Папиллярная микрокарцинома: активное наблюдение или хирургия?

Папиллярная микрокарцинома (ПТМК) — папиллярный рак щитовидной железы ≤1 см. Порог размера ВОЗ определяет эту подгруппу «низкого риска». Заболеваемость резко возросла благодаря широкому скринингу (серии вскрытий показывают 5-36%, что означает, что многие люди переносят его без клинических последствий).

Клинические и субклинические: большинство ПТМК являются субклиническими — никогда не выявляются в течение жизни и не вызывают симптомов. Эпоха скрининга (УЗИ шеи, случайная КТ/МРТ) привела к резкому увеличению заболеваемости без изменения смертности. Классический феномен «гипердиагностики».

Спектр риска: большинство меченых PTMC ведут себя лениво. Некоторые агрессивные варианты — высококлеточный, шиповатый, столбчатый, диффузный склерозирующий — ведут себя агрессивно даже при небольших размерах. Поэтому гистопатология является ключевой.

В Турции: заболеваемость раком щитовидной железы выросла в 3-4 раза за последние 20 лет (в основном ПТМК), отражая глобальные тенденции. Женщина:мужчина 3:1. Смертность стабильна — большинство новых случаев не являются клинически значимыми.

Рождение активного наблюдения: 1990-е годы в больнице Кума (Япония). Доктора Акира Мияучи и Ясухиро Ито предложили наблюдение в качестве альтернативы хирургическому вмешательству в PTMC. Набор данных за более чем 30 лет теперь является глобальным эталоном. Мемориал Слоана Кеттеринга и другие центры опубликовали аналогичные протоколы.

Рекомендации ATA 2015 (Американской ассоциации щитовидной железы): активное наблюдение принимается в качестве альтернативы в некоторых PTMC — смена парадигмы. Мы расширяем клиническую основу в наша программа хирургии щитовидной железы.

Группа больницы Кума (с 1993 г. по настоящее время): 1465 пациентов с ПТМК низкого риска; Результаты через 10 лет (Ito et al): рост опухоли ≥3 мм — 5,4%; новые узловые метастазы — 1,7%; отдаленные метастазы — 0%; смертность от конкретного заболевания — 0%; конверсия в операцию за время наблюдения — 7-8%.

Ключевое примечание: среди пациентов, перенесших операцию, летальных исходов не произошло; ни один пациент не «потерялся». Отсроченная операция не становится опасной для жизни.

когорта Мемориала Слоана-Кеттеринга (2014-): аналогичные критерии отбора; Данные за 5 лет подтверждают выводы Кумы.

Группа Корейского медицинского центра Асан: 192 пациента; такой же низкий рост, нулевая смертность.

Корейский многоцентровый центр — Lee et al., 2018: 369 пациентов; 5-летний рост ≥3 мм — 4,6%; новый узел — 0,5%.

Мета-анализ Тесслера/Ито: объединенные когорты активного наблюдения; 10-летний рост 4-10%, узловой рецидив 1-2%, смертность 0%.

Эти данные легли в основу ATA 2015: «активное наблюдение является приемлемой альтернативой для избранных PTMC с низким уровнем риска». Этот вариант также указан в турецких национальных руководствах по щитовидной железе (с приоритетом экспертной оценки).

Результаты лечения пациентов (качество жизни): в консервативной группе удалось избежать хирургических осложнений (рецидивирующий паралич гортанного нерва, гипопаратиреоз, рубцы, пожизненный прием левотироксина); но существует стресс от наблюдения — некоторые исследования показывают усиление депрессии и тревоги («У меня рак, но мы наблюдаем» может быть неудобно). Это фактор выбора.

Подходит для активного наблюдения (ATA 2015 + японский консенсус): 1) Опухоль ≤1 см с УЗ-признаками низкого риска — ограничена долей, без контакта с капсулой, не прилегает к трахеи или возвратному гортанному нерву. 2) Клинически N0 — отсутствие предоперационных узловых метастазов на УЗИ шеи. 3) М0 — отдаленных метастазов нет. 4) Отсутствие агрессивной гистологии — классический папиллярный; невысококлеточный, шиповатый, столбчатый, склерозирующий. 5) Нет ярко выраженного семейного анамнеза (нет синдромальности). 6) Пациент пригоден для регулярного наблюдения и подключен к компетентному центру.

Не подходят для наблюдения: 1) Опухоль >1 см (ПТК, а не микрокарцинома) — стандарт хирургического вмешательства. 2) Признаки УЗИ высокого риска — проникновение капсулы, прилегание трахеи/нерва, признаки инвазии. 3) Клиническая N1 — узловые метастазы требуют хирургического вмешательства (с лечебной шейной диссекцией). 4) Агрессивная гистология — высококлеточный, гвоздевидный, столбчатый, склерозирующий варианты. 5) Тяжелый семейный анамнез — рак щитовидной железы первой степени; семейные синдромы. 6) «Холодный» узел на сцинтиграфии с предпочтением хирургического вмешательства; сопутствующая подозрительная или недостаточно дифференцированная патология. 7) Пациент не пригоден для наблюдения — социально-экономического, географического, мотивационного.

Возрастной фактор: <20 — может вести себя агрессивно (и требует длительного наблюдения в течение всей жизни), >60 — сопутствующая патология может сделать хирургическое вмешательство более рискованным, но агрессивный ПТМК встречается редко; решение индивидуальное. 40–60 — это «типичный» диапазон кандидатов на наблюдение.

