Заложенность носа более 6 недель: постоянная или временная, когда беспокоиться?

Клинический подход существенно различается по продолжительности. Большинство пациентов говорят: «У меня на какое-то время нос был заложен» — деталь «пока» определяет путь диагностики.

Острый (<4 недель): обычно вирусная инфекция верхних дыхательных путей (простуда). С выделениями + повышение температуры + боль в горле; симптоматическое лечение (промывание носа, ибупрофен, антигистаминные препараты при необходимости). Решается через 7-14 дней. Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) — после 10-го дня с гнойными выделениями + боль в лице + рецидив лихорадки; необходим антибиотик (амоксициллин/клавуланат). Острая вспышка аллергии (сезонная пыльца): 2–4 недели; назальный стероид + антигистаминный препарат + избежание аллергенов.

Подострый (4-12 недель): переход от острого к персистирующему. Тщательная оценка здесь — не полностью разрешившийся острый синусит, хронический аллергический ринит, лекарственный ринит (противоотечные средства >5-7 дней «отскок»), впервые возникший хронический ринит. Рекомендуется ЛОР-обследование; КТ позже или по показаниям.

Хронический (≥12 недель): классификация «хронический ринит + риносинусит» (EPOS/EAACI). Обязательно подробное ЛОР + назальная эндоскопия + околоносовая КТ + обследование (аллергия, цитология, IgE) + конкретный план (медикаментозный или хирургический). В резистентных случаях — мультидисциплинарный (ЛОР+аллерголог+пульмонолог+иммунолог).

Порог 6 недель: в этой статье срок свыше 6 недель представляет собой подострый/хронический переход; Осмотр ЛОРа должен быть ранним (ожидание до 12 недель ненужно).

Хронология практических решений:

• 0-2 недели + вирусные признаки: уход на дому; нет антибиотика; промывание носа + парацетамол.

• 2-4 недели + выделения, лихорадка, боли в лице: возможен острый синусит; первичная медико-санитарная помощь или ЛОР; антибиотик, если указано.

• 4–6 недель + отсутствие разрешения: медикаменты первой линии (интраназальные стероиды + антигистаминные препараты + промывание носа, 2-недельный пробный период); продолжайте, если улучшение, ЛОР, если нет.

• 6+ недель + отсутствие/недостаточный ответ: обязательное ЛОР; обследование + специфическое лечение.

• В любое время — одностороннее + кровотечение + охриплость голоса + заложенность уха + потеря веса: СРОЧНО ЛОР (независимо от продолжительности). Мы расширяем клиническую основу в наши общие ЛОР-услуги.

Структурные причины нарушают анатомию полости носа при хронической обструкции — снижается проходимость воздуха, сухость слизистой + постназальное затекание + плохой сон.

Отклонение перегородки: деформация стенки по средней линии. Причина — травматическая (чаще всего; иногда травма родовых путей в детстве), возрастная, послеоперационная. Типичные: односторонняя или чередующаяся обструкция, постназальное затекание, сон на спине, одна ноздря больше заложена, храп. Диагноз: передняя риноскопия + эндоскопия. Лечение: безуспешное медикаментозное → септопластика. Смотрите нашу статью о септопластике и ринопластике.

Гипертрофия носовых раковин (нижняя): мясистая структура боковой стенки; хроническая аллергия + раздражение + лекарственный отек + сужение клапана + идиопатический. Типично: двусторонняя вариабельная обструкция, хуже ночью (в положении), временная реакция на противоотечный спрей. Лечение: медикаментозное (интраназальные стероиды в течение 3–6 месяцев) → при отсутствии ответа хирургическое: радиочастотная редукция носовых раковин (РЧА), подслизистая микродебридерная турбинопластика, частичная турбинэктомия. Тотальная турбинэктомия НЕ рекомендуется (синдром пустого носа — парадоксальная непроходимость + сухость).

Коллапс крыльев + внутреннее-наружное сужение носового клапана: слабый крыльевой хрящ или потеря опоры после ринопластики → латеральная стенка всасывается во время вдоха. Типично: обструкция при усилии (упражнениях) + потребность в сильном потоке воздуха; Маневр Коттла положительный (вытягивание боковой стенки открывает поток). Лечение: медикаментозное ограниченное; хирургический — трансплантат крыльевой пластинки, трансплантат-расширитель, трансплантат боковой стойки голени (ревизионная или функциональная ринопластика).

