пневматической литотрипсии, а фрагменты удаляются; очень большие (>7 мм) или ретинированные камни, удаляемые с помощью комбинированного внутриротового разреза для прямого доступа.

Преимущества: сохранение железы (по сравнению с тотальным иссечением), минимальная общая анестезия или ее отсутствие, быстрое восстановление (1-2 дня), низкий уровень осложнений (2-5%), часто амбулаторное лечение.

Показатели успеха: 80-90% полного разрешения камней небольшого и среднего размера за один сеанс; 60-75% для крупных и сложных камней. Могут быть добавлены баллонная дилатация стриктуры и ирригация кортикостероидами. Рецидивы низкие (~5-10%).

Осложнения: перфорация протока (редко), преходящее кровотечение, ранула (образование подъязычного дивертикула), чувствительность язычного нерва (в подчелюстном), инфекция. Серьезные осложнения встречаются редко.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ): адаптированная методика лечения камней в почках. Больше подходит для околоушных камней (анатомические причины). Необходимо несколько сеансов, успех 30-60%. С распространением сиалендоскопии используется меньше.

Тотальное иссечение железы: крайний вариант при безуспешности сиалендоскопии, при выраженном повреждении железы или множественных рецидивах нефункционирующей железы. Субмандибулэктомия (разрез шейки матки), паротидэктомия (очень осторожно с лицевым нервом — риск повреждения нерва).

Железосохраняющий подход — современная парадигма: раньше из-за камней железу удаляли массово; сегодня приоритетом является сохранение железы и ее функции. Сиалендоскопия + трансоральная операция сохраняют железу в 95% случаев.

Профилактика рецидивов: изменение образа жизни имеет решающее значение. Обильное питье (3 л/день), регулярное употребление слюноотделителей, хорошая гигиена полости рта, отказ от курения, проверка лекарств (антихолинергические средства, диуретики — альтернативы).

Регулярное наблюдение: риск рецидива на протяжении всей жизни. Осмотр ЛОРа ежегодно или каждые 6 месяцев, УЗИ при необходимости. Периодическая сиалендоскопическая ирригация (особенно при стенозе или синдроме Шегрена) для «промывания» железы.

Синдром Шегрена: нужен особый подход. Ирригация желез низкими дозами кортикостероидов, пероральный стимулятор слюноотделения пилокарпин, иммуномодуляция. У этих пациентов обычно имеются небольшие множественные камни; симптоматический подход, а не тотальное иссечение.

Лечение острых обострений: антибиотик (амоксициллин-клавуланат 7-10 дней), НПВП, теплый компресс, гидратация, гигиена полости рта. Абсцесс: дренирование. Плановая сиалендоскопия после острой фазы (2-4 недели). Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.