Постназальный затёк: причины, диагностика и лечение

Здоровая система носа и пазух вырабатывает около 1-1,5 литров слизи в день. Эта слизь обычно течет обратно в горло и проглатывается незаметно. Когда объем увеличивается, консистенция густеет или горло становится сверхчувствительным, «капельность» становится ощутимой.

Клиническая картина: стойкое ощущение слизи в горле, необходимость откашливаться, неоднократное глотание, утренняя густая слизь в верхних дыхательных путях, сухой или продуктивный кашель (особенно в положении лежа), раздражение горла, изменение голоса (хрипловатый или надрывающийся).

Постназальное затекание все чаще называют синдромом кашля верхних дыхательных путей (UACS), поскольку в настоящее время оно прочно признано одной из трех наиболее распространенных причин хронического кашля — наряду с астмой и ГЭРБ. Подробнее: наши общие ЛОР-услуги.

Аллергический ринит: наиболее частая причина. Сезонные (пыльца) или многолетние (пылевые клещи, перхоть домашних животных, плесень) аллергены. Сопутствующие симптомы: чихание, зуд (нос, глаза, нёбо), водянистая ринорея, «аллергические блестки» под глазами.

Вазомоторный (неаллергический) ринит: аллергена нет, но существуют триггеры — холодный воздух, запахи, сухой воздух, острая пища, алкоголь, стресс. Чаще встречается в среднем и старшем возрасте.

Хронический синусит: с полипами в носу или без них. Признаки: >12 недель заложенности носа + постназальное затекание/гнойная ринорея + лицевая боль/давление + снижение обоняния (минимум два признака).

Ринит беременных: гормональный отек слизистой, начинающийся со второго триместра. Проходит через 2-3 недели после родов.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР): желудочное содержимое попадает в гортань/глотку. В отличие от классической ГЭРБ, она не всегда вызывает изжогу; проявляется выделениями из горла, комками, утренней охриплостью голоса, хроническим кашлем.

Лекарственный ринит: медикаментозный ринит (хроническое применение противозастойных средств), антигипертензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, альфа-блокаторы), эстрогены, непереносимость НПВП.

Структурные проблемы: искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, гипертрофия аденоидов (у детей), полипы носа — нарушают мукоцилиарный клиренс и приводят к накоплению слизи.

Подробный анамнез: продолжительность (острый <4 недель, подострый 4-12 недель, хронический >12 недель), триггеры (время года, окружающая среда, пища), сопутствующие симптомы (чихание, лихорадка, лицевая боль, симптомы рефлюкса, охриплость голоса), принимаемые в настоящее время лекарства.

ЛОР-обследование: передняя риноскопия (отек слизистой, полипы, искривление перегородки, характер выделений), ротоглотки (булыжный вид — маркер хронического постназального затекания), прожилки слизи на задней стенке глотки, непрямая ларингоскопия.

Эндоскопия носа: по показаниям — полипы, признаки хронического синусита, гипертрофия аденоидов (у детей), структур носоглотки. Гибкий эндоскоп хорошо переносится; 5-минутная офисная процедура.

КТ синусовых пазух: у пациентов старше 4 недель и рефрактерных к терапии первой линии. Показаны полипы, утолщение слизистой оболочки, анатомические варианты, обструкция остиомеатального комплекса.

Обследование на аллергию: кожный прик-тест (накожный) или анализ крови на специфические IgE. Идентифицирует аллергены для лечения и принятия решения о аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Оценка рефлюкса: при клиническом подозрении проводится эмпирическое исследование ИПП (2-3 месяца) — ответ подтверждает диагноз. В рефрактерных случаях — 24-часовой рН-мониторинг или глоточный рН-зонд.

Орошение солевым раствором: основа терапии. Изотонические (0,9%) или слегка гипертонические (2–3%) полоскания солевым раствором уменьшают накопление слизи и усиливают мукоцилиарный клиренс. Используется один или два раза в день с помощью простых устройств (нети-пот, бутылочка для выдавливания). Большинство пациентов сообщают о значительном уменьшении симптомов.