Предпочтения пациента имеют решающее значение: наблюдение — это осознанное общее решение — готов ли пациент умственно/эмоционально к стрессу наблюдения? Некоторые хотят: «Мы удалили рак»; другие хотят избежать хирургических осложнений. Оба являются разумными с медицинской точки зрения.

Мультидисциплинарный обзор: эндокринология, хирургия головы и шеи/эндокринная хирургия, цитопатология (генетическое тестирование в избранных — BRAF, TERT, РАН). Совместный осмотр с пациентом и семьей.

Практика в Турции: хирургия в культурном отношении остается стандартом; однако в крупных центрах, применяющих рекомендации ATA (особенно с объединенными бригадами эндокринной хирургии и эндокринологии), все чаще используется активное наблюдение. Спрос со стороны пациентов также растет. Соответствующую клиническую справку см. страница рака щитовидной железы.

Исходное обследование: качественное УЗИ шеи (щитовидная железа + центральный + латеральный отдел), ТТГ, тиреоглобулин, антитела к Tg, кальцитонин (для исключения медуллярного мозга), цитологическое исследование (FNA — папиллярная карцинома Bethesda VI), BRAF-тест в отдельных случаях.

График наблюдения: типовой — УЗИ шеи каждые 6 мес в течение 2 лет; затем ежегодно (если стабильно). ТТГ и тиреоглобулин ежегодно. Более тщательный мониторинг, если есть какие-либо тенденции.

УЗ-критерии: рассчитаны три размера узла (длина, ширина, глубина — мм) и объем (V = π/6 × Д × Ш × Г); базовый уровень сохранен для сравнения. Для высококачественной серийной визуализации предпочтителен тот же оператор/протокол.

«Триггер» — переход к операции: 1) Увеличение размера ≥3 мм в самом длинном измерении. 2) Удвоение объема (объемный критерий). 3) Новые клинические узловые метастазы — центральные или латеральные. 4) Признак контакта капсулы/трахеи/нерва. 5) Изменение предпочтений пациента — тревожность, качество жизни, план беременности, другие медицинские состояния.

Подавление ТТГ: не является рутинным методом активного наблюдения. Поддерживайте уровень ТТГ в пределах нормы (предпочтительно 0,5–2,0 мМЕ/л). Стандартная замена гипотиреоза при необходимости. Агрессивная супрессия ТТГ не эффективна и может привести к развитию остеопороза и фибрилляции предсердий.

Обязанности пациента при наблюдении: плановые визиты, осведомленность о симптомах (увеличение шеи, изменение голоса — срочная оценка, если они происходят), сохранение даты (когда следующее УЗИ), открытый канал связи.

Беременность: ПТМК не является противопоказанием к беременности. Во время беременности рекомендуется более частое (3 раза в месяц) УЗИ — гормональные изменения редко могут ускорить рост. Стандартный протокол возобновляется после родов. Если беременность планируется, сначала проводится совместная эндокринология + акушерское обследование.

Хирургические варианты ПТМК: лобэктомия щитовидной железы (односторонняя, контралатеральная нормальная), тотальная тиреоидэктомия (двустороннее поражение, агрессивная гистология, синдромальная). Что касается PTMC ATA 2015, то в целом одобряется лобэктомия — тотальная тиреоидэктомия не является рутинной процедурой.

Хирургия лимфатических узлов: диссекция центрального отсека (уровень VI) является терапевтической в ​​клинической практике N1; профилактический метод (клинический N0) обсуждается — некоторые центры делают это в агрессивных случаях, польза в большинстве случаев не доказана, повышает риск гипопаратиреоза / паралича СЛН.

Хирургические осложнения: рецидивирующий паралич возвратного гортанного нерва (транзиторный 3-5%, постоянный 1-2%), гипопаратиреоз (транзиторный 15-25%, постоянный 1-3% при тотальной тиреоидэктомии; редко при лобэктомии), кровотечение (<1%), инфекция, рубец/келоид. В центрах с большим потоком клиентов тарифы ниже.

После операции: после лобэктомии — необходим контроль гормонов щитовидной железы; 20-30% нуждаются в левотироксине. Посттотальный — пожизненный прием левотироксина. Радиоактивный йод (РАИ) не является обычным явлением при ПТМК низкого риска.

Наблюдение: послеоперационный ТТГ, тиреоглобулин (после тотального — онкомаркер), ежегодное УЗИ шеи. Ежегодное УЗИ контрлатеральной доли после лобэктомии.

Хирургическое вмешательство или наблюдение: 10-летняя смертность от конкретного заболевания 0% в обоих случаях; частота рецидивов при наблюдении несколько выше, но не имеет клинического значения; хирургические осложнения могут повлиять на жизнь (РЛН — голос, гипопаратиреоз — кальций). Сравнение качества жизни индивидуально.

Помощь в принятии решения: проблема семейного анамнеза — хирургическое вмешательство; стресс наблюдения — хирургическое вмешательство; хирургический риск (возраст, коморбидность) высокий — наблюдение; не может поддерживать регулярное наблюдение — операция. В конечном итоге оба метода безопасны: выбор должен соответствовать образу жизни и ценностям пациента. Подробнее: наша страница по хирургии щитовидной железы в Стамбуле.