Гипертрофия аденоидов: выражена у детей и молодых людей; отек лимфоидной ткани задней стенки носоглотки. Типичные: дыхание через рот, храп, апноэ во сне, дисфункция евстахии (выпот в среднем ухе). Диагноз: эндоскопия, боковая рентгенография носоглотки. Лечение: педиатрическое медикаментозное (стероидное) → хирургическое (аденоидэктомия). У взрослых — различают поражение носоглотки (особенно на китайско-азиатском генетическом фоне — НПК риска).

Посттравматическая деформация: старый перелом носа + заживление + перегородка + внешняя деформация; одно- или двусторонняя обструкция. Лечение: комбинация ринопластики (функциональная + эстетическая) + септопластика — специализация клиники профессора доктора Хасана Ахмета Оздогана.

Врожденная обструкция: атрезия хоан (неотложная помощь новорожденным), стеноз хоан (подострый/хронический у детей), стеноз грушевидного отверстия носа. Преимущественно педиатрический; у взрослых редко бывает субклиническим.

Протокол структурной оценки: передняя риноскопия (зеркало + свет — наружная-средняя третья проекция), оптоволоконная эндоскопия (полная полость + носоглотка), маневр Коттла (боковое натяжение — тест клапана), модифицированная риноскопия Коттла (поддержка крыльев), пиковый назальный инспираторный поток (PNIF — объектив), оценка носового клапана (3D-анализ лица), параназальная КТ (при необходимости — комбинированная структура + синус).

Хроническое воспаление слизистой оболочки носа является наиболее частой причиной непроходимости у взрослых. EPOS 2020 определяет хронический риносинусит (ХРС) с подтипами полипов или без них.

Хронический ринит (ПР — без поражения пазух): выделения из носа, заложенность, чихание, постназальное затекание; 12+ недель. Подтипы: аллергический (чаще всего — IgE-опосредованный), неаллергический (вазомоторный, вкусовой, гормональный, лекарственный), смешанный. Диагностика: анамнез + аллергопроба (кожный прик или IgE) + риноскопия + эндоскопия. Лечение: аллергическое — избегание + интраназальные стероиды (мометазон, флутиказон — ежедневно 3–6 мес) + антигистаминные препараты (перорально или интраназально 2-го поколения) + иммунотерапия (подкожно или сублингвально — долгосрочное лечение); неаллергический — интраназальный стероид + спрей ипратропий + обследование.

Хронический риносинусит без полипов (ХРСсНП): воспаление носа и околоносовых пазух; отсутствие полипов; 12+ недель. Типично: обструкция + выделения + лицевая боль/давление + уменьшение обоняния (≥2/4 симптомов). Причины: аллергия, курение, хроническая инфекция, анатомическая непроходимость (остеомеатальный комплекс). Лечение: 3–6 месяцев интенсивного медикаментозного лечения (интраназальные стероиды + физиологический раствор + длительный курс низких доз макролидных антибиотиков + лечение аллергии) → в случае неудачи – FESS (функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух).

СРС с полипами (CRSwNP): полипы в полости носа/решетчатой ​​кости + воспаление придаточных пазух. Эозинофильное воспаление 2-го типа (Th2 — опосредованное IL-4, IL-5, IL-13). Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма (триада Самтера: полип + астма + непереносимость аспирина), аллергия, аллергический грибковый синусит. Типичные: двусторонняя обструкция (механическая), полная/выраженная потеря обоняния (наиболее выраженная аносмия/гипосмия), постназальное затекание, давление. Лечение: интраназальные стероиды + системные стероидные курсы (вспышки), солевые промывания, макролиды, биопрепараты (дупилумаб, омализумаб, меполизумаб — новейшие — иммуноблокаторы 2-го типа) — ФЭСС + медицинское сопровождение. Высокая частота рецидивов полипов (40%+ через 5 лет), длительное наблюдение.

Атрофический ринит (озена): атрофия слизистой оболочки носа + толстая темная корка + неприятный запах. Причины: идиопатические (первичные — особенно в развивающихся странах), вторичные (после лучевой терапии, чрезмерные хирургические вмешательства — синдром пустого носа, аутоиммунные, железодефицитные). Парадокс: носовая полость широкая, но ощущение обструкции (нарушено «ощущение потока воздуха» слизистой оболочки). Лечение: обычное промывание солевым раствором + увлажнение + местный антибиотик (корки + бактериальная колонизация), препараты железа (при дефиците), хирургическое (процедура Янга — закрытие носового клапана — крайняя мера).

Медикаментозный ринит (вызванный лекарствами): противоотечный назальный спрей (оксиметазолин, ксилометазолин) >5-7 дней вызывает рикошетную вазоконстрикцию → обструкцию. Часто (пациент не знает). Лечение: стоп-спрей + интраназальный стероид + пероральный антигистаминный препарат 4-6 недель; постепенное сужение. Обучение пациентов: противозастойный спрей только <3 дней.