Топические назальные стероиды: краеугольный камень аллергического и неаллергического ринита. Мометазон, флутиказон, будесонид, беклометазон — один или два раза в день. Эффект начинается через 1-2 недели и достигает максимума через 4-6 недель. Системная абсорбция минимальна — безопасна в долгосрочной перспективе.

Пероральные антигистаминные препараты: вспомогательное средство при аллергическом рините. Предпочтение отдается второму поколению (лоратадин, цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин, биластин) — минимальный седативный и антихолинергический эффекты.

Местный антигистаминный препарат (азеластин) или комбинированный препарат (азеластин + флутиказон): при аллергическом рините средней и тяжелой степени.

Антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст): полезен, когда аллергический ринит сочетается с астмой. Не является препаратом первой линии при изолированном постназальном запотевании.

Назальный спрей ипратропия бромид: уменьшает водянистую и капельную ринорею при вазомоторном рините. Хорошо переносится пожилыми людьми.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП): эмпирическое 2-3-месячное исследование при подозрении на ФЛР (омепразол 20 мг два раза в день, пантопразол 40 мг два раза в день). Начало медленное — может потребоваться 8-12 недель.

Системные кортикостероиды: короткий курс (5–7 дней, преднизолон 30–40 мг/день) при распространенном полипозе. Хронический системный прием стероидов не рекомендуется.

Антибиотик: только при бактериальном остром синусите (амоксициллин-клавуланат по 875 мг два раза в день в течение 10–14 дней). Не требуется при вирусных или аллергических капельницах. Подробнее: страница синусита.

Хирургическое вмешательство не является специфическим лечением постназального затекания, но устраняется основная анатомическая или воспалительная причина, если она поддается лечению.

Септопластика: когда отклонение перегородки нарушает мукоцилиарный кровоток, часто сочетается с операцией на носовых раковинах. Улучшает жалобы на постназальное затекание.

Радиочастотная/подслизистая резекция нижней носовой раковины: при гипертрофии носовой раковины, резистентной к медикаментозной терапии. Может выполняться в офисе под местной анестезией.

Аденоидэктомия: у детей с хроническим постназальным затеканием + апноэ во сне + рецидивирующим средним отитом. Редко назначается взрослым.

Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS): при хроническом синусите, рефрактерном к медикаментозной терапии (>3 месяцев, подтвержденное заболевание слизистой оболочки + данные КТ). Полипэктомия + вскрытие устья пазухи.

Баллонная синупластика: в отдельных случаях легкой и средней степени тяжести может выполняться в офисе или в виде короткой процедуры.

Послеоперационное медицинское обслуживание (местные стероиды + ирригация) имеет важное значение; Только хирургическое вмешательство редко является постоянным решением.

Гидратация: 2-3 литра воды в день помогают разжижать слизь. Следует сократить употребление кофеина и алкоголя из-за их мочегонного эффекта.

Влажность: сухая среда (зимнее отопление, кондиционирование воздуха) сушит слизистую оболочку и усиливает постназальные выделения и кашель. Идеально поддерживать влажность в помещении на уровне 40-50%.

Контроль аллергенов: еженедельная стирка постельного белья при температуре 60°C, антиаллергенный матрас и наволочки, твердый пол вместо ковра, отсутствие домашних животных в спальне. В сезон пыльцы держите окна закрытыми и выходите на улицу после дождя.

Прекращение курения: активное и пассивное воздействие ухудшает мукоцилиарный клиренс.

Триггеры рефлюкса: закончить прием пищи за 3 часа до сна, приподнять голову на 15-20 см, сократить употребление острой/жирной пищи, алкоголя, шоколада, мяты, кофеина.

Уменьшение откашливания горла: постоянное очищение раздражает голосовые связки и вызывает выделение большего количества слизи, создавая порочный круг. Лучшей альтернативой является глотание или питье воды. Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.