Аллергический грибковый риносинусит (АФРС): аллергический муцин (густой липкий), полипы, иммуноопосредованное воспаление. Типичные: ребенок-молодой взрослый, атопия, аносмия, характерная КТ (неоднородное содержимое пазухи, расширение кости). Лечение: FESS + пероральные стероиды + АИТ или биологические препараты.

Системное звено заболевания: саркоидоз (гранулема + поражение стенки пазухи + кожа + легкое), гранулематоз с полиангиитом (васкулит + перфорация перегородки + кожа + почки), Черджа-Стросса (астма + эозинофилия + системный васкулит), муковисцидоз (мукоцилиарный дефект — детский). Обследование: ANCA, ACE, эозинофилы, комплемент, иммунная панель, биопсия при необходимости. Соответствующую клиническую справку см. страница отклонения перегородки.

Наиболее критической категорией хронической назальной обструкции являются опухоли носа/носоглотки, поскольку ранняя диагностика + лечение во многом определяют прогноз. Односторонние + постоянные + дополнительные симптомы (кровотечение, боль, заложенность ушей, изменение зрения, увеличение массы шеи, потеря веса) вызывают подозрения.

Доброкачественные опухоли:

(А) Носовая папиллома — инвертированная, экзофитная, столбчатого типа; ВПЧ-ассоциированные; односторонний рост полости; 5-15% злокачественная трансформация (выше в инвертированном). Диагностика: эндоскопия+биопсия+КТ+МР. Лечение: полное хирургическое удаление (эндоскопическое или эндоназальное); критическое наблюдение (рецидив + злокачественная трансформация).

(B) Ювенильная ангиофиброма носоглотки: мужчина-подросток; односторонняя непроходимость + рецидивирующее носовое кровотечение; может разрушить кость. Диагностика: МР (сосудистая), КТ, ангиография. Лечение: предоперационная эмболизация + эндоскопическая резекция.

(C) Дермоидная киста, липома, фиброма, нейрофиброма: редко, локально.

Злокачественные опухоли:

(А) Синоназальный плоскоклеточный рак (SCC): у взрослых, односторонняя обструкция + кровотечение + лицевая боль + иногда отек лица + зубная боль + диплопия. Риски: курение, профессиональные (древесная пыль, никель, хром). Диагностика: эндоскопия + биопсия + КТ/МРТ. Лечение: оперативное вмешательство (эндоскопическое или комбинированное) + лучевая терапия ± химиотерапия.

(Б) Эстезионейробластома (обонятельная нейробластома): верхняя часть носовой полости (решетчатая пластинка); потеря обоняния + односторонняя непроходимость; редко, но важно (внутричерепное распространение). Диагноз: МРТ + биопсия.

(C) Синоназальная недифференцированная карцинома, аденокарцинома, лимфома: реже.

(D) Рак носоглотки (НПК): поражение носоглотки — особая категория; Китайско-южноазиатская генетика + ВЭБ; менее распространен, но встречается в Турции. Типично: односторонняя тугоухость (выпот в среднем ухе — евстахиева блокада), шейная лимфаденопатия (особенно заднего треугольника), носовое кровотечение, поражение черепных нервов (зрения, лица — поздно). Диагностика: эндоскопия носоглотки + биопсия + МР + серология ВЭБ + УЗИ шеи + биопсия кисты при необходимости. Лечение: лучевая терапия (первичная) + химиотерапия; наблюдение в случае местного рецидива/отдаленного метастаза.

Системные причины:

(А) Саркоидоз: гранулема + поражение стенки пазухи + кожа + легкие + слезные железы. Диагноз: АПФ, кальций, КТ грудной клетки, биопсия (кожи или легкого). Лечение: стероиды.

(Б) Гранулематоз с полиангиитом (ГПА, ранее Вегенера): васкулит + перфорация перегородки (классика!) + нижние дыхательные пути + почки. Диагноз: АНЦА (ц-АНЦА, PR3), биопсия. Лечение: иммуносупрессия (ритуксимаб, циклофосфамид).

(C) Микроскопический полиангиит, Черджа-Стросса, узелковый полиартериит: подтипы васкулита; поражение носа встречается редко.

(D) Муковисцидоз: полипы носа + синусит + легкие; ребенок-молодой взрослый. Диагноз: потовый тест, генетика.

(E) Иммунная недостаточность (первичная или ВИЧ): рецидивирующий синусит + редкие возбудители.

Курение и обструкция: интенсивное курение (более 30 пачек в год) повышает риск хронического ринита и раннего злокачественного новообразования. Комбинация «Обструкция + охриплость голоса + боль в горле + образование в шее + похудение → ЛОР-онкологическое заключение. Поддержка в отказе от курения + наблюдение ЛОР.

Стандартное ЛОР-обследование: подробный анамнез → осмотр → эндоскопия → визуализация (при необходимости) → обследование (при необходимости) → биопсия (при необходимости) → план лечения.

Анамнез: продолжительность (острый/подострый/хронический), характер (постоянный/переменный/одно-двусторонний), сопутствующие симптомы (цвет и запах выделений, боль, изменение вкуса и запаха, заложенность ушей, голос, горло, вес, лихорадка), триггеры (время года, домашние животные, курение, химические вещества), лекарственные препараты (особенно противозастойные средства, пероральные контрацептивы, иАПФ, бета-блокаторы), предыдущая операция (ринопластика, септопластика, синусит). хирургия), травма, семья (аллергия, полипы, рак), род занятий + хобби (пыль, химия, дерево), курение + алкоголь, системные заболевания.

Осмотр: наружный нос (отклонение, депрессия, асимметрия), маневр Коттла (латеральная стенка), модифицированный Коттл (крылья), передняя риноскопия (зеркало — передняя треть), полость рта (постназальное затекание, небо), шея (лимфаденопатия), ухо (отоскопия — выпот), глаз (нижнее веко + эпифора — синусовое давление).

Эндоскопия носа (волоконно-оптическая или жесткая): стандартная процедура ЛОР-кабинета. Местная анестезия (лидокаин + противоотечное средство), гибкий или жесткий эндоскоп диаметром 3 мм. Полная полость носа — перегородка, носовые раковины, костно-меатальный комплекс, носоглотка (евстахиевое отверстие + аденоид + опухолевый экран). Односторонняя обструкция всегда требует оценки носоглотки.

Визуализация — параназальная КТ (без контрастирования): стандартное показание — преобладает хронический риносинусит, неэффективность лечения, полипы + поражение околоносовых пазух, подозрение на анатомические аномалии, предоперационное планирование (FESS, септопластика). Доступен протокол низких доз.

Визуализация — МРТ (контраст): подозрение на опухоль (детали мягких тканей, внутричерепное распространение), поражение носоглотки, аллергический грибковый синусит (характерный), поражение основания черепа.

Визуализация — ангиография: предоперационная эмболизация сосудистого поражения (ангиофибромы).

Обследование: общий IgE, специфический IgE (панель аллергенов), кожный прик-тест, общий анализ крови + эозинофил + дифференциал, ANCA (подозрение на васкулит), АПФ + кальций (саркоидоз), назальная цитология (аллергический, неаллергический, эозинофильный или инфекционный ринит), назальный посев + чувствительность к антибиотикам (осложнение острого бактериального синусита), билирубин + печеночная панель (системная), ВИЧ (соответствующая клиника), тест пота (кистозный ринит). фиброз детский).

Биопсия: при подозрении на поражение, выявленное при эндоскопии — полип атипичный, асимметричный, кровоточащий, плотный, изъязвление. Патология + углубленные исследования. Местная или общая анестезия в зависимости от степени.

План лечения — по результату оценки:

(А) Структурная аномалия: хирургическое вмешательство (септопластика, турбинопластика, функциональная ринопластика, аденоидэктомия).

(B) Аллергический ринит: избегание + интраназальные стероиды + антигистаминные препараты + иммунотерапия.

(C) Неаллергический ринит: интраназальный стероид + ипратропий + обследование.

(D) CRSsNP: 3-6 месяцев интенсивного лечения + FESS в случае неудачи.

(E) CRSwNP: курсы интраназальных стероидов + системные стероиды + промывание физиологическим раствором + биологические препараты + FESS + медицинское обслуживание.

(F) Опухоль: операция ± лучевая терапия ± химиотерапия (многопрофильная онкология).

(G) Системное: специфическое лечение (стероиды, иммунодепрессанты, биологические препараты) + наблюдение ЛОР.

ЛОР-доступ в Турции: государственный (больничные ЛОР-клиники), частный (специализированная клиника + частная больница), университетская больница (сложные случаи). Клиника профессора доктора Хасана Ахмета Оздогана — ЛОР + хирургия головы и шеи + специалист по онкологии; рекомендации для сложных случаев + планирование операции + второе мнение. Подробная эндоскопия за одно посещение + плановая визуализация + письменный план лечения + долгосрочное наблюдение. Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.